Apoio Matricial e Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF

Mariana Dorsa Figueiredo Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/ Unicamp

O trabalho em saúde 
    

Especialização e fragmentação do objeto e do trabalho Modelo biomédico ± determinantes biológicos no processo saúde-doença Redução do objeto Alienação ± menor capacidade de lidar com a complexidade e integralidade Diluição de responsabilidade sanitária Modelo biomédico abordagem ampliada da saúde (o sujeito em seu contexto ± sociabilidade, afetividade, rede social, relações com território e meio ambiente) Trabalho em saúde ± interdisciplinar Atenção integral (rede) ± troca de saberes e práticas Clínica ampliada ± abordar a complexidade Uma clínica que tem como objeto o sujeito doente e não a doença 

  

autocuidado. para além dos riscos biológicos Ampliação do repertório de ações ± produção de maiores graus de autonomia. desenvolvimento da sociabilidade e cidadania - - . capacidade de intervenção na realidade.O trabalho em saúde  Ampliação da clínica: Incorporação das fragilidades subjetivas e das redes sociais.

práticas e tarefas peculiares a cada profissão. espaço de interseção entre as áreas. práticas e responsabilidades comuns a todos os profissionais de saúde ± sobreposição dos limites entre cada especialidade e cada prática de saúde. práticas e responsabilidades ± alinhavar a atenção e as ações Núcleo ± identidade profissional. do psicólogo Campo ± saberes.O trabalho em saúde  Campo e Núcleo de saberes. que permite o entrelaçamento das ações   . O que é específico do profissional médico. do enfermeiro.

Atenção Básica (Starfield. 2002)       Porta de entrada ao sistema de saúde Complexidade de fatores que incidem na constituição dos sujeitos e dos coletivos Inserção no território Integralidade da atenção Continuidade e coordenação da atenção Menos intensiva ± problemas mais comuns e menos definidos ± queixas vagas e pouco específicas Resolução de cerca de 80% dos problemas de saúde Intervenção ampla e em diversos aspectos   .

Equipe de Referência e Apoio Matricial (Campos. 1999)      Arranjos ± formas de organizar o serviço de saúde e o processo de trabalho Mudança na estrutura gerencial e assistencial Sistema de governo verticalizado ± co-gestão Potencializar a interdisciplinaridade e a ampliação da clínica Estimular o compromisso das equipes com a produção de saúde ± co-responsabilização Equipe de Referência ± Uma equipe interdisciplinar Responsabilidade pela condução de um conjunto de usuários ± Vínculo e responsabilização Apoio Matricial ± Reorganizar a forma de contato entre as Equipes de Referência e as áreas especializadas Departamentos rede matricial de apoio Oferta de apoio técnico especializado aos profissionais das Equipes de Referência ± ampliação da clínica      .

enfermagem. ACSs) ‡ NASF (2008) ± lógica do Apoio Matricial ‡ Aumentar sua capacidade de intervenção e resolutividade .Saúde da Família ‡ Brasil ± Expansão da AB pelo PSF ‡ Consolidação de um modelo de base comunitária e territorial ‡ Ofertas às necessidades sociais e de saúde da população ‡ Atenção centrada na família e seu ambiente físico e social ‡ Compreensão ampliada do processo saúde-doença ‡ Equipes de Saúde da Família ± Equipes de Referência (generalista.

Equipe de Saúde da Família/ Referência  Definição de um mesmo objeto de trabalho e objetivos comuns ± diminuir alienação e reforçar o poder interdisciplinar Objetiva ampliar as possibilidades de construção de vínculo entre profissionais e usuários Encarregar-se da atenção ao longo do tempo ± longitudinal (acompanhamento do processo saúdedoença-atenção) Adscrição de clientela ± responsabilidade sanitária e construção de vínculo Inserção horizontal dos profissionais (diaristas)     .

subjetivos) e inserções no sistema de saúde Equipe permanece como responsável mesmo quando o paciente é atendido em outro serviço Deve participar das decisões sobre o tratamento no outro serviço Formas de encaminhamento devem modificar-se Máximo de resolutividade à Atenção Básica      .Equipe de Saúde da Família/ Referência  Coordenação do caso ± responsabilização no sistema Comprometer-se. familiares. responzabilizar-se ± tomar para si o sujeito em suas diferentes facetas (âmbitos sociais.

Apoio Matricial ± o que é? Arranjo organizacional Qualificar a atuação no campo da saúde Apoiar a ampliação da clínica (capacidade de intervenção/ resolutividade) Favorecer a interlocução na rede de saúde  Mudança na estrutura dos serviços (Ex. AB/ Campinas) Áreas especializadas (antes verticais) ± apoio técnico para ESF ESF ± acompanhamento longitudinal/ PTSs (coordenação dos casos)    Apoio Matricial ± especialidades Suporte técnico do núcleo de saber de uma especialidade ofertado às ESF .

