Conceito de Auditoria

“Atividade de avaliação independente, e de assessoramento

da administração, voltada para o exame e análise da
adequação, eficiência (a ação), eficácia (o resultado),
efetividade (o desejado: custo/benefício), e qualidade nas
ações de saúde, praticados pelos prestadores de serviços,
sob os aspectos quantitativos (produção e produtividade),
qualitativos e contábeis (custos operacionais), com
observância de preceitos éticos e legais.
Conceito de Auditoria

“Consiste no exame sistemático e independente dos fatos

obtidos através da observação, medição, ensaio ou outras
técnicas apropriadas, de uma atividade, elemento ou
sistema, para verificar a adequação aos requisitos
preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se
as ações de saúde e seus resultados estão de acordo com
as disposições planejadas.” Ministério da Saúde
Conceito de Auditoria

“É uma atividade de avaliação independente e de

assessoramento da administração voltada para o exame e
avaliação da adequação, eficiência e eficácia dos sistemas
de controle, bem como da qualidade do desempenho das
áreas em relação às atribuições e aos planos, metas,
objetivos e políticas definidas para as mesmas.” AUDIBRA
Objetivo da Auditoria

PRINCIPAL

“Garantir a qualidade da assistência médica prestada e o

respeito às normas técnicas, éticas e administrativas
previamente estabelecidas.
Objetivo da Auditoria

SUPLEMENTAR
 Implantar medidas corretivas, revisão de normas ou ainda
elaboração de instruções que permitam o contínuo
aperfeiçoamento do sistema.

 Verificar a adequação, legalidade, legitimidade,

economicidade, eficiência, eficácia e resolutividade dos
serviços de saúde conveniados, contratados e próprios,
aferindo a preservação dos padrões.
PERFIL
DO
AUDITOR
 Relativos à Pessoa do Auditor
Conhecimento técnico
Sigilo e discrição

Independência
Objetividade

Imparcialidade
Cautela e zelo profissional

Soberania
Comportamento ético
Relativos à Pessoa do Auditor
Independência Imparcialidade
Independência de Atitude e Decisão

 Embora mantenha vínculo empregatício com a

organização para o qual presta serviço, o Auditor prestará
obediência às normas técnicas e aos padrões de auditoria.
Relativos à Pessoa do Auditor
Fatores preponderantes para soberania

 Posicionamento na organização
 Objetividade
 Autonomia gerencial
 Respaldo da administração
Relativos à Pessoa do Auditor
Sigilo e Discrição

 O sigilo profissional é mandatório. Salvo determinação

legal ou expressa da administração, documentos e
informações não poderão ser revelados e nem deles
poderá o auditor utilizar-se, em proveito de interesses
pessoais ou de terceiros.
Relativos à Pessoa do Auditor

Conhecimento técnico

 Conhecimento técnico específico de sua especialidade e das

diversas áreas relacionadas com as atividades auditadas.

Educação Continuada

 Atualizar-se quanto aos avanços das normas, procedimentos

e técnicas aplicáveis à auditoria.
Atribuições do Médico Auditor

• Sugerir o descredenciamento de prestadores que

reiteradamente cometem irregularidades ou apresentam
qualidade questionável.
• Procurar obter informações relevantes do histórico
patológico do paciente, a fim de colaborar com a equipe
médica na resolução do problema.
• Elaborar Relatório Conclusivo.
Técnicas de Auditoria Médica

• Inspeção
• Anamnese
• Exame físico – respeitando preceitos éticos
• Bom senso
• Cortesia
• Conhecimento do caso
• Uso da roupa branca
Parágrafo 1º - É vedado ao médico, na função de auditor,
divulgar sua observações, conclusões ou recomendações,
exceto por justa causa ou dever legal.

Parágrafo 2º - O médico, na função de auditor, não pode, em

seu relatório, exagerar ou omitir fatos decorrentes do
exercício de suas funções.

Parágrafo 3º - Poderá o médico na função de auditor solicitar

por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos
necessários ao exercício de suas atividades.
Parágrafo 4º - Concluindo haver indícios de ilícito ético, o
médico, na função de auditor, obriga-se a comunicá-los ao
Conselho Regional de Medicina.

Art. 7º - O médico, na função de auditor, tem o direito de

acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo-lhe
vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição,
podendo, se devidamente autorizado pelo mesmo, quando
possível, ou por seu representante legal.
Art. 8º - É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar,
vetar, bem como modificar, procedimentos e/ou terapêuticos
solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência
para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e
comunicar por escrito o fato ao médico assistente.

Art. 9º - O médico, na função de auditor, encontrando

impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao
paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico
assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para
fundamentar suas recomendações.
Art. 10 – O médico, na função de auditor, quando integrante de
equipe multiprofissional de auditoria, deve respeitar a
liberdade e independência dos outros profissionais sem,
todavia, permitir a quebra do sigilo médico.

