REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA HOSPITAL DR.

DOMINGO LUCIANI SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA

MANEJO DE EPISTAXIS
DRA. YARISMA VALERO M TUTOR: DRA. SORAYA GARCIA MARZO 2009

MANEJO DE EPISTAXIS

EPISTAXIS
Todo fenmeno hemorrgico originado en las fosas nasales Clasificacin
Anterior: irrigacin anterior. Posterior: irrigacin posterior.

Riego de la Nariz Interna

SEPTORHINOPLASTY: Form Versus Function .G. Richard Holt Otolaryngologic Clinics of North America 1999 (Vol. 32, Issue 1, Pag1-6)

MANEJO DE EPISTAXIS

Anatoma
90% anterior.
Lugar ms frecuente:
Anterior: Area de Little o Plexo de Kiesselbach. Posterior: Septum posterior, piso o posterior al cornete inferior.

MANEJO DE EPISTAXIS

Causas de epistaxis
Multifactorial
Factores locales. Factores regionales. Factores sistmicos

MANEJO DE EPISTAXIS

Causas de epistaxis
Trauma: digital, directo, iatrognico. Deshidratacin de la mucosa nasal: desviacin septal, medios ridos, alteraciones en la calidad del moco. Inflamacin: rinitis alrgica o viral, sinusitis, desrdenes autoinmunes, irritantes ambientales. Tumores: papilomas, anagiofibromas nasofarngeos, carcinomas, estesioneuroblastomas. Hipertensin. Coagulopatas: hemofilia, trombocitopenia, medicamentosa, IRC, quimioterapia Telangectasias Hemorragicas Hereditarias
Marks, Steven: Nasal and Sinus Surgery. Saunders Company, Philadelphia, 2000.

MANEJO DE EPISTAXIS

Evaluacin
Historia clnica:
Edad, tiempo de evolucin Duracin, frecuencia, antecedentes, cantidad, lateralidad, anterior, posterior o ambos. Traumatismos, infecciones, inflamacin, medicamentos, patologas.

Examen fsico.
Determinar de dnde proviene el sangrado.

Endoscopia. Evaluacin radiolgica.

Manejo: Aguda
Severo Anterior Moderado Leve

MANEJO DE EPISTAXIS

Cauterizacin, taponamiento anterior

Ligadura/embolizacin

Cauterizacin, taponamiento anterior Taponamiento anterior

Aspirado Vasoconstrictor Identificar sitio de sangrado

Cauterizacin, Tratamiento mdico

Severo Posterior

Taponamiento ant/post

Ligadura/embolizacin

Moderado Leve

Cauterizacin endoscpica Cauterizacin endoscpica

Tratamiento mdico

Marks, Steven: Nasal and Sinus Surgery. Saunders Company, Philadelphia, 2000

Manejo: Crnica o recurrente

Anterior Tto. mdico Cauterizacin

MANEJO DE EPISTAXIS

Taponamiento anterior

Ligadura

Origen evidente Examen Posterior Tto. mdico Cauterizacin endoscpica Ligadura

Origen no evidente

Tto. mdico

TC SPN

Taponamiento anterior

Taponamiento posterior

Ligadura Marks, Steven: Nasal and Sinus Surgery. Saunders Company, Philadelphia, 2000

MANEJO DE EPISTAXIS
Grave Taponamiento Provisional Anestesia de la fosa Control de PA Rinoscopia anterior Punto sangrante Taponamiento anterior No efectivo Endoscopia nasal Punto sangrante Cauterizacin Efectivo No efectivo Ligadura Esfenopalatina No efectivo

Cauterizacin Efectivo Epistaxis Neumotaponamiento posterior Menor Taponamiento anterior Cauterizacin Efectivo

Etmoides por va externa Til Perez y col.,Protocolos en orl,2007 Embolizacion

MANEJO DE EPISTAXIS

Tratamiento Local
Compresin Bidigital
Taponamiento Anterior Posterior Sonda Balonada Cauterizacin Qumica Elctrica Fotocoagulacin con Lser Inyecciones Lidocana1% con Adrenalina Ethibloc

Hemostticos Locales
Juselius H: Epistaxis. J Laryngol Otol 2004, 88:317327. .

MANEJO DE EPISTAXIS

Tratamiento mdico
Aplicacin de ungentos BID. Atomizaciones con solucin fisiolgica cada 2-3 horas. Humidificacin del aire ambiental. Tratamiento de la patologa de base:
Antihipertensivos. Mejorar la coagulopata. Suspender medicamentos.

Reposo.

MANEJO DE EPISTAXIS

Cauterizacin
Nitrato de plata (AgNO3):
Epistaxis anteriores. Cauterizacin qumica coagula el tejido. Poco profundo. Preciso. Posteriormente Gelfoam. Precauciones

Electrocauterio:
Sangramiento activo en quienes previamente se identifico el origen.

