Você está na página 1de 29

PROROCOLO DE DOR PRECORDIAL SUGESTIVA DE INSUFICINCIA CORONRIA

Rodrigo Pinheiro Lanna

CARDIOSEMPER - Servio de Cardiologia do Hospital SEMPER.

Diagnstico diferencial de DAC


Cardiovascular . Patologias da Aorta. . Pericardite aguda. . Miocardite aguda. . Estenose valvar artica. . Cardiomiopatia hipertrfica. . HVE. Pulmonar . TEP. . Pneumotrax. . Pneumonia. . Pleurite. Gastro-intestinal . Esofagite. . DRGE. . Espasmo esofgico. . lcera pptica. . Clica biliar. . Colangite aguda. . Pancreatite aguda. Parede Torcica . Costocondrite. . Fibrosite. . Fratura de costela. . Artrite esternoClavicular. . Herpes Zoster. Psiquitrica . Distrbios de ansiedade ou pnico. . Distrbios somticos. . Distrbios de afetividade: Depresso.

Dor precordial - Avaliao


 FATORES DE RISCO PARA DOENA ARTERIAL CORONARIANA (DAC): . Idade. . Histria Familiar. . HAS. . DM. . Dislipidemia. . Tabagismo.

J. Clin Epidemiol 1992; 45:621.

Dor precordial - Avaliao


 ABORDAGEM NA SALA DE URGNCIA:       Exame clnico. ECG 12 derivaes. Marcadores sricos. Estratificao da DAC. Exames provocativos de isquemia. Exames cardiolgicos de imagem.

Dor precordial - Avaliao


 ECG 12 derivaes:
. Tempo.

. Acurcia (ECG prvio). . 50% normal ou no diagnstico. . Admisso e repetir < 6 h (classe I).

ACC/AHA

Dor precordial - Avaliao


 Marcadores sricos de necrose miocrdica:
Mioglobina. . Valor preditivo negativo (sintomas < 4 h). CK total / CK mb. . CK mb massa (Sens. 97% / Espec. 90%). Troponina I. . Vantagens: Especificidade (97%) / microinfartos.

Dor precordial - Avaliao


 Marcadores sricos de necrose miocrdica:
Classe I . CK mb massa e Troponina (TODOS pacientes com suspeita de DAC aguda). . Admisso e repetidos ( 6h 9h aps incio dos sintomas). Classe IIa . CK total e CK mb atividade se CK mb massa ou Troponina no estiverem disponveis. Classe III . Dosar LDH e TGO para deteco de necrose miocrdica.

Dor precordial - Avaliao


HISTRICO
. Idade 65 anos. . 3 FR p/ DAC. . DAC conhecida estenoses 50%). . Uso de AAS nos ltimos 7 dias.

PONTOS
1 1 1 1 1 1 1 ----------7
Risco de eventos cardacos (%) no 14 dia (TIMI 11B) Escore de Morte ou risco IAM 0/1 3 2 3 3 5 4 7 5 12 6/7 19 Morte, IAM ou CRVM de urgncia 5 8 13 20 26 41

CLNICA
. Angina grave e recente ( 24 hs). . Marcadores sricos alterados. . Infra ST 0,5mm. ESCORE TOTAL

Antman et al. JAMA 2000;284:835-842.

Dor precordial - Avaliao


SALA DE URGNCIA:
Abordagem inicial: Exame Clnico. ECG 12 derivaes. Monitorizao contnua cardaca e oximetria de pulso.

SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

ABORDAGEM NO PACIENTE COM ANGINA INSTVEL DE ALTO RISCO OU IAM SEM SUPRA DE ST (IAM SSST).

ABORDAGEM NO PACIENTE COM ANGINA INSTVEL OU IAM SEM SUPRA DE ST (IAM SSST).

 Oxigenioterapia. . 2 a 3l/min. . At 4h aps desaparecimento da dor (hipoxemia persistente). . Cautela. . Recomendao classe I: pacientes com risco intermedirio e alto.

ABORDAGEM NO PACIENTE COM ANGINA INSTVEL OU IAM SEM SUPRA DE ST (IAM SSST).

 Nitratos. . Dinitrato de Isossorbida e Nitroglicerina. . Eficaz na melhora da precordialgia (benefcios na reduo de IAM ou mortalidade?). . Cautela. . Recomendao classe I: pacientes com risco intermedirio e alto.

ABORDAGEM NO PACIENTE COM ANGINA INSTVEL OU IAM SEM SUPRA DE ST (IAM SSST).

 Analgesia. . Morfina. . Indicado em pacientes com dor isqumica, refratria aos antiisqumicos. . Cautela. . Recomendao classe I: pacientes com risco intermedirio e alto.

ABORDAGEM NO PACIENTE COM ANGINA INSTVEL OU IAM SEM SUPRA DE ST (IAM SSST).

 AAS. . Dose inicial (mastigada): VO 200mg + 100mg. . Droga mais benfica (dose, durao e delineamento dos estudos). . Cautela. . Recomendao classe I: pacientes com risco baixo, intermedirio e alto.

ABORDAGEM NO PACIENTE COM ANGINA INSTVEL OU IAM SEM SUPRA DE ST (IAM SSST).

 Clopidogrel. . Dose inicial: VO 300mg* + 75mg. . Estudo CURE: Clopidogrel+AAS = risco relativo 20%. . Cautela. . Recomendao classe I: pacientes com risco intermedirio e alto.
* N Engl J Med 2001 Aug 16; 345(7):494502

ABORDAGEM NO PACIENTE COM ANGINA INSTVEL OU IAM SEM SUPRA DE ST (IAM SSST).

