MANEJO DE LA VIA AEREA

CESAR CAPATINTA SUCA Medico Residente 1er Ao H.N.H.U.

VIA AEREA
Es la primera prioridad de la atencin de urgencia A menudo se le pasa por alto, por lo que es fuente de error en la atencin del paciente grave. Puede ser una de las cuestiones mas difciles de la reanimacin

MANEJO DE LA VA AREA
Se debe de considerar que ningn tipo de tratamiento con oxgeno resulta til si no existe una va area adecuada.

VIA AEREA: DEFINICION

En anatoma, y en medicina en general, se conoce como va area a la parte superior del aparato respiratorio. Es la parte por la que discurre el aire en direccin a los pulmones, donde se realizar el intercambio gaseoso. En el ser humano, est compuesto por las siguientes partes: Fosas nasales. * Boca. Faringe. * Laringe. * Bronquios. Trquea. Bronquiolos.

ANATOMA
Debemos entender por va area no solo a las estructuras relacionadas con la laringe. Esto debido a que cualquier alteracin anatmica previa a esta, comprometer nuestro concepto de manejo de va area. En este sentido la va area se divide en superior, media e inferior.

VIA AEREA: ANATOMA

SUPERIOR : Se extiende desde la cara hasta la laringe. Su funcin es humidificar y dar soporte rgido a la entrada de aire. Es a travs de ella que accederemos normalmente hacia los pulmones, destaca aqu la epiglotis como punto de referencia ms comn.

VIA AEREA: ANATOMA

MEDIA :
Principalmente compuesta por la laringe, aqu esta el punto mas estrecho de la va area. Funcin fonatoria. A este nivel estn las estructuras anatmicas involucradas en los reflejos de proteccin de la va area. Este es el reparo anatmico ms importante, siendo la visualizacin de la glotis el mejor signo para asegurar una buena va area.

VIA AEREA: ANATOMA

INFERIOR : Esta se extiende desde la trquea hasta los bronquios y bronquiolos. Abarca la mayor extensin de la va area, y es el territorio donde funcionalmente queremos actuar.

Trax
Proteccin a la parte inferior de la va aerea rea precordial Pleura Mediastino Pulmones

TOMA DE DECISIONES
ES PRECISO VALORAR CON RAPIDEZ DIVERSAS VARIABLES ANTES DE OPTAR POR UN PROCEDIMIENTO:
EFICACIA DE LA VENTILACION ACTUAL TIEMPO DE HIPOXIA PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA NECESIDAD DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR ESTABILIDAD DE LA COLUMNA CERVICAL SEGURIDAD DE LA TECNICA Y HABILIDAD DEL OPERADOR

ESTABLECER LA PERMEABILIDAD
LO PRIMERO QUE DEBEMOS HACER ES ESTABLECER SI LA VIA AEREA ESTA PERMEABLE
ESTA CONCIENTE? ESTA VENTILANDO? COLORACION DE TEGUMENTOS?

DETERMINAR SI HAY OBSTRUCCION:

ANATOMICA CUERPO EXTRAO PARCIAL TOTAL

MANIOBRAS PARA PERMEABILIZAR LA VIA AEREA * Si hay obstruccin parcial o total como resultado de una musculatura laxa y oclusin de la parte posterior de la faringe por la lengua, es fcil resolverlo con las siguientes maniobras:
* HIPEREXTENCION DE CUELLO .
* LEVANTAMIENTO DEL MENTON * TRACCION MADIBULAR

HIPEREXTENSION DEL CUELLO

Para ello pondremos una mano en la frente, que empujar hacia abajo, y la otra en la nuca, que tirar hacia arriba, consiguiendo as estirar el cuello elevando la mandbula y con ella la base de la lengua, volviendo de nuevo a comprobar la respiracin. Esta maniobra es conocida como hiperextensin.

TRACCION MANDIBULAR
Como se ve en la imagen, el cuello se inmoviliza hacia arriba y con los dedos que sobran, se abre la boca. As, al tener el cuello estirado y la boca abierta, se controla el posible dao cervical y se tiene la va permeable.