MANEJO DE EPISTAXIS

Un ensayo clnico aleatorio de portador nasal crema antisptica y cauterizacin de nitrato de plata en el tratamiento de la epistaxis recurrentes anterior.
Sesenta y cuatro pacientes con historia de epistaxis recurrente fueron asignadas aleatoriamente en El ambulatorio para recibir tratamiento ya sea con Naseptin crema antisptica nasal transportista Solo (Grupo A) o una combinacin de crema y Naseptin cauterio de nitrato de plata (Grupo B).

Sin diferencia estadsticamente significativa en el uso de uno u otro tratamiento

P Murthy, Nilssen EL, Rao S, McClymont LG. Departamento de Otorrinolaringologa / Ciruga de Cabeza y Cuello, del Hospital NHS Trust Raigmore, Inverness, Reino Unido. 1999 Junio

MANEJO DE EPISTAXIS

Taponamientos Nasales
Indicaciones:
Epistaxis aguda. Epistaxis recurrente que no responden a tratamiento mdico.

MANEJO DE EPISTAXIS

Taponamiento nasal estndar

Gasas impregnadas con lubricante + antibiotico Indicaciones:
En el Seno maxilar despus de un procedimiento Caldwell-Luc, y en maxilectomias Epistaxis anterior.

MANEJO DE EPISTAXIS

Taponamiento nasal estndar

Tcnica:
Vasoconstriccin. Anestesia tpica. Exposicin con espculo y aspiracin. Pinza bayoneta. Introduccin de la gasa de posterior a anterior y de inferior a superior. Dejar 10 cm del inicio de la gasa fuera de la fosa nasal. Presionar gentilmente hacia el piso en cada introduccin.

MANEJO DE EPISTAXIS

Taponamiento nasal estndar

Seguimiento:

MANEJO DE EPISTAXIS

Indicar tratamiento antibitico. Restriccin de actividades. Retiro de 2-5 das dependiendo de la severidad. Remojar con solucin fisiolgica. Posteriormente tratamiento mdico

MANEJO DE EPISTAXIS

Taponamiento con merocel

Esponja de material sinttico antialrgico. Se introduce en estado deshidratado, se expande al instilar solucin salina. Diferentes presentaciones. Mecanismo de accin:
Presin sobre la superficie mucosa. Limita el cogulo.

MANEJO DE EPISTAXIS

Taponamiento con merocel

Cavidad nasal propiamente, medial al cornete inferior aplicado contra el septum. 10 cc de solucin salina.

Restriccin de actividades. Antibioticoterapia. Retiro 2-5 das.

MANEJO DE EPISTAXIS

Gelfoam
Malla sinttica, desintegrable, efecto procoagulante.

Indicaciones:
Epistaxis crnica recurrente. Ulceracin o exposicin de vasos. Coagulopatas. Posterior al retiro de taponamiento o cauterizacin.

Gelfoam
Tcnica:

MANEJO DE EPISTAXIS

Trozo de 3x2 cm aprox. Colocado contra el sitio del sangrado. En capas para crear presin progresiva sobre la mucosa.

Seguimiento:
No se deben remover. Solucin salina en spray 24-48 horas posterior a su colocacin para retirar por arrastre. Ms de 1 semana podra aspirarse.

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Taponamiento nasal posterior

Arteria esfenopalatina. Tratamiento de primera lnea ante epistaxis posterior. Ventajas Desventajas:
Riesgo de hipoxia (reflejo nasopulmonar): 30 minutos posterior a su colocacin.

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Materiales para Taponamiento Posterior

MANEJO DE EPISTAXIS

Taponamiento nasal posterior

Fundamento. Vasoconstriccin y anestesia. Bola de algodn o gasas impregnadas con ungento, 3 referencias de seda 0. Catter a travs de la fosa nasal o extrado su extremo por la boca. Se atan 2 referencias al extremo distal del catter.

Taponamiento nasal posterior

Taponamiento anterior. Tercera referencia se fija en la comisura labial sin presionar la piel. Rollo de gasa fija las dos referencias nasales. Retiro 2-5 das.

MANEJO DE EPISTAXIS

MANEJO DE EPISTAXIS

Baln nasal
Cateter con 2 balones. Ventajas:
Facilidad. Poco traumtico. Variacin de presin.

Desventajas:
Dolor. Lesiones. No bilateral.

Contraindicado en desviaciones septales severas.

MANEJO DE EPISTAXIS

Baln nasal
Vasoconstriccin y anestesia. Introduccin. Baln posterior. Baln anterior. Fijacin en el ala. Retiro 3-5 das. 2 ml de cada baln cada 2 horas.

MANEJO DE EPISTAXIS

Ligaduras arteriales
Ligadura transantral de la arteria maxilar interna:
Fundamento. Persistencia de sangramiento a pesar de un buen taponamiento posteroanterior. Sangrado recurrente posterior al retiro del taponamiento.

MANEJO DE EPISTAXIS

Ligadura transantral de la arteria maxilar interna

Anestesia general. Tubo endotraqueal fijo. Anestesia local con vasoconstriccin. Incisin en el borde gingivolabial con bistur #15 desde la lnea media hasta el primer molar. Incisin y elevacin del periostio, vigilando nervio infraorbitario. Penetra a la fosa con osteotomo de 4mm y martillo. Ampliacin con Kerrison. Incisin en U invertida en la mucosa de pared posterior.

