Ricardo Valderrama Gmez Residente de Urologa de 3er ao Hospital Clnico Viedma

Ca de Vejiga
y 2do a s comn del tracto urinario y 7% de a nuevos en hombre y 2% de a nuevos en mujeres y Mayor incidencia en raza blanca y clase social alta y Edad romedio de Dx es 65 a os y 75% confinados a la veji a y 25% con evidencia de metstasis

Factores de riesgo
y Fumar ci arrillos
y 50% en hombres y 31% en mujeres

y Doble de ries o en fumadores y dosis-relacionado y Ries o ocu acional

y Tintas, imprentas, oma, petr leo

y Carcingenos
y benzidina, betanaftilamina, aminobifenil

y Ciclofosfamida y Trauma mecnico por infecciones, instrumentacin y clculos

Patognesis
y Eventos genticos exactos son desconocidos y Activacin de oncogenes y Inactivacin de genes supresores de tumores y Prdida de material gentico en el cromosoma 9,

hallazgo consistente y Mutaciones en el gen supresor de tumores p53, ms comn en diversos Ca y Delecin del cromosoma 11p y 17p

Caractersticas
y y y y

90% son hallados en las paredes laterales 10% son hallados en la cpula o en el cuello vesical 60% son lesione nicas A la cistoscopa :
y el 50% de la lesiones miden menos de 2,5 cms y 10% son metastsicos y 20% son invasores y 70% apariencia papilar, y larga historia de recurrencias

y 20% de sujetos con enfermedad inicial no invasiva

desarrollan malignidad y 2% morirn

Estadificacin
y T Tumor Primario y Ta Carcinoma papilar no invasivo y Tis Carcinoma in situ: tumor plano y T1 Tumor que invade el tejido conjuntivo subepitelial y T2 Tumor que invade el msculo y T2a Capa muscular superficial (la mitad interna) y T2b Capa muscular profunda (la mitad externa) y T3 Tumor que invade el tejido perivesical (ms all del msculo) y T3a Microscpicamente y T3b Macroscpicamente (masa extravesical) y T4 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: prstata,

tero, vagina, pared plvica o abdominal

y T4a Prstata, tero o vagina y T4b Pared plvica o abdominal

Estadificacin
y N - Ganglios linfticos y NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales y N0 Sin metstasis ganglionares regionales y N1 Metstasis en un nico ganglio linftico en la pelvis menor (hipogstrica, obturatriz, ilaca externa o presacra) y N2 Metstasis en mltiples ganglios linfticos en la plvis menor (hipogstrica, obturatriz, ilaca externa o presacra) y N3 Metstasis en un ganglio linftico de la ilaca primitiva y M - Metstasis a distancia y M0 No se demuestran metstasis a distancia y M1 Metstasis a distancia

Caractersticas de los estadios

y Estadio Ta y Confinado al urotelio y Configuracin papilar exoftica y No penetran desde el urotelio a la lmina propia ni al

msculo detrusor.

Caractersticas de los estadios

y Los tumores en estadio T1 y Se generan a partir del urotelio y Penetran la membrana basal que separa el urotelio de

las capas ms profundas.

y Invaden la lmina propia, pero no con la profundidad

suficiente para llegar al msculo detrusor.

Caractersticas de los estadios

Ca in situ (Tis) (anaplsico) Carcinoma de grado alto Confinado al urotelio, plano no papilar. Mucosa enrojecida y aterciopelada, ligeramente elevada, pero a veces no es visible. y Puede ser local o difuso.
y y y y
y Tis primario (sin tumores papilares previos o

simultneos) y Tis secundario (con antecedentes de tumores papilares) y Tis simultneo (en presencia de tumores papilares)

Caractersticas de grado
y Adems de su arquitectura, las clulas individuales

muestran distintos grados de anaplasia

y

rado 1: tumor bien diferenciado

y Grado 2: tumor moderadamente diferenciado y Grado 3: tumor poco diferenciado

Diagnstico
y Depende principalmente de:
y Cistoscopa y Biopsia y Citologa urinaria, alta sensibilidad y especificidad (ms

del 90%),
y Marcadores tumorales (no mejoran la combinacin de

cistoscopa y citologa)

Biopsia
y Dx de Tis se basa en la histologa de las biopsias. (reas

sospechosas)
y Pacte con citologa urinaria positiva y sin tumor

papilar, se recomiendan biopsias mltiples de la mucosa de aspecto normal, incluida la uretra prosttica (biopsias aleatorias).
y El Tis no puede erradicarse por RT , obligatorio

realizar Tx adicional.

