ICTERICIA NEONATAL

MIP Pamela Domnguez Prez

Hospital CIMA Chihuahua

ICTERICIA NEONATAL
DEFINICION Coloracin amarillenta de piel y mucosas por aumento de bilirrubina en sangre y tejidos. Perceptible cuando la bilirrubina srica es > 5 mg/dl. INCIDENCIA 50% de RN a trmino y 70% de pretrmino presentan algn grado de ictericia. Condicin mdica neonatal ms comn que requiere atencin mdica. Prevenible.

ETIOLOGIA
A. Produccin aumentada de bilirrubina Hemlisis: isoinmunizacin, defectos de hemates. Policitemia Sangre secuestrada (extravascular). Circulacin enteroheptica aumentada: Obstruccin, ayuno, leche materna. B. Conjugacin y excrecin disminuidas Transtornos hepatocelulares: hepatitis, txicos, hipotiroidismo, metablicos Transtornos en vias biliares: atresia biliar, tapn biliar, tumores. C. Mixta Infecciones perinatales: TORCH, sepsis Transtornos multisistmicos: SDR, hijo de madre diabtica, asfixia.

Metabolismo de la Bilirrubina
Producida por el catabolismo de la hemoglobina. Porqu es mayor en neonatos?
Hematocrito alto. Elevado volumen eritrocitario en relacin al peso. Vida corta de eritrocitos: 70-90 das.

 La eliminacin y conjugacin de bilirrubina es lenta. Inmadurez de la glucuronosiltransferasa heptica. Ingesta inadecuada de leche.

Sulfisoxazol Vitamina K Estreptomicina

Bilirrubina Total
Edad Cordn U. 0-1 das. 1-2 das 3-5 das Infante Adulto Pretrmino A trmino. Pretrmino A trmino. Pretrmino A trmino. Pretrmino A trmino Pretrmino A trmino Unidades <2 mg/dL <2 mg/dL <8 mg/dL <8.7 mg/dL <12 mg/dL <11.5 mg/dL <16 mg/dL <12 mg/dL <2 mg/dL <1.2 mg/dL 0.3 1.2 mg/dL Unidades SI <34 mmol/L <34 mmol/L <137 mmol/L <149 mmol/L <205 mmol/L <197 mmol/L <274 mmol/L <205 mmol/L <34 mmol/L <21 mmol/L 5-21 mmol/L

ICTERICIA FISIOLOGICA
Hiperbilirrubinemia transitoria del RN de causa funcional. Aparece entre el 2do. y 3er. da de vida. Los niveles de BT no deben exceder 12.9 mg/dl en el RN a trmino y debe desaparecer a los 7 das de vida. Se considera ictericia fisiolgica: En el RN a trmino: Bilirrubina < 13 mg/dl con leche artificial Bilirrubina < 16 mg/dl con leche materna En el RN pretrmino: Bilirrubina < 10 mg/dl.

ICTERICIA PATOLOGICA
Ictericia en las primeras 24 horas de vida. Ictericia que supera las cifras fisiolgicas. Incremento de bilirrubina total > 5 mg/dl por da Bilirrubina directa > 2 mg/dl. Ictericia persistente: > 1 semana en RN a trmino > 2 semanas en RN pretrmino En el RN que recibe lactancia materna exclusiva la ictericia puede prolongarse.

Recomendaciones de Prevencin
Prevencin Primaria.
Promover la lactancia materna, aconsejando de 8 a 12 alimentaciones al da durante los primeros das de vida. Lactancia con Frmula:
Nios a trmino consumir 150 kcal/kg/da. Lo que equivale a 2 3 oz c/2-3 horas durante la primera semana de vida.

Evitar suplementar alimentacin con agua o dextrosa en agua.

Prevencin Secundaria:
Vigilancia Hospitalaria Monitoreo cada 8 12 horas en busca de signos de ictericia (incluyendo cada vez que se checan signos vitales). Estimacin visual de los niveles de bilirrubina no es confiable.
Medicin de la Bilirrubina Transcutnea (TcB) es equivalente a los niveles de Bilirrubina Total Srica (TSB).