LEVANTAMIENTO DEL MENTON

Extendiendo la cabeza y el elevando mentn. (maniobra frentementn). Esto evita que la lengua obstruya la laringe. Revisar tambin en este momento que no exista en la boca ningn elemento que pueda obstruir, como alimentos o dentaduras

MANIOBRA DE HEIMLICH
Tambin llamada Compresin abdominal es un procedimiento de primeros auxilios para desobstruir el conducto respiratorio, una persona realizando la maniobra de Heimlich usa sus manos para ejercer presin en la parte inferior del diafragma. Esto comprime los pulmones y ejerce presin en el objeto alojado en la trquea, siendo de esperar que sea expulsado.

ASPIRACION
LA HEMORRAGIA, EL VOMITO Y ALGUNOS RESIDUOS REQUIEREN ASPIRACION PARA DESPEJARSE Y PERMEABILIZAR LA VIA AEREA EXISTEN 3 TIPOS DE DISPOSITIVOS PARA ASPIRAR:
CANULA DENTAL CANULA DE YANKAUER SONDA DE ASPIRACION

CANULA DENTAL:
ES DE GRAN UTILIDAD PARA DESPEJAR RESIDUOS EN LA BOCA Y PARTE SUPERIOR DE VIA AEREA

CANULA DENTAL

CANULA DE YANKAUER
ES MUY EFICAZ PARA ASPIRAR Y DESPEJAR LA HEMORRAGIA Y LAS SECRECIONES DE LA VIA AEREA SUP.

SONDA DE ASPIRACION

SONDA DE ASPIRACION:
POR DESGRACIA ES LA MAS COMUN, ES INFERIOR EN SU EFICACIA A LAS ANTERIORES, PERO ES MUY UTIL CON PACIENTE INTUBADO

CANULA DE YANKAUER

ASPIRACION
LOS DISPOSITIVOS DEBEN ESTAR SIEMPRE LISTOS. UNA ASPIRACION PROLONGADA PUEDE PROVOCAR HIPOXIA POR LO QUE LOS INTERVALOS DE ASPIRACION NO DEBEN SER MAYORES A 15 SEGUNDOS LO IDONEO ES ASPIRAR MEDIANTE INSPECCION VISUAL DIRECTA. TENER CIUDADO EN PACIENTES CON SOSPECHA DE FRACTURA DE BASE DE CRANEO.

CANULAS ARTIFICIALES
UNA VEZ QUE SE HA ESTABLECIDO LA PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA A TRAVS DE LAS MANIOBRAS DECRITAS, ES POSIBLE QUE SE REQUIERA UN APOYO TEMPORAL PARA MANTENER PERMEABLE LA VIA AEREA. UN INDIVIDUO QUE VENTILA ADECUADAMENTE CON UNA MANIOBRA MECANICA PUEDE DESARROLLAR HIPOXIA DEBIDO A UNA OBSTRUCCION RECURRENTE SI SE SUSPENDE LA MANIOBRA. EL EMPLEAR UNA CANULA PERMITE UNA VIA AEREA MAS EFICIENTE Y ALIVIA LA FATIGA OCASIONADA POR LA TRACCION MADIBULAR O LEVANTAMIENTO DEL MENTON.

CANULA OROFARINGEA
BERMAN O GUEDEL EL PROPOSITO DE ESTA CANULA ES EVITAR QUE LA LENGUA OBSTRUYA LA VIA AEREA. TAMBIEN EVITA QUE LOS DIENTES SE CIERREN CON FUERZA. SOLO SE PUEDE COLOCAR EN PACIENTES INCONCIENTES SIN REFLEJO VAGAL.

CANULA OROFARINGEA
SE MIDE DE LA COMISURA LABIAL AL LOBULO DE LA OREJA. SE COLOCA EN LA BOCA DEL PACIENTE GIRADA A 180, AL TOPAR CON EL PALADAR SE GIRA 180 Y SE EMPUJA. EN OCASIONES SE REQUIERE LA AYUDA DE UNA ABATELENGUAS.