y Urotelio normal

y Ca vesical papilar,

moderadamente diferenciado

y Ca in situ

Cistoscopa
y Diagnstico inicial y Anestesia local y Tipos de lesiones: y Lesiones superficiales de bajo grado, son nica o mltiples papilares y Lesiones de alto grado, son ms grandes y ssiles y Ca in situ, aparecen como reas de eritema e irregularidad de la mucosa. y isualizado el tumor, se programa RTU

Cistoscopa

Hallazgos
y Rutina: y hematuria, piuria, infeccin urinaria, hiperazoemia en obstruccin ureteral, anemia y Citologa urinaria: y deteccin del antgeno Lewis X, y actividad de telomerasa

Diagnstico
y Imagenologa: y Utilizada para evaluar el tracto urinario superior y Evala la profundidad de la infiltracin al msculo y presencia de metstasis local y a distancia y Urografa excretora y TAC (ms precisa) y Tumores vesicales, imagen pediculada como defecto de

llenado radiolcido que se proyecta en el lumen y Tumores no papilares infiltrantes, fijacin o aplanamiento de la pared

Urografa Excretora

y Gran defecto de llenado

en pared lateral izquierda

Urografa Excretora
y Neoplasia multifocal y Defecto de llenado en

urter distal

Ecografa

y Papiloma, lesin

peque a que proyecta en el lumen de la vejiga, en la cpula

Tomografa Axial Computada

y Masa fija a la pared

anterolateral izquierda

Tratamiento
y Terapia inicial estndar para los tumores vesicales

papilares Ta y T1 es la erradicacin macroscpica completa por (RTU)

y incluida una parte del msculo subyacente.

y Considerar una segunda RTU si se sospecha que la

reseccin inicial fue incompleta

y Quimioterapia o inmunoterapia intravesical

(instilaciones)

Pronstico
y Los pacientes con: y tumores mltiples, y tumores grandes (> 3 cm), y y tumores altamente recurrentes (> 1 recurrencia/a o) y tienen el riesgo ms alto de recurrencia y Los pacientes con: y tumores en estadio T1, y tumores de alto grado y CIS, y tienen el riesgo ms alto de progresin

Quimioterapia o Inmunoterapia?
y Depende del riesgo de recurrencia y/o progresin del

paciente. y La quimioterapia intravesical reduce el riesgo de recurrencias pero NO de progresin

y efectos secundarios menores.

y La inmunoterapia intravesical con BCG (induccin y

mantenimiento)
y Superior; reducir las recurrencias y prevenir o retrasar la

progresin a Ca vesical con invasin muscular. y BCG intravesical es ms txica.

Inmunoterapia
y BCG (Bacilo de Calmette-Guerin) y Cepa atenuada de Mycobacterium bovis y Mecanismo exacto desconocido, parece ser

inmunolgicamente mediado. y Ulceracin de la mucosa y formacin de granulomas, son apreciados posterior a instilaciones vesicales y Se identifican linfocitos T colaboradores en los granulomas e interleucina 2 en la orina y La respuesta completa se reporta en 36 71% de pactes

y Tasas de recurrencia se reportan en <27% de pactes,

respecto de la RTU por si sola (70%) y El rgimen de induccin ms recomendado es de una instilacin semanal por 6 semanas, seguido de 6 semanas sin instilaciones. y La terapia de mantenimiento se recomienda en pacientes de alto riesgo
y 3 instilaciones semanales con intervalos de 3 a 6 meses,

por 3 a os

Efectos adversos
y Polaquiruia, urgencia y Cistitis hemorrgica en 7% de los pacientes. y Infeccin distante en <2% pacientes y Pacientes con sntomas sistmicos y locales moderados

deben ser tratados con Isoniacida 300 mg O c/da y Piridoxina 50mg O c/da y reduccin de la dosis de BCG
y Se contina la Isoniacida mientras persistan los

sntomas y se reinicia 1 da previo a la siguiente instilacin

y En los pacientes con sntomas sistmicos severos,

deben detenerse las instilaciones.

y Fiebre alta persistente, prostatitis granulomatosa

sintomtica y evidencia de infeccin sistmica, requieren adicin de Rifampicina 600 mg O c/da

y Los pacientes con signos y sntomas de sepsis por BCG

(fiebre, escalofros, falla respiratoria, confusin, hipotensin) deben ser tratados son Isoniacida, Rifampicina y Etambutol (1200 mg O c/da)