 Heparina. . HNF e HBPM ( Enoxiparina*, Dalteparina e Nadroparina). . Vantagens da HBPM: efeito trombtico direto (fator Xa) e no se ligam s pt plasmticas e superfcies celulares. . Cautela (Crossover). . Recomendao classe I: pacientes com risco intermedirio e alto. J Med 1997 * N Engl
Aug 14;337(7):44752.

ABORDAGEM NO PACIENTE COM ANGINA INSTVEL OU IAM SEM SUPRA DE ST (IAM SSST).

 Ansiolticos. . Benzoadiazepnicos. . Dispensveis? . Cautela. . Recomendao classe I: pacientes com risco alto. . Recomendao classe IIa: pacientes com risco intermedirio.

ABORDAGEM NO PACIENTE COM ANGINA INSTVEL OU IAM SEM SUPRA DE ST (IAM SSST).

 B. Bloqueadores. . Metoprolol e Atenolol. . Agentes de 1 escolha (benefcios na reduo de IAM ou mortalidade?). . B. Bloq. EV: isquemia persistente ou taquicardia no compensatria. . Cautela. . Recomendao classe I: B. Bloq. VO em pacientes com risco intermedirio e alto.

ABORDAGEM NO PACIENTE COM ANGINA INSTVEL OU IAM SEM SUPRA DE ST (IAM SSST).

 Inibidores de Glicoprotena IIb/IIIa. . Abciximab e Tirofiban. . Bloqueiam a via final comum da agregao plaquetria. . Cautela. . Recomendao classe I: pacientes de alto risco e que NO usaram Clopidogrel < 6h.
JAMA 2007 Feb 14;297(6):591-602.

ABORDAGEM NO PACIENTE COM ANGINA INSTVEL OU IAM SEM SUPRA DE ST (IAM SSST).

 Unidade Coronria . Classe I: pacientes de risco intermedirio e alto. . Ateno aos sintomas: angina persistente, sinais clnicos de choque, EAP e insuficincia mitral aguda.

ABORDAGEM NO PACIENTE COM ANGINA INSTVEL OU IAM SEM SUPRA DE ST (IAM SSST).

 Laboratrio de Hemodinmica . Estratgia precoce (6 a 48 h) ou conservadora. . Classe I: pacientes de risco intermedirio e alto.

Dor precordial - Avaliao


 Teste provocativo de isquemia miocrdica em pacientes de baixo risco:  Teste Ergomtrico* (Classe I): . Pacientes de baixo risco (clnica e ECG) e marcadores sricos de necrose normais. . Entre 09h e 12 h aps a entrada na emergncia . Valor preditivo negativo alto (95%) para DAC.  Alternativas: . EcoDopplercardiograma com stress farmacolgico. . Cintilografia Miocrdica de perfuso. *Am J Cardiol 2006 Mar 1;97(5):633-5

Dor precordial - Avaliao


 UNIDADE CORONRIA:
 Estratgia intervencionista precoce: . Cinecoronariografia com 6h 48h da admisso (PCI).  Estratgia Conservadora (intervencionista seletiva): . Teste provocativo de isquemia aps estabilizao do quadro (48 h 72h).

Eur Heart J 2002 Aug;23(15):1177-89.

ESTRATIFICAO DE RISCO NA ANGINA INSTVEL e IAM SSST


HISTRICO
. Idade 65 anos. . 3 FR p/ DAC . DAC conhecida estenoses 50%). . Uso de AAS nos ltimos 7 dias.

PONTOS
1 1 1 1

CLNICA
. Angina grave e recente ( 24 hs). . Marcadores sricos alterados. . Infra ST 0,5mm. ESCORE TOTAL 1 1 1 ----------7

TIMI SCORE 7 RISCO ALTO (5 a 7).

SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

ABORDAGEM DO IAM COM SUPRA ST.

Caso Clnico 4
Paciente de 60 anos, sexo masculino, IMC: 25, tabagista, sem relato de outras comorbidades, admitido no hospital com epigastralgia intensa associado a nuseas, iniciada h aproximadamente 2 h. No faz uso de qualquer medicao. Ex. Fsico: Ansioso, sudortico, plido, RCR 3T (B4), PA: 140/85mmHg, FC:84btm, sem sopros, pulmes limpos, FR: 20irm, pulsos normopalpveis.

ABORDAGEM NO IAM COM SUPRA ST


 SALA DE URGNCIA:
 Medidas Gerais: Exame clnico / ECG / Monitorizao.  Tratamento: . MONA. . Clopidogrel. . Beta Bloqueador* . Heparina (HNF). . Inibidor GP IIb / IIIa? . HEMODINMICA / TROMBLISE QUMICA.

Lancet 2005 Nov 5;366(9497):1622-32.

ABORDAGEM NO IAM COM SUPRA ST


 LABORATRIO DE HEMODINMICA:
. Sucesso:

> 90%. . Pacientes preferenciais para TRANSFERNCIA: Incio dos sintomas do IAM > 3h e <12h. Contra-indicao para fibrinlise. Expectativa da transferncia, do diagnstico at o incio da PCI 1 < 120 min. Transporte rodovirio ou areo em terapia intensiva. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (II

Referncias Bibliogrficas

- IV Ditretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o tratamento de infarto agudo do miocrdio com Supradesnvel do segmento ST Arq Bras Cardiol. 2009; 93 (6 supl. 3): e179-e264. - Ditretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre angina instvel e infarto agudo do miocrdio sem Supradesnvel do segmento ST (II Edio, 2007) Arq Bras Cardiol. 2007; 89 (4): e89-e131. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (II