TRASTORNO POR HIPERACTIVIDAD Y DFICIT DE ATENCIN

Dr. Oriol Lafau

Sntomas esenciales del TDAH

 Dficit

de atencin.  Hiperactividad.  Impulsividad.

Sntomas esenciales del TDAH

 Un

grado inapropiado de inatencin y/o hiperactividad-impulsividad que causa problemas y es incoherente con el nivel de desarrollo, y que est presente antes de los siete aos de edad.

Sntomas esenciales del TDAH. Caractersticas

    

Deben ser ms graves que los de otros nios de la misma edad. Deben ser ms graves que los de otros nios del mismo nivel de desarrollo. Deben estar presentes en varios entornos distintos (familia, escuela, etc). Deben ser fuente de problemas graves en la vida cotidiana. Cambiarn con la edad y pueden durar toda la vida.

Sntomas esenciales...pero tambin tienen ventajas

 Abiertos a

nuevas ideas.  Se entusiasman.  Llenos de energa.  Bromistas.  Pueden ser muy inteligentes.

Nacimiento de un concepto
George Still describe sntomas parecidos al TDAH.  1932. Kramer y Pollnow describen el trastorno hipercintico.  1937. Bradney uso la bencedrina para el trastorno hipercintico.  1954. Panizzon creo el metilfenidato.  1962. Daos y disfuncin cerebral mnima.
 1902.

Nacimiento de un concepto
Deficit de atencin con o sin hiperactividad.  1987. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (DSM_IIIR).  1992. La CIE-10 distingue un trastorno hipercintico.  1994. DSM_IV actualiz los criterios TDAH/TDA.
 1980.

Clasificacin de TDAH/THC

 DSM-IV TR.  CIE-10.

Clasificacin del TDAH. El TDAH...



No es como la tuberculosis, la epilepsia o la malaria (entidades categricas con sntomas claros que permiten establecer el diagnstico). Se parece ms a la hipertensin o al sobrepeso (entidades dimensionales con un espectro de sntomas). Se puede padecer en mayor o menor grado; los lmites no son claros; sin embargo,su clasificacin es de tipo categrico.

Epidemiologa. Tasas de prevalencia

 Las tasas

de prevalencia dependen de las diferencias en:

La muestra. Las fuentes de informacin. Los instrumentos aplicado.

El mejor clculo basado en los criterios actuales del DSM-IV situa la prevalencia entorno al 25%.

Etiologa. Hiptesis
       

Gentica conductual. Gentica molecular. Factores biolgicos adquiridos. Neuroanatoma. Neuroqumica. Neurofisiologa. Neuropsicologa. Entorno psicosocial.

Etiologa. Gentica conductual

 Estudios familiares
Mayor prevalencia del TDAH y otros trastornos

psiquitricos en los familiares de los pacientes. Estudios de adopciones

Mayor prevalencia del TDAH en los padres biolgicos frente a los adoptivos. Estudio de gemelos
Concordancia para los sntomas del TDAH: MZ>DZ

Etiologa. Gentica molecular

 Los genes

asociados con las manifestaciones del TDAH incluyen: los genes transportadores y receptores de la dopamina y el gen transportador de la serotonina.  A pesar de una asociacin significativa con el TDAH, las magnitudes del efecto son pequeas (menos del 5% de la varianza).

Etiologa.Factores biolgicos adquiridos

 La exposicin

intrauterina al alcohol o

nicotina.  Nacimiento muy prematuro y bajo peso al nacer.  Trastornos cerebrales (encefalitis, traumatismo cerebral).  Alergias alimenticias.

Etiologia.Neuroanatoma
   

Menor tamao cerebral (ax 4%): lbulo frontal derecho (ax 8%). Menor tamao ganglios basales (ax 6%). Normalizacin 18 aos. Menor tamao del cerebelo (ax 12%). Ms pronunciado 18aos Las diferencias volumtricas se manifiestan sobre los 6 aos, se correlacionan con la gravedad, no guardan relacin con el tratamiento o no farmacolgico, no guardan relacin con comorbilidades.

Etiologa.Neuroqumica (dopamina y noradrenalina)

 Teoras

basadas en la farmacoterapia

Metilfenidato: inhibidor de la recaptacin de la

dopamina (noradrenalina), afecta sobretodo el cuerpo estriado. La atomoxetina: inhibidor de la recaptacin de la noradrenalina, aumenta la noradrenalina en la corteza prefrontal, pero no en el nucleo accumbens/estriado.

Etiologa.Neurofisiologa
 Menor

metabolismo/flujo sanguneo en: lbulo frontal, corteza parietal, el cuerpo estriado y el cerebelo.  Mayor flujo sanguneo/actividad elctrica en la corteza sensoriomotora.  La activacin de otras redes neuronales.  Dficits en la focalizacin neuronal.