CANULA NASOFARINGEA
* ROBERATZI.
EL PROPOSITO ES EVITAR QUE SE OBSTRUYA LA VIA AEREA CON LA LENGUA. SE PUEDE UTILIZAR EN PACIENTE CONCIENTES. NO UTILIZAR EN PACIENTE CON FX DE BASE DE CRANEO. PUEDE PROVOCAR EPISTAXIS.

CANULA NASOFARINGEA
SE MIDE CALCULANDO 2/3 PARTES DE LA NARINA. SE COLOCA INTRODUCIENDOLA FIRMEMENTE POR LA NARINA. SE RECOMIENDA LUBRICARLA SE PUEDE UTILIZAR AFRIN NASAL

OBTURADOR ESOFAGICO
GENERALMENTE UTILIZADA EN PACIENTES QUE REQUIEREN VENTILACION POSITIVA. FACIL COLOCACION. EVITA BRONCOASPIRACION DE CONTENIDO GASTRICO. NO REQUIERE INSTRUMENTOS ESPECIALES PARA SU COLOCACION. UNA PERSONA CAPACITADA LO PUEDE COLOCAR EN 5 SEG. A DIFERENCIA DE LA INTUBACION QUE REQUIERE 20 SEG.

OBTURADOR ESOFAGICO
SOLO EN EL 1.7% DE LOS PACIENTES NO SE PUEDE COLOCAR, A DIFERENCIA DE LA INTUBACION EN LA QUE ES IMPOSIBLE EN EL 19.4%. NO ES NECESARIO MOVILIZAR EL CUELLO POR LO QUE ES DE GRAN UTILIDAD EN PACIENTES TRAUMATIZADOS. NO ES UTIL CON HEMORRAGIAS DE VIA AEREA SUPERIOR. SOLO ES UTIL EN MAYORES DE 14 AOS. NO DEBE UTILIZARSE EN PACIENTE QUE HAYAN INGERIDO CAUSTICOS. NO DEBE UTILIZARSE POR MAS DE 2 HORAS.

TECNICA DE COLOCACION
SE COLOCA LA CABEZA EN POSICION NEUTRA. SE TIRA LA MANDIBULA HACIA DELANTE Y SE INSERTA LA CANULA. SE DIRIGE LA CANULA HACIA LA PARTE POSTERIOR DE LA FARINGE, CON PRESION SUAVE Y CONSTANTE. SE AVANZA HASTA QUE LA MASCARILLA LLEGA AL RAZ DE LA BOCA.

TECNICA DE COLOCACION
SE COMPRUEBA QUE ESTE ADECUADAMENTE COLOCADA. SE INSUFLA EL BALON 20 A 25 CC. LOS RUIDOS RESPIRATORIOS DEBEN SER ADECUADOS Y SIMETRICOS, EN CASO CONTRARIO SE RETIRA Y RECOLOCA . PUEDE HABER INSERCION TRAQUEAL EN EL 5 % DE LOS PACIENTES.

MASCARILLA LARINGEA
* FUNCIONA DE MANERA INTERMEDIA ENTRE UNA CANULA OROFARINGEA Y UN TUBO ENDOTRAQUEAL. SE PUEDE UTILIZAR EN CASOS DE INTUBACION DIFICIL. EL PACIENTE DEBE ESTAR BIEN RELAJADO, DE LO CONTRARIO PUEDE PROVOCAR LARINGOESPASMO. NO PROTEGE COMPLETAMENTE CONTRA LA BRONCOASPIRACION.

MASCARILLA LARINGEA

INTUBACION OROTRAQUEAL
ES CONSIDERADO COMO EL MEDIO MAS DEFINITIVO PARA CONTROLAR LA VIA AEREA. ANTES DE HACERLO CONSIDERAR:
ESTADO DEL PACIENTE. NECESIDADES DE ATENCION. LA EXPERIENCIA DE UNO MISMO.

