Sistematização da Assistência de

Enfermagem.
 Processo de Enfermagem.

 O processo de enfermagem é definido como o método de organização do

trabalho do enfermeiro de maneira sistematizada.
 Esse processo auxilia o enfermeiro na avaliação do cuidado e na sua tomada
de decisão, atendendo, dessa forma, suas necessidades de maneira eficaz e
holística.
 Esse processo foi trago ao Brasil por Wanda de Aguiar Horta, que o definiu
como uma dinâmica de ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando
uma assistência de qualidade.
 O processo de enfermagem é utilizado pelo enfermeiro na consulta de
enfermagem, prescrição da assistência de enfermagem e prescrição de
medicamentos estabelecidos.
 Teorias de enfermagem

 A teoria de enfermagem é a conceitualização de alguns aspectos da

enfermagem, que tem como finalidade descrever, explicar, diagnosticar
e/ou prever cuidados de enfermagem.
 Principais Teorias de
Enfermagem
 Teoria Ambientalista:
 Teoria proposto por Florence Nightingale.
 Destaca as interferências e condições do ambiente que afetam a vida e o
funcionamento do organismo.
 Trabalha com métodos ambientalista, com o objetivo de prevenir doenças.
 Aborta elementos primordiais para que se tenha um ambiente adequado,
sendo eles:
1. Ar puro.
2. Claridade adequada.
3. Limpeza.
4. Aquecimento.
5. Silêncio.
 Teoria do autocuidado:
 Prática de atividades realizadas pelo próprio indicvíduo, visando a
melhora do quadro de saúde.
 Buscam a manutenção da vida, saúde e bem estar a longo prazo .
 Essa teoria deve ser utilizada em indivíduos que apresentam capacidade
de desenvolver as ações que atendam suas necessidades.
 Possibilita ao cliente realizar sua própria assistência em saúde, mesmo
estando foro de um ambiente de saúde.
 Teoria das necessidades humanas básicas:
 Baseada na homeostase corpórea (equilíbrio).
 Propõe a assistência as necessidade humanas que são primordiais para a
sobrevivência do indivíduo.
 Avalia as peculiaridades de cada indivíduo.
 As principais necessidades individuais, sendo sanadas, contribuem para
melhora do quadro do paciente.
 Sistematização da Assistência
em Enfermagem (SAE).
 Método científico de trabalho, que visa a melhora na assistência.
 Voltada ao planejamento das ações de enfermagem, que saõ elaboradas pelo
profissional.
 A implantação da SAE constitui uma exigência de acordo com a resolução COFEN
358/2009.
 A aplicação da SAE por ser uma estratégia de organização das atividades
assistenciais da enfermagem atende os requisitos do Manual Brasileiro da
Acreditação Hospitalar.
 Atenção: O enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem cabendo-lhe,
privativamente, a consulta de enfermagem, diagnósticos, planejamento e
prescrição de enfermagem. O técnico de enfermagem e o auxiliar de enfermagem
participam da execução do processo de enfermagem naquilo que lhe couber, sob
supervisão e orientação do enfermeiro.
 Etapas da Sistematização da
Assistência em Enfermagem.
Coleta de Dados/Histórico de

Enfermagem.
Processo que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, a
família ou a coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do
processo de saúde doença.
 O que será avaliado:
1. Queixa Principal.
2. História Pregressa (comorbidades crônicas e agudas).
3. Histórico Familiar.
4. Uso de medicação crônica.
Diagnóstico de enfermagem.

 Processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa,

que culminará na tomada de decisão.

 Constitui a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se se

objetiva alcançar os resultados esperados.

 Cada paciente necessita de um diagnóstico único, não sendo igual para todos os
meus pacientes, mesmo que apresentem a mesma queixa ou comorbidade.
Planejamento de Enfermagem.

 Determinação dos resultados que espero alcançar, assim como as ações ou

intervenções de enfermagem que serão realizadas a partir do diagnóstico que
obtive.

 Implementação: Realização das ações ou intervenções determinadas

na etapa de planejamento de enfermagem.
Avaliação de enfermagem.

 Processo de avaliação das respostas do indivíduo, frente as intervenções

realizadas. Aqui irei determinar se as ações ou intervenções de
enfermagem alcançaram os resultados esperados.
 Anamnese

 Coleta de dados (Anamnese):

 Chama-se anamnese a entrevista realizada com o objetivo de

conhecer o histórico relativo à saúde física e mental do paciente.

 A finalidade da anamnese é promover um intercâmbio das

informações entre o paciente e a enfermagem e assim identificar os
principais sinais e sintomas e a causa do problema.
 Estrutura da Anamnese:

1. Identificação ou dados bibliográficos - É importante para reconhecer quem é o

paciente e a que possíveis doenças ele está exposto.
 Data e hora da entrevista;
 Nome;
 Endereço, Telefone, Idade, Raça, religião;
 Estado civil;
 Profissão

Atenção: Repita as informações para verificar a exatidão.

 Estrutura da Anamnese
2. Queixa principal e duração - Motivo pelo qual foi buscado o atendimento.

 Por que você procurou o hospital? (Motivo imediato pelo qual o paciente
procurou o serviço de saúde);

 Há quanto tempo essa preocupação existe? (Estabeleça o momento exato do

início da queixa).
 Estrutura da Anamnese
3. História da doença atual - Tem a finalidade de ampliar a descrição da
queixa principal e relacioná-la com outros sintomas.

