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U.T.

Prof. Ellen Pozzetti Gouvêa


4º ano de enfermagem
2º bimestre
TRATAMENTO DE PACIENTES COM
DISRITMIAS E PROBLEMAS DE
CONDUÇÃO
IDENTIFICANDO AS
DISRITMIAS

 LOCAL DE ORIGEM
2. NÓ SINUSAL
3. ÁTRIOS
4. NÓ ATRIOVENTRICULAR
5. VENTRICULOS
 MECANISMOS DE FORM.
7. RITMO NORMAL
8. BRADICARDIA
9. TAQUICARDIA
10. DISRITMIA
11. FLUTTER
12. FIBRILAÇÃO
13. COMPLEXOS PREMATUROS
14. BLOQUEIOS
INTERPRETAÇÃO DO
ELETROCARDIOGRAMA ECG
 Cada fase do ciclo cardíaco é refletida por
traçados específicos na tela de um monitor
ou em papel (fita) de gráfico de ECG;
 Para um ECG normal de 12 derivações
necessitam de 10 eletrodos:
 Eletrodos nos membros: derivações I, II,
III, aVR, aVL, aVF.
 Eletrodos no tórax: derivações V ( V1 a V6)
POSICIONAMENTO DOS
ELETRODOS
Eletrodos torácicos:
 4º espaço intercostal borda esternal direito
(V1)
 e esquerdo (V2),
 entre V2 e V4 (V3),
 linha hemiclavicular esquerda, ou seja 5º
espaço intercostal (V4),
 linha axilar anterior na mesma altura de
V4 (V5),
 linha axilar média no mesmo nível da V5
(V6)
POSICIONAMENTO DOS
ELETRODOS
Eletrodos dos membros
 São em forma de braceletes:
 Amarelo: braço esquerdo
 Verde: pé esquerdo
 Vermelho: braço direito
 Preto: pé direito
PAPEL
 Deve ser quadriculado em 5mm o que
equivale a 0,02s.
 Parafinizado, milimetrado.
ANÁLISE DO ECG
 Traço horizontal: tempo e a freqüência;
 Traço vertical: amplitude ou voltagem;
 Deflexão positiva: traçado da onda se
move p/ o ápice do papel;
 Deflexão negativa: traçado da onda se
move p/ a parte inferior do papel.
ONDAS, COMPLEXOS E
INTERVALOS
 ONDA P: IMPULSO ELÉTRICO INICIA NO NÓ
SINUSAL, E SE ESPALHA ATRAVÉS DOS
ÁTRIOS = DESPOLARIZAÇÃO DA
MUSCULATURA ATRIAL;
 Onda P alargada (+ de 0,11 s.) ou alta apiculada =
aumento do átrio esq.
 Ausência de ondas P antes do complexo QRS
taquicardia ou parada cardíaca.
 Onda P em forma de dente de serra: flutter atrial.
 Ondas P pequenas e irregulares c/ freq. Maior que
350 p/ min.= fibrilação atrial.
ONDAS, COMPLEXOS E
INTERVALOS
 COMPLEXO QRS: ONDA Q DEFLEXÃO
NEGATIVA, ONDA R DEFLEXÃO POSITIVA,
S DEFLEXÃO NEG. = DESPOLARIZAÇÃO
DA MUSCULATURA VENTRICULAR
 Complexo QRS alargado = condução
intraventricular aberrante
 QRS em forma de M = bloqueio de ramo
 Onda delta: síndrome de pré-excitação
(síndrome de Wolff-Parkinson-white).
ONDAS, COMPLEXOS E
INTERVALOS
 ONDA T: GERALMENTE DEFLEXÃO
POSITIVA = REPOLARIZAÇÃO
MUSCULAR VENTRICULAR
 Onda T apiculada e alta: isquemia
miocardica, infarto, hiperpotassemia,
hipertrofia ventricular esq.
 Onda T invertida = isquemia e
infarto, pericardite.
ONDAS, COMPLEXOS E
INTERVALOS
 INTERVALOS PR: MEDIDO DESDE O INICIO
DA ONDA P ATÉ O INICIO DO COMPLEXO
QRS;
 Intervalo PR prolongado = bloqueio
atrioventricular
 INTERVALO ST: FINAL DO COMPLEXO QRS
ATÉ O INICIO DA ONDA T,
 Intervalo ST = NORMALMENTE É
ISOELÉTRICO, SENDO QUE QUANDO ESTÁ
SUPRADO É INFARTO E INFRADO É
ISQUEMIA.
ISQUEMIA
ONDAS, COMPLEXOS E
INTERVALOS
 INTERVALO QT: TEMPO TOTAL DE
DESPOLARIZAÇÃO E REPOLARIZAÇÃO
VENTRICULAR, MEDIDO DESDE O INICIO
DE Q ATÉ O FINAL DE T;
 INTERVALO TP: FINAL DA ONDA T E INICIO
DA P DEVE SER ISOELÉTRICO.
 INTERVALO PP: RITMO E FREQUENCIA
ATRIAL;
 INTERVALO RR: FREQUENCIA E RITMO
VENTRICULAR.
DETERMINANDO A FREQÜÊNCIA
 Ritmo regular: 1.500 dividido pelo nº