Recomendaciones para las cistoscopias de seguimiento

y Tumores con bajo riesgo de recurrencia y progresin

deben someterse a una cistoscopia a los 3 meses. y Si es negativa, realizar la siguiente cistoscopia a los 9 meses y, una vez por a o durante 5 a os. y Tumores con alto riesgo de progresin, cistoscopia y citologa urinaria a los 3 meses.
y Si es negativa, cistoscopias y citologas, cada 3 meses

durante 2 a os, cada 4 meses en el tercer a o, cada 6 meses hasta los 5 a os y, despus, una vez por a o. Exploracin anual del tracto superior.

y Los pacientes con riesgo intermedio de progresin: y esquema de seguimiento intermedio, con cistoscopia y citologa, adaptado segn los factores personales y subjetivos. y Tis deben ser sometidos a un seguimiento de por vida

debido al alto riesgo de recurrencia y progresin, tanto intravesical como extravesical.

y Es esencial realizar una citologa urinaria junto con una

cistoscopia (y biopsias de vejiga en los casos con citologa positiva) para controlar la eficacia del tratamiento.

Pruebas mnimas ante sospecha de un cncer de vejiga

y Exploracin fsica, incluyendo tacto rectal y palpacin y y y y

plvica. Ecografa renal y vesical y/o urografa intravenosa. Cistoscopia con la descripcin del tama o del tumor, localizacin y aspecto. Anlisis de orina. Reseccin transuretral con:
y biopsias de las diferentes capas del tejido

Ca esical No Invasor BCG

Urologa Basada en Evidencia

y Es la terapia con BCG el tratamiento estndar ? y Metanlisis Cochrane Library 1966- 2006 y 2658 pacientes en 24 ensayos. y Parece reducir las tasas de recurrencia y progresin y Se demostr una baja de 37% en el riesgo de progresin. y Se requiri 1 a o, mnimo

y Sobrevivencia libre de recurrencia

y de 35,7 meses en los pacientes que no recibieron terapia

de mantenimiento y de 76.8 meses de los pacientes que si la recibieron

Urologa Basada en Evidencia

y Cul es el rgimen de mantenimiento indicado? y Metanlisis Cochrane Library 1966- 2006 y 2658 pacientes en 24 ensayos. y Rgimen comnmente utilizado es: y Instilaciones vesicales una vez a la semana por 6 semanas y 3 instilaciones semanales se indican 12 semanas despus mientras no haya indicios de recurrencia y 3 instilaciones adicionales, intervalos de 6 meses, por 2 a 3 a os y Al menos se requieren 3 ciclos de BCG

Urologa Basada en Evidencia

y Cuando realizar una segunda TUR de Tu vesical ? y Metanlisis Cochrane Library 1966- 2006 y 2658 pacientes en 24 ensayos. y 2da TUR, aumenta la supervivencia libre de

recurrencia y de progresin

y Estadificacin ms precisa en 9-49% y Detecta tumor residual en 26-83% y Reestadificacin de T1 a T2 en 24-28% (difer. Tx) y Enfermedad persistente post RTU de T1 en 33-53% y Autores recomiendan 2da RTU a las 2 a 6 semanas

Ca esical No Invasor

Paciente
y Masculino de 56 a os y Procedencia: Cbba y Dx. Ca Papilar de ejiga No Invasor Ta N0 M0 (5 a os)

istoria de exposicin: fumador (5 cigarrillos diarios, por 20 a os) y Actividad: militar y istoria de hematuria micro y macroscpica de 3 meses de evolucon y Sin otros antecedentes
y

Terapia
y Cistoscopa inicial: y Masa exoftica papilar a 2 cms, por detrs de meato ureteral izquierdo y Terapia inicial: y RTU de Tu vesical al momento del Dx y Estudio histopatolgico y Ncleos fibrovasculares, incremento de las capas celulares y atipia celular mnima, racimos de clulas pleomrficas presentan ncleos de gran volumen, hipercrmicos. y Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno

Evolucin
y A la 6ta semana comienza con instilaciones semanales

de BCG 54 mg semanales por 6 semanas y Nueva RTU de TU vesical a 3 meses

y Estudio histopatolgico, sin actividad tumoral

y Cistoscopa negativa a los 4 meses, post quirrgico y Repite al cabo de 6 meses y de 1 a o, nueva serie de

instilaciones por 3 semanas, 54 mg de BCG por 6 semanas

y Cistoscopa al 1 a o, sin actividad tumoral y Terapia de mantenimiento, instilaciones a los 16 y 24

meses con 27 mg de BCG intravesical

y Cistoscopa a los 24, 30, 36 y 48 meses, libre de

actividad tumoral