Prevencin Secundaria:
Vigilancia Hospitalaria Conocer grupo y Rh sanguneo materno.
Si se desconoce el grupo es Rh negativo:
Realizar prueba de Coombs en el RN. Investigar grupo y Rh sanguneo del RN.

Interpretar niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad en horas y no en das.

Major Risk Factors

Jaundice observed in the first 24 h30 Blood group incompatibility with positive direct antiglobulin test, other known hemolytic disease (eg, G6PD deficiency), elevated ETCOc. Gestational age 35 36 wk. Previous sibling received phototherapy. Cephalohematoma or significant bruising. Exclusive breastfeeding, particularly if nursing is not going well and weight lossis excessive. East Asian race.

Minor Risk Factors

Gestational age 37 38 wk. Jaundice observed before discharge. Previous sibling with jaundice. Macrosomic infant of a diabetic mother. Maternal age 25 y. Male gender.

Decreased Risk
These factors are associated with decreased risk of significant jaundice. TSB or TcB level in the low-risk zone. Gestational age 41 wk Exclusive bottle feeding Black race* Discharge from hospital after 72h.

Posibles factores causales:

Enfermedad materna: infecciones. Medicacin materna: sulfas, nitrofurantona, diazepam. Oxitocina Parto Instrumentado (cefalohematoma). Clampaje tardo del cordn umbilical Antecedente de ictericia en RN anteriores Historia familiar de anemia Ayuno prolongado.
BH: Hgb y Hto. Coombs Directo. Recuento de reticulocitos. Morfologa del hemates. Frotis de sangre perifrica.

Grupo y Rh Sanguneo. Deficiencia de G6FD.

Medir niveles de Bilirrubina Directa

Signo temprano de IVU EGO y Cultivo. Sepsis. Colestasis Mayores de 3 semanas de vida. Hipotiroidismo. Galactosemia.

Alta del Paciente

Revisin 24 72 hrs posteriores al egreso.
A las 72 hrs si egres antes de las 24 hrs. A las 96 hrs si egres entre 24 47.9 hrs. A las 120 hrs si egres entre 48 72 hrs.

Proveer de informacin verbal y escrita a los padres sobre ictericia neonatal. http://familydoctor.org/756.xml.

Revisin
Peso y alimentacin. Micciones y evacuaciones. Niveles de TcB o TSB si existe ictericia o s la clnica es incierta.

TRATAMIENTO
a) b) Tratamiento Especfico (etiolgico) Prevencin del dao del SNC por la bilirrubina (Kernicterus) Ello se puede lograr por cuatro mtodos: 1. Apresurar las vas metablicas normales para excrecin de bilirrubina por medios farmacolgicos. 2. Favoreciendo la eliminacin intestinal de bilirrubina por medio una adecuada lactancia materna. 3. Utilizar para la excrecin de bilirrubina vas altenativas: fototerapia. 4. Eliminar mecnicamente la bilirrubina valindose de la exanguinotransfusin.

Considerar: Peso de nacimiento Edad gestacional Edad postnatal Nivel de bilirrubina

Velocidad de incremento de la bilirrubina Anemia asociada Factores de riesgo para encefalopata por bilirrubina

Tratamiento Farmacolgico
El fenobarbital, estimula la conjugacin del sistema glucornico-heptico y reduce la concentracin de bilirrubina srica en el RN. Se administra a la madre para prevenir ictericia neonatal. La dosis es 5-10 mg/kg/dia y su accin se presenta 2 3 das despus de iniciada la terapia. Casi no se aprecian beneficios en RN con menos de 32 sem. de edad gestacional.

Lactancia Materna
Ictericia moderada. Incrementando la frecuencia de la lactancia. 8 12 ocasiones por da. Nios con consumo oral inadecuado, prdida excesiva de peso (>12%) o deshidratacin; debern recibir leche o frmula suplementaria.
Evitar suplementar con agua o dextrosa en agua. Considerar acceso intravenoso.