 Modo como começou a doença (os sintomas), se súbito ou gradativo;

 Duração e frequência dos sintomas atuais;
 História de uma crise típica e com sintomas associados;
 Perguntar sobre tratamentos prévios e prescrições médica.
 Estrutura da Anamnese
4. História patológica pregressa:
 Perguntas sobre a saúde do cliente antes da doença, muitas vezes a queixa é
uma complicação de uma doença que já existia;
 Que doenças você sabe que possui? Desde quando?
 Já teve alguma doença infecciosa? (Sarampo, caxumba, pneumonia,
tuberculose...) quais vacinas você já tomou?
 Já fez alguma cirurgia? Quando? Por quê?
 Já teve algum traumatismo, lesão?
 Estrutura da Anamnese
5. História Familiar - Devemos conhecer a história familiar do cliente, pois há doenças
com reconhecido fator genético importante, outras em que a convivência com
pessoas afetadas aumenta a chance de contágio. Por isso perguntar sempre sobre:
 Estado de saúde dos pais e avós, ou causas de suas mortes;
 Doenças em filhos, irmãos e irmãs;
 Casos de doenças cardiovasculares, hipercolesterolemia (aumento do nível de
colesterol), hipertensão arterial, diabetes e câncer na família.
 Estrutura da Anamnese:
6. História social - Procure saber um pouco sobre a rotina do seu cliente, gostos,
dúvidas, relação com familiares, situação profissional e planos; além de fortalecer
a relação com o paciente, alguns desses problemas podem ter grande impacto
sobre a saúde do paciente.
7. Histórico de saúde: Conhecer hábitos alimentares, estilo de vida, horas de
descanso, eliminações vesicais e intestinais presentes.

 Ao fim, pergunte se há algo que o cliente queira dizer ou perguntar. Se necessário,

confirme os dados.
 Exame Físico.

 O Exame físico compreende no levantamento das condições globais do paciente,

tanto físicas como psicológicas.

 Tem como objetivo buscar informações significativas para a enfermagem que

possam subsidiar a assistência a ser prestada ao paciente.

 Passos propedêuticos empregados: Inspeção, palpação, percussão e ausculta,

passos estes que devem ser realizados a partir da utilização dos sentidos da visão,
audição, tato e olfato.
 Técnica de Inspeção
 Inspeção: Consiste no processo de observação, um exame visual das partes do corpo.
Com a inspeção pode-se dar conta do aspecto geral da área examinada e das
características específicas em relação ao tamanho, forma, posição anatômica,
textura, movimento e simetria.
 São inspecionados, estado geral, consciência, estado nutricional, coloração da
pele, mucosas e hidratação, além da higiene corpórea.

Devemos observar a postura, os movimentos corporais, condições de higiene e

padrão de fala. A prática leva o profissional a perceber as variações de uma pessoa
para a outra.
Inspeção Estática e Dinâmica

 Estática:
1. Paciente em posição ortostática e decúbito dorsal.
2. Tipos de abdômen
3. Abaulamentos, retrações, cicatrizes.
4. Pele e Anexos.
5. Turgência venoso.
 Dinâmica:
1. Respiração.
2. Movimentos peristálticos .
3. Pulsações.
 Palpação: As mãos são nossos instrumentos de palpação, com elas nós
percebemos alterações específicas com relação à forma, textura, espessura,
sensibilidade e volume. Muitas vezes não podemos ver determinadas
estruturas corporais, mas, com o toque podemos identificar alguma alteração
como, por exemplo: tireoide ou linfonodos aumentados.
 ATENÇÃO: ao examinar o abdome, a ausculta deve ser feita antes da
palpação e da percussão, para evitar alterações nos sons intestinais.
 Tipos de palpação:
1. Palpação com a mão espalmada, usando-se toda a palma de uma ou de ambas as
mãos.
2. Palpação com uma das mãos superpondo-se à outra.
3. Palpação usando-se o polegar e o indicador formando uma “pinça”.
4. Digitopressão, realizada com a polpa do polegar ou indicador.
5. Palpação com a borda da mão
6. Unimanual.
 Percussão: consiste em golpear a superfície do corpo com a ponta dos dedos
para produzir som, avaliar o tamanho e consistência dos órgãos, bem como para
descobrir líquidos nas cavidades corporais. Devemos observar o som e a
resistência oferecida pela região golpeada. É uma prática que requer bastante
habilidade.

 Métodos de percursão:
1. Direto (envolve o golpeamento da região examinada diretamente com um ou
dois dedos).
2. Indireto (é feito com o dedo indicador ou o dedo médio da mão dominante,
pressionando-o firmemente sobre a zona a ser percutida. Com o dedo médio
da outra mão, que deve estar um pouco flexionado, golpeia-se o dedo a ser
percutido, produzindo-se os sons).
 Punho-percussão: mantendo-se a mão fechada, golpeia-se com a borda cubital a
região em estudo e averigua-se se a manobra desperta sensação dolorosa.
 Percussão com a borda da mão: os dedos ficam estendidos e unidos, golpeando-se a
região desejada com a borda ulnar, procurando ver alguma sensação dolorosa.
 Percussão por piparote: Com uma das mãos o examinador golpeia o abdome com
piparotes, enquanto a outra, espalmada na região contralateral, procura captar
ondas líquidas chocando-se contra a parede abdominal.
 Sons obtidos na percurssão:
 Som maciço: Obtido em regiões desprovidas de ar.
 Som submaciço: Regiões que apresentam quantidades restritas de ar.
 Som Timpânico: Obtido em regiões que contenham ar ( Estomago com presença
de gás)- Som parecido quando batemos em um tambor
 Ausculta

 Ausculta: consiste em escutar sons produzidos por diferentes órgãos do

corpo. É útil para avaliação dos sons emitidos pelo coração, pelos pulmões,
pelos intestinos e vasos.

 Para auscultar corretamente é necessário uma boa audição e um bom

estetoscópio (que deve ser colocado na pele sem roupas, pois o tecido abafa
os sons).