Etiologa.Neuropsicologa


Alteracin de la funcin ejecutiva:

Inhibicin (motora, cognitiva y emocional). Planificacin. Memoria de trabajo. Fluidez lingstica. Atencin selectiva y sostenida. Flexibilidad cognitiva o control de las interferencias. Estos hallazgos no son especficos del TDAH

Etiologa. Factores psicosociales

 Inestabilidad

familiar.  Conflictos de pareja.  Trastornos mentales en el padre o la madre.  Carencia de una educacin parental competente.  Una relacin padre/madre-nio negativa.  Nivel socioeconmico bajo (??).

Comorbilidad
 

  

Muy frecuentes (ms del 50%): TND o TC Frecuentes (hasta el 50%): Trastornos especficos del aprendizaje, trastorno por ansiedad, trastorno del desarrollo de la coordinacin. Menos frecuente(hasta el 20%): Trastorno por tics, trastorno depresivo. Infrecuentes: espectro autista, retraso mental. Ms del 85% de los pacientes presentan al menos una comorbilidad y aproximadamente el 60% de los pacientes tienen al menos dos comorbilidades.

Implicaciones. El TDAH es...

     

Frecuente. Incapacitante. De etiologa multifactorial. Una carga para el indivduo, la familia y la sociedad. Complicado por problemas adicionales en la mayora de los casos. Es importante detectar y tratar el TDAH precozmente.

Cuadro clnico.Dficit de atencin



 

A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.

Cuadro clnico.Dficit de atencin

menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar de trabajo.  A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.  A menudo evita , le disgustan las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
A

Cuadro clnico.Dficit de atencin

menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades.  A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.  A menudo es descuidado en las actividades diarias.
A

Cuadro clnico.Hiperactividad
menudo mueve en exceso manos y pies, o se remueve en su asiento.  A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.  A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.
A

Cuadro clnico.Hiperactividad
menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.  A menudo est en marcha o parece que tenga un motor.
A

Cuadro clnico.Impulsividad
menudo precipita respuestas antes de haber sido completada la respuesta.  A menudo tiene dificultades para guardar su turno.  A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.  A menudo habla en exceso.
A

Cuadro clnico.Sntomas esenciales



 

Duracin: los criterios sintomatolgicos deben haber persistido al menos durante los 6 ultimos meses. Edad de comienzo: algunos sntomas deben haber estado presentes antes de la edad de 6-7 aos. Ubicuidad: algn grado de disfuncin debida a los sntomas deben haber estado presentes en dos situaciones o ms (escuela, trabajo, casa, etc.).

Cuadro clnico.Sntomas esenciales

 

Disfuncin: los sntomas deben ser causa de una disfuncin significativa (social, acadmica, etc.). Discrepancia: los sntomas son excesivos en comparacin con otros nios de la misma edad y CI. Exclusin: los sntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Cuadro clnic.Nios pequeos (1-3 aos) (1 Variacin

temperamental, alteraciones de la regulacin y una adaptacin social limitada, en combinacin con la interaccin del nio con el padre/madre.

Cuadro clnico.Pre-escolares clnico.Pre(3-6 aos) (3 Menor

intensidad y duracin en el juego.  Inquietud motora.  Problemas e implicaciones asociados:

Desarrollo de dficits. Conducta negativista desafiante. Problemas de adaptacin social.

Cuadro clnico.Alumnos de primaria

   

Se distraen con facilidad. Inquietud motora. Conducta impulsiva y perturbadora. Problemas e implicaciones asociados:

Trastornos especficos del aprendizaje. Comportamiento agresivo. Baja autoestima. Repeticin de clases/cursos. Rechazo por sus compaeros. Relaciones familiares alteradas.

Cuadro clnico.Adolescentes (13(13-17 aos)

 Dificultad

para planear y organizarse.  Dficit de atencin persistente.  Reduccin de la inquietud motora  Problemas asociados:

Conducta agresiva, antisocial y delincuente. Problemas con el alcohol y drogas. Problemas emocionales. Accidentes.

Cuadro clnico.Adultos
 Sntomas

residuales.  Problemas asociados:

Otros trastornos mentales. Conducta antisocial/delincuencia. Falta de xito en la carrera acadmica y

profesional.

Valoracin.Padres, cuidadores
 Motivo

de la consulta.  Antecedentes:
Antecedentes durante el embarazo y parto (en

particular exposicin al alcohol y nicotina). Desarrollo psicosocial. Enfermedades somticas.

Valoracin.Padres, cuidadores


Psicopatologa/rastornos comrbidos:
TDAH. Trastorno negativista desafiante, trastorno de la

conducta. Depresin, trastornos por ansiedad. Trastornos especficos del aprendizaje. Trastorno por tics. Trastornos del espectro autista. Trastornos del sueo.

Valoracin.Padres, cuidadores
 Funcionamiento

psicosocial: en la familia, en el colegio, con los compaeros.  Funcionamiento familiar:

Antecedentes familiares. Estrs familiar. Prcticas educativas de los padres. Relaciones entre el padre, la madre y el nio.

Valoracin.Paciente
 Puntos fuertes

y competencias.  Afrontamiento de la vida diaria.  Percepcin de los sntomas de TDAH.  Otros problemas (TND, torpeza y problemas emocionales).  Funcionamiento psicosocial.