MANEJO DE EPISTAXIS

Ligadura transantral de la arteria maxilar interna

Ventana de hueso de pared posterior desde un punto inferomedial. Diseccin del tejido adiposo de la fosa pterigopalatina. Identificacin del vaso lateralmente e inferior y sus ramas. Ligadura de todas las ramas. Packing en el antro maxilar comunicando con la fosa nasal mediante antrostoma. Cierre de la incisin con Vicryl 3-0. Taponamiento.

MANEJO DE EPISTAXIS

Ligadura transantral de la arteria maxilar interna

MANEJO DE EPISTAXIS

Ligadura transantral de la arteria maxilar interna

Antibitico. Retiro de packing nasal 2-7 das. Complicaciones: dolor facial y odontalgia.

MANEJO DE EPISTAXIS

Ligadura transoral de la arteria maxilar interna

Incisin en la regin posterior del maxilar, 2do y 3er molares regin gingivobucal. Diseccin y palpacin de rama ascendente de la mandbula identificando insercin del msculo temporal. Diseccin del msculo temporal en la pared media de la mandbula. Exposicin de la arteria y ligadura. Cierre con crmico.

MANEJO DE EPISTAXIS

Ligadura de las arterias etmoidales

Indicaciones:
Sitio no identificado, simultneo a ligadura de maxilar interna. Epistaxis proveniente de anterior y superior.

Incisin de Linch. Retraccin de tejidos blandos. Identificacin de crestas lagrimales anteriores y posteriores. Identificacin de arteria etmoidal anterior 15-20 mm de la cresta lagrimal. Identificacin de arteria etmoidal posterior 10-12 mm de la anterior Cierre. Complicaciones: hematomas.

MANEJO DE EPISTAXIS

Ligadura de las arterias etmoidales

Ligadura de cartida externa

MANEJO DE EPISTAXIS

Incisin horizontal dos traveses de dedo por debajo del borde de la mandbula, cruzando el borde anterior del ECM. Se retrae hacia atrs al msculo ECM. Identificacin de bifurcacin. Ligadura debajo del origen de la arteria farngea ascendente.

MANEJO DE EPISTAXIS

Ligadura Endoscpica de la Esfenoplatina

-Uncinectoma -Elevacin de la mucosa de la pared naso antral a nivel del meato medio -Posteriormente se encuentra la arteria - Se procede a la ligadura

ACTA DE OTORRINOLARINGOLOGIA & CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO ________________________________________________ Volumen 29, .. ......Nmero 3, .............Septiembre de 2001 Utilidad de la ciruga endoscpica en el tratamiento de la epistaxis
Luis Fernando Ochoa Snchez, MD. Profesor de Otorrinolaringologa, Universidad de Antioquia, Medelln Colombia Territorio de sangrado Territorio de sangrado n# porcentaje Art. Etmoidal anterior 10 35,7 Art. Etmoidal posterior 05 17,9 Art. Esfenopalatina 13 46,4 Causa del sangrado Causa del sangrado n# porcentaje Post turbinectomia 5 26,3 Hipertension arterial 6 31,5 Trauma nasal 3 15,7 Desconocida 5 26,3

La totalidad de los pacientes fueron controlados por este mtodo, ninguno recidiv en su sangrado

MANEJO DE EPISTAXIS

Dermoplastia
Indicada en epistaxis refractarias del septum anterior Telangiectasia hemorrgica hereditaria - Lupus Eritematoso Sistmico

MANEJO DE EPISTAXIS

Dermoplastia

MANEJO DE EPISTAXIS

Embolizacin
Tcnica introducida por Seldinger desarrollado para patologas de orl en aos 70. Indicaciones:
En las epistaxis rebeldes a los tratamientos mdicos y de contencin (taponamientos anteriores y posteriores) La embolizacin se realiza con partculas de 250-350 micrones o entre 350 a 500, pero siempre deben ser administrados sper selectivamente y no regionalmente, es decir, se ocluyen las arteriolas pero no es necesario una verdadera devascularizacion capilar.

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Embolizacin
Ventajas Selectiva Mtodo que se emplea con anestesia local Repetible en caso de recidiva. Desventajas Equipo especializado Liberacin de mbolos hacia otros territorios arteriales o la lesin de nervios perifricos craneales

MANEJO DE EPISTAXIS

Porcentajes de xito del manejo inicial en los sujetos del estudio de acuerdo al sitio del sangrado Sitio de sangrado Tipo de tratamiento inicial No quirrgico Quirrgico n = 57 n=5 (% xito) (% xito) Anterior (n = 26) 92 0 Posterior (n = 36) 45 100
J. Vergara Hernndez1, L. E. Ordez Ordez Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Clnica San Rafael. Bogot. Colombia.2Servicio Integrado de Otorrinolaringologa. Hospital Militar Central-Hospital Universitario Clnica San Rafael. Universidad Militar Nueva Granada. Bogot. Colombia Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 41-46

Gracias