de quadrados pequenos no intervalo
RR
 Ritmo irregular: nº de intervalos em
6 segundos e multiplicá-los por 10,
sendo que a cada 15 quadrados
temos 3 segundos.
RITMO SINUSAL NORMAL
 Impulso elétrico começa no nódulo
sinusal e mantém ritmo e freqüência
normais.
 Freq. Atrial a ventricular normal: 60 a
100 bpm;
 Ritmo normal
BRADICARDIA SINUSAL
 Impulso em uma freq. baixa, porém
iniciado no nódulo sinusal
 CAUSAS: sono, hipotermia,
hipotireoidismo, vômito, dor intensa,
emoções extremas, amiodarona, PIC
aumentada.
 Freq. menos que 60bpm
 Ritmos normais
TAQUICARDIA SINUSAL
 O nódulo sinusal cria o impulso
porém com uma freq. mais rápida.
 CAUSAS: perda sanguinea aguda,
anemia, choque, hiper ou
hipovolemia, ICC, febre, ansiedade.
 Freq. Maior que 100bpm
 Ritmos normais
ARRITMIA SINUSAL
 Impulso proveniente do no sinusal,
porém, em ritmo irregular;
 Freq. 60 a 100bpm
 Ritmo irregular
COMPLEXO ATRIAL PREMATURO
 Um único impulso elétrico começa no
átrio antes do próximo impulso
normal.
 CAUSAS: cafeína, álcool, nicotina,
hipervolemia
 Freq. Pode ser normal ou taqui.
 Ritmos irregulares
 Onda P precoce com intervalo PR
mais curto
FLUTTER ATRIAL
 Freqüência atrial entre 250 e 400
bpm;
 Ritmo: regular;
 Onda P: dente de serra;
 Causa: dor torácica, dispnéia e
pressão arterial baixa.
FIBRILAÇÃO ATRIAL
 Contratura rápida e desorganizada da
musculatura atrial com intervalo de tempo
curto.
 Causa: idade avançada,
cardiopatiavalvular, doença da artéria
coronária, hipertensão, ingestão alcoólica.
 Freqüência: 300 a 600 bpm.
 Ritmo: altamente irregular.
 Onda P: imperceptível.
TAQUICARDIA
ATRIOVENTRICULAR
 O impulso é conduzido para uma área no
nó AV, é e continuamente redirecionado
para dentro da mesma área com uma
freqüência muito rápida.
 Causa: cafeína, nicotina, hipóxemia,
miocardiopatia.
 Freqüência: 150 a 250 bpm.
 Ritmo: regular.
 Onda P: geralmente muito difícil de
discernir.
COMPLEXO VENTRICULAR
PREMATURO
 O impulso inicia em um ventrículo antes do
próximo impulso sinusal.
 Causa: isquemia cardíaca ou infarto, febre,
exercício intenso, taquicardia, acidose.
 Freqüência: depende do ritmo subjacente.
 Ritmo: irregular.
 Onda P: pode estar ausente ou na frente do
QRS.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
 Definida como três ou mais complexo
ventricular precoce em série.
 Causas: doença da artéria coronária.
 Freqüência: 100 a 200 bpm.
 Ritmo: usualmente regular.
 Onda P: muito difícil de detectar.
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
 Ritmo ventricular rápido, porém
desorganizado, sem atividade atrial.
 Causas: choque elétrico.
 Freqüência: maior que 300 bpm.
 Ritmo: extremamente irregular.
 Obs: sem complexo QRS identificáveis,
sendo a parada cardíaca e a morte
iminentes.
ASSISTOLIA VENTRICULAR
 QRS ausentes, embora as ondas Ps
possam ficar aparentes por uma curta
duração.
 Causa: hipóxia, acidose, deseqüilíbrio
eletrolítico grave e overdose.
ANORMALIDADE DE CONDUÇÃO
 Bloqueio atrioventricular, impulsos
são conduzidos do nó atrioventricular
para dentro dos ventrículos.
 Extra-sístole: batimento precoce
podendo ser de origem sinusal ou
atrioventricular.
ECG DE PACIENTE C/
MARCAPASSO

Presença de espícula do marcapasso, ou seja,


traço vertical antes do inicio do estímulo de
condução elétrica.