Apoio Matricial ± o que é? Apoio Suporte. Lugar onde alguma coisa se gera. Que é fonte de origem Construção de um novo saber ± interdisciplinar . próximo   Matrice Mãe. amparo. auxílio Aprender/ experimentar ampliar a clínica acompanhado por alguém especializado que dê suporte para a intervenção no campo Acompanhar ± estar junto.

Apoio Matricial ± o que é?    Especialidades passam a compor a rede matricial de apoio Superar a lógica da especialização e da fragmentação Personalizar o sistema de referência e contrareferência ± contato direto entre ESF e especialista ± encaminhamentos consecutivos e desresposabilização Encontros periódicos ± discussão de casos selecionados pela ESF e elaboração de PTSs Casos imprevistos/ urgentes ± ESF aciona Apoio Matricial Encaminhamento ± construção dialogada Não rompe vínculo com Equipe de Referência/ SF Co-resposabilização      .

Apoio Matricial ± para quê?  Ampliação da clínica das ESF ± aumentar capacidade de intervenção e resolutividade Co-responsabilização ± desviar a lógica do encaminhamento e alinhavar as ações (rede)  Regulação de fluxo e reorientação das demandas para as áreas especializadas ± situações que podem ser acompanhadas pela ESF x demandas que requerem atenção especializada Avaliação de riscos. necessidades e vulnerabilidades    Favorecer a articulação entre os profissionais na elaboração e desenvolvimento de PTSs Estimular que os profissionais trabalhem com outras racionalidades e visões de mundo além das próprias de seu núcleo .

artesanato. dermatologia. caminhada.. Ampliação da capacidade de intervenção do generalista e da equipe (gestão de medicamentos..Apoio Matricial ± para quê?  - Favorecer a construção de novos dispositivos de atenção em resposta às diferentes necessidades Grupos coordenados pelas ESF ± convivência. etc) Olhar especializado ± do consultório ao território. Do in vitro ao in vivo. fisioterapia.... procedimentos básicos em oftalmologia.. acompanhamento da saúde da mulher e da criança. orientação nutricional e para atividade física. redução de danos.  Promover eqüidade e acesso ± coeficientes terapêuticos de acordo com as vulnerabilidades e potencialidades de cada usuário .

ampliando a abrangência das ações e a resolutividade dessas equipes   ³Art. apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica. bem como sua resolubilidade. 1º Criar os Núcleos de Apoio à Saúde da Família NASF com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica.´ . 2008) ± NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) Profissionais de diferentes áreas especializadas que irão atuar no apoio às ESF.Criação dos NASFs Portaria 154 (MS.

a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as ESF. compartilhando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das ESF. atuem em parceria com os profissionais das ESF. ampliando-a para um processo de acompanhamento longitudinal de responsabilidade da ESF. atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel de coordenação do cuidado no SUS. § 3º Os NASF devem buscar instituir a plena integralidade do cuidado físico e mental aos usuários do SUS por intermédio da qualificação e complementaridade do trabalho das ESF.NASF ± lógica matricial  ³Art. e devem atuar de forma integrada à rede de serviços de saúde. atuando diretamente no apoio às equipes e na unidade na qual o NASF está cadastrado.´ .    § 1º Os NASF não se constituem em porta de entrada do sistema. 2º Estabelecer que NASF constituídos por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento. § 2º A responsabilização compartilhada entre as ESF e a equipe do NASF na comunidade prevê a revisão da prática do encaminhamento com base nos processos de referência e contrareferência.

Fisioterapeuta. Psiquiatra e TO NASF 2 .mínimo 5 profissionais de nível superior: Médico Acupunturista.NASF ± lógica matricial   Art. recomenda-se que cada NASF conte com pelo menos 1 profissional de saúde mental´ (+ ampliação da clínica para as dimensões subjetiva e social) Art. 5º Cada NASF 1 realize suas atividades vinculado a no mínimo 8 e a no máximo 20 ESFs Art. Nutricionista. Nutricionista.mínimo 3 profissionais de nível superior: AS. Ginecologista. 4º § 2º Tendo em vista a magnitude epidemiológica dos transtornos mentais. 3º NASF 1 . Pediatra. Homeopata. Fonoaudiólogo. Fonoaudiólogo. Psicólogo. Farmacêutico. Profissional da Educação Física. Psicólogo e TO ³Art. AS. Profissional da Educação Física. 6º Cada NASF 2 realize suas atividades vinculado a no mínimo 3 ESFs    . Farmacêutico. Fisioterapeuta.

medicação??? Mobilizar outros dispositivos de atenção.Inserção da Saúde Mental na Atenção Básica      O subjetivo. de fortalecimento da auto-estima. de sociabilidade  -   .Incremento na formação dos profissionais Subjetividade Sujeitos e coletivos no espaço social. abuso de drogas. trocas sociais restritas/ empobrecimento dos laços comunitários Situações de pobreza. 2002) ± queixas somáticas. demanda específica para atenção especializada (OMS. desigualdade e exclusão social Queixas difusas. banalização do outro. ³nervosas´ Transtornos psíquicos ³leves´ ± quadros de ansiedade. depressão. MS) Psicoterapia. álcool. problemas considerados ³de SM´ (Starfield. o social e o cultural no processo saúde-doença (formas de lidar com adoecimento. a priori. influências das condições sóciohistórico-culturais e redes de apoio 80% dos usuários encaminhados à SM não trazem. fragmentação e isolamento social. psicotrópicos ESF . autonomia. auto-cuidado. disparadores de produção de vida. modos de vida) Degradação da sociabilidade ± violência.