Parágrafo único – É vedado ao médico, na função de auditor,

transferir sua competência a outros profissionais, mesmo
quando integrantes de sua equipe.
Atividades da Auditoria

 Levantar subsídios para análise crítica da eficácia (grau de

efeito benéfico sob condições ideais) do sistema ou
serviços.
 Verificar adequação, legalidade, legitimidade, eficiência
(resultados em relação ao esforço realizado x dinheiro,
recursos e tempo), resolutividade dos serviços de saúde e
aplicação dos recursos.
 Avaliar a qualidade da assistência prestada e resultados
bem como apresentar sugestões para seu aprimoramento.
Modalidades de Auditoria

Auditoria Interna

Auditoria Externa
Tipos de Auditoria

Regular ou Ordinária

Especial ou Extraordinária
Tipos de Auditoria

Regular ou Ordinária

 Em caráter de rotina, periódica, previamente programada,

com vistas ao exame da qualidade, da produtividade e
custos de uma atividade, ação ou serviço.
Prospectivas.
Tipos de Auditoria

Especial ou Extraordinária

 Realizada para agrupar denúncia ou indício de

irregularidade ou para verificação de atividade específica.
Examina fatos em área e períodos determinados.
Criticidades e fragilidades.
Retrospectiva.
Formas de Auditoria

 Analítica – análise de relatórios, processos e

documentos

 Operativa – observação direta dos fatos,

documentos e situações
Pontos de Auditoria Analítica

 Intervalo de uso inadequado da sala de cirurgia;

 Anestesia simultânea pelo mesmo profissional;
 Cirurgias simultâneas pelo mesmo profissional;
 Discrepâncias entre os relatórios de enfermagem e de
médico;
 Prontuários com anotações ilegíveis, incompletos ou com
rasuras;
 Diagnóstico incompatível com quadro clínico;
 Tratamento incompatível com quadro clínico;
 Alto índice de cesariana;
 Análise de homônimos.
Pontos de Auditoria Analítica

 Descrição de ato cirúrgico e anestésico legível, assinado e

carimbado;
 Solicitações de diárias de acompanhante e mudanças de
procedimento devidamente autorizados pelo auditor;
 Adequação das cobranças de diárias de UTI;
 Justificativa médica para mais de 03 diárias de UTI;
 Pertinência e comprovação de cobranças de alto custo;
 Emissão indevida de mais de uma AIH para o mesmo
paciente;
 Exames cobrados no SAI/SUS quando paciente internado
(duplicidade de pagamento)
Pontos de Auditoria Analítica

 Período de internação no prontuário do período da AIH

simulada;
 Laudo médico incompleto, inconsistente, rasurado ou
ilegível;
 Cobrança de procedimento de maior valor na AIH;
 Cobrança de OPM sem comprovação;
 Código, nota fiscal e quantidade de OPM correspondem ao
que foi utilizado no paciente;
 Solicitações de OPM assinada pelo D. Clínico;
 Implantes de material radiopaco têm Rx de controle
(pré/pós operatório)
Pontos de Auditoria Operacional
na Hospitalização
 Ausência de médico assistente;
 Tempo de permanência inadequado;
 Troca de roupa insuficiente;
 Uso irregular da UTI;
 Internação desnecessária;
 Caráter da internação urgência/emergência, quando o
quadro é eletivo.
Pontos de Auditoria Operacional
na Hospitalização
 Acesso;
 Laudo médico;
 Prontuário médico;
 Caráter da internação;
 Estrutura física;
 Estrutura organizacional;
 Recursos humanos;
 Registros: rotinas, estatísticas, prontuário, livros de registro;
 Recursos diagnósticos e terapêuticos;
 Satisfação da clientela interna e externa;
 Condições de alta (melhorado, transferida, a pedido etc).
Pré/Pós Análise de Contas

• Confere os exames laboratoriais cobrados. Em geral a

cobrança é feita pelo laboratório, sendo o débito gerado na
solicitação/coleta do exame, portanto é comum a cobrança
de antibiograma não realizado, em virtude de culturas
negativas, por exemplo.
• Os exames em geral precisam ter o pedido e o resultado
em prontuário, sendo o laudo, às vezes, desnecessário.
Pré/Pós Análise de Contas

• Verifica a permanência conforme o tempo liberado pela

senha ou segundo dados da auditoria realizada. Na falta
destes dados segue critério médico, observando evolução
médica e de enfermagem.
• Confirma os códigos cobrados, número de visitas, plantões
de UTI, avaliações de especialistas.
Pré Análise de Contas

• Feita no faturamento do Hospital, quando do fechamento

das contas
• Participações de Médico e da Enfermeira Auditores e de
Técnico Administrativo
• Interface com Auditoria Interna do hospital
• Glosas negociadas no ato, com mútua e formal
concordância