INTUBACION OROTRAQUEAL: EQUIPO

LARINGOSCOPIO:
HAY DOS TIPOS DE HOJAS:
MILLER (RECTAS) SUELE SER LA MEJOR OPCION EN NIOS. ES MENOS EFICAZ EN PERSONAS CON DIENTES SUPERIORES PROMINENTES. PUEDE PRODUCIR LARINGOESPASMO. MACINTOSH (CURVAS) SON LAS PREFERIDAS EN ADULTOS REQUIEREN MENOR FUERZA

TUBOS ENDOTRAQUEALES
COMUNMENTE SON DE PLASTICO Y MIDE APROX 30 cms. LOS TAMAOS DE LOS TUBOS ESTAN BASADOS EN SU DIAMETRO INTERNO, QUE SE MIDE EN MILIMETROS. LOS TAMAOS VAN DE 2 A 20 mm Y AUMENTAN A INTERVALOS DE 0.5 mm. EL TAMAO DEL TUBO ESTA GRABADO EN EL MISMO. EL TUBO TIENE UNA ESCALA EN cms PARA DETERMINAR LA DISTANCIA DESDE LA PUNTA.

 LOS HOMBRES GENERALMENTE REQUIEREN TAMAOS DE 7.5 A 9 mm. LAS MUJERES SUELEN INTUBARSE CON UNO DE 7.0 A 8.0 mm. EN CASOS DE URGENCIA SE PUEDE UTILIZAR UN TUBO MAS PEQUEO Y DESPUES CAMBIARLO, SALVO EN PACIENTES QUEMADOS, A QUIEN SE DEBERA INTUBAR CON EL MAS GRANDE POSIBLE. PARA LA INTUBACION NASAL SE ELIGE UN TUBO DE 0.5 A 1.0 mm MAS PEQUEO.

TUBOS ENDOTRAQUEALES PEDIATRICOS

PARA CALCULAR EL TAMAO DEL TUBO SE PUEDE USAR LA SIGUIENTE FORMULA: TAMAO DEL TUBO = 4+ (EDAD(aos)/4) TAMBIEN SE PUEDE VALORAR EL TAMAO USANDO LA AMPLITUD DE LA UA DEL DEDO MEIQUE COMO REFERENCIA

TUBOS ENDOTRAQUEALES PEDIATRICOS

LOS NIOS MENORES DE 8 AOS SE INTUBAN SIN MANGUITO. EL TAMAO CORRECTO DEL TUBO ES MUY IMPORTANTE EN LOS NIOS, YA QUE AL NO SELLAR CON MANGUITO PODRIA HABER FUGA CON UN TUBO PEQUEO. NO TODOS LOS TUBOS PEDIATRICOS SE ADAPTAN A LOS VENTILADORES O AMBUES , POR LO QUE HAY QUE TENER ADAPTADORES A LA MANO.

PREPARACION PARA LA INTUBACION

ANTES DE COMENZAR HAY QUE CONSIDERAR EN ORDEN CRONOLOGICO:
1. CONFIRMAR QUE TENGAMOS TODO EL EQUIPO 2. COLOCAR AL PACIENTE EN POSICION CORRECTA 3. VALORAR UNA VIA RESPIRATORIA DIFICIL 4. ESTABLECER UN ACCESO VENOSO 5. OBTENER LOS MEDICAMENTOS ESENCIALES 6. ADAPTAR LOS DISPOSITIVOS DE VIGILANCIA

PREPARACION
HAY QUE COLOCARSE GUANTES, LENTES Y CUBREBOCAS. HAY QUE INFLAR EL BALON PARA CONFIRMAR QUE NO ESTE PONCHADO. HAY QUE COLOCAR LA GUIA EN SU CASO SE COLOCA AL PACIENTE PARA ALINEAR LOS EJES ORAL, LARINGEO Y FARINGEO. EL COLOCAR UNA PEQUEA ALMOHADILLA (7 A 10 cms) FAVORECE UNA POSICION ADECUADA. LA DISPOSICION INADECUADA DE LA CABEZA PUEDE SER EL MOTIVO DE FRACASO DE LA INTUBACION