periodicidade e ritmo) ± amplia o campo e permite que construir uma ³identidade´ de equipe Trabalho em ³EQUIPE´ .Lógica matricial ± como?  - Discussões clínicas conjuntas Apoiador participa das reuniões periódicas da EFS Definir frequência e pactuar outras formas de acionar apoio em casos imprevistos ou de urgência Equipe deve preparar os casos a serem discutidos Implica intervir na dinâmica do trabalho em equipe Espaço Coletivos ± Gestão do trabalho e da clínica Produção de trabalho conjunto (acompanhamento do paciente. enfrentamento de desafios.

Lógica matricial ± como?  - Apoio na avaliação de riscos e vulnerabilidades Estabelecer conjuntamente os critérios Construir protocolos junto com a equipe Apoio para elaboração e desenvolvimento de PTSs Propostas terapêuticas articuladas (individual ou coletivo) Outros referenciais .valorizar aspectos além do diagnóstico biomédico e da medicação Envolvimento de diversos profissionais (da própria equipe e de outros serviços e espaços sociais) Implica intervir no modo institucional de operar nos serviços Construção de PTS pressupõe: Discussão coletiva da equipe interdisciplinar Formação de vínculo com o usuário Participação do usuário na formulação e andamento  .

risco e vulnerabilidade Sempre a partir das discussões com a equipe (NASF não é porta de entrada) Apoio na construção do encaminhamento Auxiliar nos contatos Apoiar a coordenação dos casos pela equipe  -  - . grupos. Acompanhar planejamento e primeiras ações e estimular autonomia da equipe Atendimento aos casos de maior gravidade. visitas domiciliares.Lógica matricial ± como?  - Intervenções conjuntas concretas Função pedagógica . etc. consultas.capacitação in loco para as equipes Fazer junto: avaliações.

O desafio« Porta de entrada??? Atendimento da especialidade na Atenção Básica??? Ambulatórios??? Supervisão??? Envolvimento X Poder/ saber Mudança na estrutura dos serviços Mudança de modelo .

O desafio«  Lógica matricial ± provoca e explicita a imprecisão das fronteiras entre os diversos papéis e áreas de atuação Ex: Saúde Mental Transtornos psíquicos mais graves ± núcleo da SM Questões subjetivas não se encaixam na rigidez dos diagnósticos (dificuldades afetivas e relacionais. construção de ações a partir de um sentido refletido    - . a capacidade de enfrentar os problemas cotidianos) Desfazer a delimitação entre as diferentes disciplinas e tecnologias Desestabilizar o instituído/ desvio do hegemônico Fazer automático fazer refletido e dialogado.

O desafio«  Mudança na lógica de trabalho ± não é fácil de ser assumida e não ocorre automaticamente Espaços de reflexão e análise sobre o trabalho Continentes ao conflito e aos problemas na relação entre a equipe. a dor e a morte. a pobreza e a violência Espaços de formação permanentes ± capazes de realimentar constantemente a potencialidade do Apoio Matricial enquanto arranjo transformador das práticas hegemônicas na saúde    . à dificuldade de entrar em contato com as diferentes necessidades do outro e se responsabilizar por elas e continentes à sobrecarga trazida pela lida diária com o sofrimento.

2006. 2008. Saúde Mental na Atenção Básica: um estudo hermenêutico-narrativo sobre o Apoio Matricial na rede SUS-Campinas (SP) [Dissertação de Mestrado].4. FIGUEIREDO.Bibliografia  CAMPOS. n. FIGUEIREDO. In: Cadernos de Saúde Pública.23. AC.      . SP: uma rede ou um emaranhado? In: Ciência & Saúde Coletiva ± Abrasco. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde.2: pp. In: Saúde em Debate ± CEBES. MD & ONOCKO CAMPOS. Brasília: UNESCO.129-138.1: pp. n. MD.78/79/80: pp.14. serviços e tecnologia. GWS & DOMITTI. v.399-407. n. GWS.143-149. Ministério da Saúde. v. R. Equipes de referência e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde. Campinas: Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/ UNICAMP. R. CAMPOS. 2002. 2007. 2009. v.393-403. STARFIELD. MD & ONOCKO CAMPOS. 725p.2: pp.32. 1999. FIGUEIREDO. n. v. In: Ciência & Saúde Coletiva ± Abrasco. Saúde Mental na atenção básica à saúde de Campinas. Saúde Mental e Atenção Básica à Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede multicêntrica. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde. B.

³Onde a brasa (de)mora e devora o breu Como a chuva molha o que se escondeu O seu olhar melhora o meu´ Arnaldo Antunes e Paulo Tatit .

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