 Os Marcapassos Cardíacos Artificiais(MP)


são dispositivos eletrônicos de estimulação
multiprogramável capazes de substituir
impulsos elétricos e/ou ritmos ectópicos,
para se obter atividade elétrica cardíaca a
mais fisiológica possível. O MP é inserido no
átrio ou ventrículo direito
 Pela veia jugular interna ou subclávia.
PIA
 Pressão intra-abdominal normal varia entre
0-12 mmHg e pode estar relacionada ao
índice de massa corporal. Pressões acima
de 15-20 mmHg podem causar redução do
débito urinário, oligúria, hipoxemia,
aumento da pressão respiratória e redução
do débito cardíaco e pressões acima de 25
mmHg, opta-se muitas vezes pela
descompressão cirúrgica.
PIA
 A síndrome de hipertensão intra-
abdominal pode ser definida como
uma elevação considerada da pressão
intra-abdominal acima de 12 mmHg,
adquirida por três mensurações
realizadas com intervalos de 4 a 6
horas.
Indicações de PIA
 Indicações da Mensuração da Pressão
Intra-abdominal
 Trauma abdominal;
 Distenção abdominal;
 Dificuldade respiratória;
 Hipercapnia;
 Oligúria;
 Redução do débito cardíaco;
 Hipóxia
TÉCNICA
 A pressão intra-abdominal varia com a respiração. A mensuração da
pressão intra-abdominal pode ser feita de forma direta ou indireta.
Deve sempre ser medida em mmHg ao final da expiração.
O método direto é realizado pela introdução de um cateter ou agulha
na cavidade peritoneal, conectado a um equipo e um manômetro de
pressão.
O método indireto é mais utilizado e é realizado através da pressão
intravesical, com o paciente em uso de sonda vesical de demora.
 Manter o paciente em posição supina;
 Injetar com uma seringa, através da sonda, 100 ml de soro fisiológico
0,9% diretamente na bexiga,
 Pinçar o equipo que está conectado a bolsa coletora de urina;
 Conectar um manômetro de pressão a um equipo e a uma agulha
40×12;
 Introduzir a agulha (40×12) na parte de silicone do tubo (local de
coleta de amostra de urina) que deverá estar com o equipo conectado
e fechado;
 Zerar o manômetro na sínfise púbica do paciente;
 Aguardar a expiração do paciente;
 Abrir o equipo e anotar a pressão verificada.
BIA
 O balão intra-aórtico é um dos dispositivo de
assistência ventricular mais utilizados em terapia
intensiva. Esse dispositivo consiste de um catéter com
um balão na sua extremidade distal, que é posicionado
na aorta torácica descendente, imediatamente na
porção distal do ponto onde se origina a artéria
subclávia esquerda. Um cuidado importante que o
enfermeiro intensivista deve ter, é no momento da
escolha do tamanho do BIA. Este deve obedecer uma
relação do tamanho do catéter X altura do paciente,
evitando assim a inserção de um catéter maior que
extensão da aorta e o risco de compressão das artérias
renais no período de inflação do BIA. Essa relação
encontra-se na embalagem do catéter.
BIA
 O catéter é inserido pela artéria femural , sendo sua
inserção semelhante a de um catéter venoso central. Ele
funciona com o esquema de insuflação e deflação
sincronizado ao ciclo cardíaco, ou seja, com o paciente
monitorado ao equipamento (console), o BIA reconhece
o traçado eletrocardiogáfico e coordena sua inflação e
deflação conforme o programado (na onda R). O console
(ao lado) é composto por um painel com tela, onde são
registradas as ondas de pressão arterial média,
eletrocardiograma e curvas de inflação e deflação do
balão.
 Para que o BIA funcione sincronizado ao ciclo cardíaco, é
necessário que o paciente esteje monitorado no console.
O gás utilizado para inflar o catéter balão é o gás Hélio,
armazenado em um torpedo dentro do aparelho.
Exixtem 3 níveis de programação do BIA, que são:
BIA
 Exixtem 3 níveis de programação do BIA, que são:
1:1 (a cada ciclo cardíaco, há um inflação e uma deflação
do BIA);
2:1 ( para 2 ciclos cardíacos, há um inflação e uma
deflação do BIA)
3:1 ( para 3 ciclos cardíacos, há um inflação e uma
deflação do BIA), lembrando que o BIA pode também
funcionar sincronizado a curva de pressão arterial
média.
Como o BIA é um dispositivo altamente invasivo,
existem algumas contra- indicações ao seu uso:
 1) Insuficiência aórtica;
2. Aneurismas (tóraco- abdominais);
3. Doença vascular periférica severa;
4. Lesão cerebral irreversível.
Assistência de Enfermagem
 Manter o paciente em decúbito reto e dorsal,
 evitar manipulação excessiva do paciente,
 restringir o membro onde o catéter está inserido
evitando que o paciente dobre a perna e ocorra a
formação de pseudoaneurismas. A observação
constante e intensiva do membro onde está inserido o
catéter afim de afastar qualquer risco de trombose ou
oclusão arterial.
 Manter a funcionabilidade correta do BIA, checando
sempre a monitorização do paciente ao console,
mantendo a funcionabilidade correta da curva de
pressão arterial média, previnindo que o gás Hélio
acabe e estar atento sempre a possíveis arritmias
cardíacas.