Alineamiento de los Ejes

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VIA AEREA DIFICIL

CASI TODAS LAS INTUBACIONES DIFICILES SON PREVISIBLES PACIENTE AGITADO O COMBATIVO. ANTECEDENTES DE INTUBACION COMPLICADA. INCISIVOS SUPERIORES PROMINENTES CAPACIDAD LIMITADA PARA HIPEREXTENDER EL CUELLO VISIBILIDAD DEFICIENTE DE LAS ESTRUCTURAS FARINGEAS (MALLAMPATI) CAPACIDAD LIMITADA PARA ABRIR LA BOCA. EXISTENCIA DE TRAUMATISMO. SINDROME DE DOWN. TUMORES, QUEMADURAS, INFECCIONES, FX. CUELLO CORTO Y GRUESO

Situaciones como estas

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Clasificacin de Mallampati
TIPO I Y II:
SIN COMPLICACIONES EN LA INTUBACION

TIPO III
DIFICULTAD MODERADA PARA INTUBAR

TIPO IV
GRANDES DIFICULTADES PARA INTUBAR

Laringoscopia : Cormack-Lehane .
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Visin total de la glotis, Comisura ananterior y posposterior

Solo visin de la epigloepiglotis y solo parparcialmente la glotis Solo visin de la epiglotis No visin de estructura de la glotis ni epiglotis

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Equipo esencial de Intubacin dificil .

Oxigeno . Cnulas de aspiracin de diferentes dimetros . Mascaras del equipo bolsa-mascara . Equipo de aspiracin . Tubos oro y nasofaringeos de diferentes tamaos . AMBUs ( dispositivo bolsa-mascara ) . Lubricantes . Pinza de Mac Gill . Agentes tpicos vasoconstrictores . Anestsicos tpicos . Laringoscopio con sus tres hojas de diferente tamao . Tubos Endotraqueales de diferente tamao con sus estiletes Mascara de proteccin , lentes y guantes .
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Disposicin del Material

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Equipo de va area

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TUBOS ENDOTRAQUEALES

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Tabla 1. Concentraciones de oxgeno generadas por diferentes dispositivos de administracin Flujo O2 (l/min) Aire ambiente (sin administracin de O2) 0 FiO2 0,21

1 0,24 2 0,28 Cnulas o gafas nasales 3 0,32 4 0,36 5 0,40 5-6 0,40 Mascarilla simple 6-7 0,50 7-8 0,60 3 0,24 6 0,28 Mascarilla tipo Venturi (verificar el flujo en l/min segn indicacin del 9 0,35 fabricante) 12 0,40 15 0,60 FiO2 = Fraccin inspiratoria de O2 ( concentracin de O2 inhalado) expresada en tanto por 1.

Dispositivo
Boca a boca B.V.M. Canula nasal Mascarilla sencilla B.V.M. Sin reserv. Mascarilla parc. Recic. B.V.M. Con reserv. Mascarilla con reserv. Valvula a demanda

lt/min
N/A N/A 1a6 8 a 10 8 a 10 6 10 a 15 10 a 15 fuente

%
16% 21% 20-30% 40-60% 40-60% 60% 90-100% 90-100% 90-100%

CONCENTRACION DEL O2 ADMINISTRADO POR CANULA

Tasa de flujo

Concentracin aproximada

1 litro por minuto 2 litros por minuto 3 litros por minuto 4 litros por minuto 5 litros por minuto

24% 28% 32% 36% 40%

CONCENTRACION DEL O2 ADMINSTRADO POR MASCARA Tasa de flujo 5 litros por minuto 6 litros por minuto 7 litros por minuto Concentracin aproximada 40% 50% 60%

Tanques de oxigeno
Cilindro D 415 lts (6 lbs) Cilindro Jumbo D 640 lts (9 lbs) Cilindro E 682 lts (8.5 lbs) Cilindro M 3000 lts (42.18 lbs)

Manejo de la via area

El oxigeno es un medicamento y como tal ha de administrarse con una dosis. La respuesta a la administracin se interpreta mas por la respuesta tisular que por los valores del gas en sangre arterial.