FOTOTERAPIA
Mecanismo: Fotooxidacin de la bilirrubina transformndola en productos no txicos y fcilmente eliminables, formando un compuesto denominado lumirrubina que son eliminados por va biliar y en menor grado por va urinaria.
Indicaciones:
Ictericia de aparicin en las primeras 24 horas de vida Velocidad de incremento de BI > de 0.3 mg/dl/hr en las primeras 24 horas. RN sin factores de riesgo: BI a 5 mg/dl por debajo del nivel considerado para la exanguineotransfusin. RN con factores de riesgo: 50% de valor de BI considerado para exanguineotransfusin En RN menor de 1,500 g. (fototerapia profilctica) Coadyuvando el tratamiento con recambio sanguneo.

Pautas para su empleo:

Utilizar de preferencia incubadoras con servo-control. Colocar al RN desvestido y con protectores oculares. Fuente lumnica a 45-50 cm del paciente (preferencia luz azul). Espectro de radiacin de 430 490 nm. Cambio de posicin Monitorizar: funciones vitales, peso-corporal, balance hdrico. Aumento de aporte hdrico y calrico, Interrumpir la luz cuando se alimenta o la visita de los padres. Control permanente del equipo de fototerapia (No usar mayor de 1000 horas). No utilizar con bilirrubina directa > 2 mg/dl. Al suspender la fototerapia se puede producir un rebote de 2 mg/dl.

Efectos secundarios: 1. Hipertermia, prdida insensible aumentada. 2. Erupciones drmicas. 3. Aceleracin del trnsito intestinal. 5. Dao en la retina. 6. Sndrome del "nio bronceado" 7. Alteracin de la filtracin glomerular. 8. Variacin en la concentracin de las gonadotrofinas. 9. Dao celular.

EXANGUINOTRANSFUSION
Objetivos: Reducir los niveles de bilirrubina indirecta. Remover eritrocitos sensibilizados y anticuerpos. Corregir la anemia. Indicaciones: 1. Exanguinotransfusion Precoz (primeras 24 horas) a) Criterios de cordn (Isoinmunizacin Rh):
Hb < 12 g/dl o Bilirrubina > 4 mg/dl

b) Velocidad de incremento de BI:

> 0.5 mg/dl/hora y Hb en descenso > 1 mg/dl/hora y Hb estable

2. Exanguinotransfusin Tarda (despues de 24 hr) a) RN a trmino: Sin factores de riesgo: BI > 25 mg/dl Con factores de riesgo: BI > 20 mg/dl b) RN pretrmino Peso < 2000 g.: BI > 1% Peso corporal Peso > 2000 g.: BI > 20 mg/dl. Si no hay factores de riesgo asociados se puede aumentar 2 mg. al valor de decisin.

 Realizarla inmediatamente si:

Signos de Encefalopata:
Hipotona. Letargo. Pobre alimentacin.

Signos de Encefalopata Severa:

Hipertona. Irritabilidad. Opisttonos. Fiebre. Llanto agudo.

Tcnica Se coloca al RN sobre un calefactor radiante. Inmovilizados con vendas. Se usar sangre "O" del mismo factor del RN, si la incompatibilidad es ABO; y sangre "O" negativo si la incompatibilidad es el Rh negativo Volumen de recambio: 2 volmenes sanguneos del RN. Realizar mediante la tcnica cerrada, previa cateterizacin de la vena y arteria umbilical, la sangre ingresa a travs de la vena y sale a travs de la arteria en alicuotas que sean toleradas por el RN de acuerdo a sus peso: * < 1,500 gr. 5 ml * 1,500 - 2,500 gr. 10 ml * 2,500 - 3,500 gr. 15 ml * > 3,50gr. 20 ml El tiempo para una exanguinotransfusin es de 1 hora. Agitar la sangre cada 100 cc. de exanguinotransfusin.

GRACIAS