Swan-Ganz
 Swan-Ganz (cateterização da artéria pulmonar,
dirigida pelo fluxo)
 O princípio da termodiluição, utilizado no cálculo do
débito cardíaco, é uma extensão da diluição de
indicador (no caso, um indicador térmico), na qual
uma quantidade conhecida de indicador (ex.: frio) é
injetada em um local especificado “corrente acima”
(ex.: átrio direito) e o resultante efeito dilucional do
indicador, ao misturar-se com sangue, numa
localização “corrente abaixo” (ex.: termistor na artéria
pulmonar), é medido, gerando uma curva de
diferencial de temperatura,e a área abaixo desta
curva é integrada.
 Descrição do Catéter de
Swan-Ganz
 Via proximal (azul): seu
orifício situa-se a 29 cm da
extremidade distal. Permite a
injeção de líquidos para as
medidas hemodinâmicas e é
utilizado também para a
medida da pressão venosa
central (PVC) e colheita de
exames de sangue.
 Via distal (amarela): seu
orifício situa-se na ponta do
catéter, permitindo a medida
das pressões nas câmaras
cardíacas, direitas, pressão
arterial pulmonar e pressão
capilar, pulmonar, durante a
inserção, além da colheita de
amostra do sangue venoso,
misto, na artéria pulmonar.
 Via do balão (vermelha):
auxilia na migração do
cateter pela flutuação dirigida
pelo fluxo, permitindo a
medida da pressão
Indicações
 O catéter de Swan-Ganz é um instrumento de monitorização
diagnóstica e não uma modalidade terapêutica.
 Necessidade de avaliação das variáveis hemodinâmicas através das
medidas seriadas e da monitorização da pressão atrial direita,
pressão arterial
 pulmonar e/ou pressão capilar como nos casos de:
 Insuficiência cardíaca aguda ocasionada pelo infarto agudo do
miocárdio(IAM);
 Complicações mecânicas do IAM; Infarto do ventrículo direito;
 Insuficiência cardíaca congestiva refratária (ICC);
 Choque circulatório ou instabilidade hemodinâmica;
 Situações circulatórias complexas (ex.: reposição volêmica, no
grande queimado);
 Emergências médicas, como: Síndrome da Angústia Respiratória
Aguda (SARA), Sepse,intoxicação por drogas;insuficiência renal
aguda; pancreatite necroemorrágica.
 Pacientes de alto risco intra e pós-operatório;
 Pacientes obstétricas de alto risco: cardiopatas (ex.: estenose
mitral);doença hipertensiva específica da gestação (pré-eclâmpsia);
 Choques de qualquer natureza.
Complicações