Valoracin.Observacion conducta
      

Puede no apreciarse: En entornos muy estructurados En situaciones nuevas En actividades interesantes En atencin individual En contexto controlado y supervisado Con recompensas frecuentes

      

Empeora tpicamente: En situaciones no estructuradas. En actividades repetitivas. Situaciones aburridas. Cuando hay muchas distracciones. Con mnima supervisin Cuando se requiere atencin sostenida.

Valoracin.Informacin a terceros
 Entrevistas con

enfermera/profesores en guardera-escuela.  Conducta e informes sobre el desarrollo del nio (guardera, escuela).  Boletines de notas/informes del colegio/cuadernos escolares.  Apuntes del mdico/informes de terapia.

Valoracin.Exploracin fsica
    

Talla, peso, circunferencia ceflica, TA, frecuencia cardiaca. Anomalas (sdr. Alcohlico fetal). Vista, audicin. Coordinacin motriz. Cuando se precisa para el DD:

Estado neurolgico. EEG/neuroimagen. Evaluacin gentica. Estudios metablicos. ECG, analiticas.

Valoracin.Pruebas psicolgicas
      

Test de planificacin (Torre de Londres). Test de memoria ejecutiva (self-order pointing). Tests de inhibicin (tarea de detencin de respuesta). Fluidez (pruebas de fluidez verbal). Alternancia de respuesta (parte B del test del trazado). EDAH. C.I. (no siempre)

Valoracin.Conclusiones


El TDAH es un trastorno heterogneo con distintos grados de dficit de atencin, hiperactividad e impulsividad. A menudo se asocia el TDAH con trastornos como el TND, el trastorno por tics, trastorno por ansiedad, trastorno depresivo o dislexia. El TDAH requiere una valoracin detallada del nio por parte de una serie de disciplinas (psiquiatra, psiclogo, etc) para evaluar los perfilas de funcionamiento conductual, cognitivo, emocional y social.

Valoracin.Conclusiones
  

Es fundamental considerar el DD. Los planes de evaluacin tambin deben incluir un mdulo de funcionamiento familiar. La valoracin debe llevar a planes teraputicos que son multimodales por necesidad e incluyen ante todo la psicoeducacin, as como la psicofarmacologa, terapia conductual y familiar.

Valoracin.Conclusiones
 Pueden

hacer falta otras terapias adicionales para discapacidades del aprendizaje, otros trastornos psiquitricos y problemas neuropsicolgicos.  LA VALORACIN REQUIERE EXPERIENCIA Y PERICIA, PACIENCIA Y TIEMPO.

Tratamiento
 Tratamiento

multimodal:

Psicoeducativo. Psicoteraputico. Psicofarmacolgico.

Psicoeducacin y psicoterapia.Padres
      

Fortalecer la relacin positiva con el hijo. Establecer normas claras. Elogiar al hijo a menudo y sin retraso. Constancia con las normas, consecuencias positivas y negativas. Preveer problemas. No intentar ser perfecto. Permanecer relajado.

Psicoeducacin y psicoterapia.Profesores
     

Conocer los recursos teraputicos para recomendar a los padres. Establecer contacto y compartir informacin con el terapeuta. Determinar el n y la colocacin de los alumnos problemticos dentro del aula. Dar lecciones estructuradas y variadas. Fortalecer relacin positiva con el nio. Establecer normas claras.

Psicoeducacin y psicoerapia.Profesores
   

Elogiar al nio a menudo y sin demora. Constancia con las normas, consecuencias positivas y negativas. Ayudarle con el auto-manejo. Considerar la posibilidad de ayudar al nio separado del resto de la clase, en las transiciones de una actividad a otra. Mantener un contacto estrecho con los padres del alumno.

Psicoeducacin y psicoterapia.Mdicos
 Preguntar a

padres, nios y otros cuidadores acerca de sus opiniones sobre el problema y su solucin.  Informar a todas las partes acerca del TDAH y los problemas asociados.  Educar a todos los implicados sobre las distintas intervenciones que se pueden elegir.

Psicoeducacin y psicoterapia.Mdicos
 Desarrollar

un plan teraputico conjuntamente.  Aconsejar a padres y profesores sobre como actuar con el paciente en la vida diaria.  Introducir materiales de autoayuda.  Desarrollar posibilidades para organizarse y de autocontrol con los nios mayores y adolescentes.

Psicofarmacoterapia
 Posologa de

estimulantes de corta duracin: metilfenidato.

Normalmente 10-50 mg/da. Dosis diaria como promedio de 35 mg/da. Dosis mxima diaria de 60mg/da. Normalmente 2-3 dosis/da. 1 dosis al dia suele ser insuficiente.

Psicofarmacoterapia
 Estimulantes de larga duracin: Ventaja de una nica dosis al da. El efecto dura entre 7 y 12 horas. Liberacin bifsica con el tiempo. Los efectos son comparables a los de frmacos

de accin de corta duracin con mltiples tomas. Comienzo de eficacia clnica similar a los estimulantes con una accin de corta duracin.