 Em relação a passagem do catéter,


podemos citar o risco de pneumotórax
hipertensivo, arritmias ventriculares,
bloqueios de ramo direito ou até o bloqueio
de ramo atrio ventricular total.
 A presença do catéter na circulação
predispõe o paciente desenvolver infarto
pulmonar, trombose venosa e complicações
infecciosas. A lesão da artéria pulmonar, ou
um de seus sub-ramos pode estar
relacionada a migração distal do catéter ou
a insulflação inadequada do balão.
 Localização do
Catéter de Swan-
Ganz
 Após sua
passagem, o
catéter de Swan-
Ganz deve
permanecer locado
na artéria
pulmonar.
Materiais
 Bandeja com duas cubas rim;
 Tesoura, pinça, porta-agulhas e bisturi;
 Povidine degermante e alcoólico (utilizar produto preconizado pelo
SCIH do hospital);
 Campo estéril fenestrado;
 Gaze estéril, fio mononylon 3,0
 Seringa de 10 ml, agulha 25X7 cm, lidocaína a 2% sem
vasoconstrictor;
 Kit introdutor (seringa de 5 mL, agulha para punção, fio guia
metálico, dilatador, introdutor e camisa protetora estéril)
 Catéter de termodiluição (catéter de Swan-Ganz)
 Kit de monitorização (transdutor único, extensão rígida, discofix
com 3 torneiras)
 Soro fisiológico com 500 ou 1000 unidades de heparina
 Seringa com êmbolo protegido
 Material para curativo
Assistência de enfermagem
 Posicionar os eletrodos para monitorização eletrocardiográfica,
 Deixar o paciente em posição de decúbito dorsal,
 Montar sistema de pressurização com heparina e soro fisiológico (volumes
determinados pelo médico),
 Deixar o soro fisiológico heparinizado para posteriormente acoplar nas vias DISTAL
e PROXIMAL do catéter,
 Montar o transdutor de pressão com técnica asséptica,
 Auxiliar na paramentação do médico,
 Montar material para passagem do catéter,
 Fornecer os materiais ao médico,
 Auxiliar na passagem do catéter fornecendo ao médico, informações sobre as curvas
de pressão,
 Após o término da passagem do catéter, assegurar-se de que não há bolhas de ar
no sistema,
 Verificar se as conexões entre catéter, equipos e torneiras de três vias estão bem
adaptados,
 Realizar curativo no local da inserção do catéter conforme protocolo do SCIH
 Providenciar radiografia de tórax,
 Insulflar o balão apenas no momento de verificação da POAP, ou no momento de
progressão do catéter. Uma observção importante ao enfermeiro intensivista é no
momento de retirada do catéter, que deve estar o balão desinsulflado para que não
ocorra traumas vaculares,
 Realizar as medidas hemodinâmicas ao menos uma vez por plantão, ou conforme as
rotinas da instituição.
OHB
 Oxigênio Terapia Hiperbárica;
instalação de O2 puro, estando o
individuo submetido a uma pressão
maior que o normal, no interior de
uma câmara hiperbárica.
 Tipos de camaras: monoplace e
multiplace
Efeitos fisiológicos
 Redução de bolhas: barotrauma,
distensão gasosa intestinal, gangrena
gasosa, embolia gasosa;
 Aumento de o2 no plasma;
 Aumento da deposição de colágeno
nas feridas, diminuindo a força de
tensão, e estimulando a neoformação
vascular.
Indicação
 Embolia gasosa;
 Doença descompressiva;
 Inalação de fumaça;
 Gangrena gasosa;
 Sindrome de Fournier;
 Infecções necrotizantes;
 Isquemia aguda
PIC
 Pressão intra-craniana: deve ser
monitorizada pois indica precocente uma
hipertensão intracraniana; evita lesões
iatrogênicas, premite drenagem de liquor;
auxilia no prognóstico e tratamento.
 Monitorizada por cateter de fibra óptica ou
com coluna de água.
 Posição do cateter: intraventricular,
subaracnóide ou suddural
PIC
 Valor normal: 10mmhg
 Complicações:
3. Infecção;
4. Hemorragia;
 Atualmente a enfermagem não é
somente arte, mas uma ciência, pois
baseia-se em princípios científicos.
Para Wanda Horta a enfermagem tem
três seres:
- o ser enfermagem
- o ser enfermeiro
- o ser paciente.
Indicações
 Glasgow menor que 09 TC anormal;
 Glasgow menor que 09 TC normal se
2 itens estiverem presentes:
 Idade maior que 40 anos; PAS menor
que 90mmhg;
 Mecanismos de trauma