BIOQUIMICA 2 AO

CASO CLINICO No.5

INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO

Br. Antulio Gordillo Ordoez Facultad de Ciencias Mdicas Universidad de San Carlos de Guatemala
tonygordillo@yahoo.com

Presentacin del caso Sexo: Edad: MC: Historia: refiere la madre que paciente entro a baarse a las 19:30 horas y al notar que no sala y no responder ingresa al bao encontrandolo en coma, hipertnico, con la mirada desviada y haba vomitado. Por lo que consulta a la emergencia del hospital. m 13 aos coma de 3h. de evol.

EF:

coma, hipertnico, desviacin de la mirada, plido, taquipneico, taquicrdico, hipotensin arterial, midrisis bilateral. FC 120 x min/ PA 90/50mmHg FR 28 x min.

SV:

Interconsulta con Toxicologa

Ingreso a intensivo Oxigeno al 100% Manitol Observacin cardiovascular y neurolgica Dosaje de CoHb

Intensivo Estado de conciencia: SV: lcido, amnsico

FC 112 x min/ PA 100/60 mmHg/ FR 22 x min.

CoHb: 25.5%
Indicacin: TAC cerebral, O2 hiperbrico a 2.5 atm.

Discusin del caso

Propiedades del O2
y pO2 a 1 atmsfera (760 mmHg al nivel del mar) = 150-160 mmHg
y pO2,max en sangre arterial es 100 mmHg (= 0.13mmol/L O2) y Limitada solubilidad in soluciones acuosas yTransportado en sangre en conjunto con la hemoglobina, lo que resulta en un incremento doble en el contenido de O2 en sangre y Se almacena en el musculo esqueltico y estriado en conjunto con la mioglobina (en el citoplasma)
Se libera a demanda hacia la mitocondria

pO2 (presin parcial de O2) = la presin que el O2 ejercera s estuviera solo en un contenedor

Presin parcial de los gases en el aire ambiental

GAS Oxgeno Nitrogeno Argon Dioxido de Carbono Porcentaje Fraccin Concentracin 21 78 0.9 0.04 0.21 0.78 0.009 0.0004 Presin Parcial (mmHg) 159.6 592.8 6.8 0.3

Cada gas contribuye con su fraccin a la presin total (baromtrica) (ej. pO2 = 0.21 X 760 mmHg = 159.6 mmHg)

Caractersticas y funciones de la Hemoglobina y Mioglobina

y Poseen una cadena polipeptdica nica de ~150 amino cidos y Alta proporcin en E-hlice: 75% de los amino cidos estn asociados con 8 E-hlices y Las E-hlices estn organizadas en una estructura terciaria globular altamente empacada casi esfrica y Altamente soluble: amino cidos polares en la superficie exterior de la protena y Cada globina contiene un grupo heme no-covalente adherido

MIOGLOBINA

HEMOGLOBINA

Sintetizada en las clulas precursoras: reticulocitos y eritroblastos La sintesis esta estrictamente controlada y dictada por la concentracin del heme Es un tetramero de dos cadenas E y de dos cadenas F

HEME se incorpora a las protenas durante la sntesis

protenica es estabilizado por aminocidos del interior de la protena el Fe est normalmente adherido a 6 atomos distintos contiene cuatro anillos pirrol unidos por puentes metenilo. cada cadena de globina contiene un grupo Heme cada Heme puede acarrear una molcula de O2, adherida laxamente al Fe2+ es parte de la Mioglobina, Hemoglobina, Citocromos, catalasa, triptofano pirrolasa y la clorofila

Los grupos del Heme pueden ser: Vinilo Metilo Propionato

HEME
side chain nitrogen binds directly to Fe2+ pyrrole nitrogen atom 1 3 4 allows binding of O2 to Fe2+ In deoxygenated globins, the 6th position is vacant 2 5

La hemoglobina es la responsable del transporte de O2 en el eritrocito

Curva de disociacin de la Oxihemoglobina

Intoxicacin con Monxido de Carbono (CO)

Qu es CO?
Es

un gas incoloro, inodoro, inspido, no irritante y txico, producto de la combustin incompleta de compuestos que poseen carbn en su molcula.

ORIGEN DEL CO
El fuego se produce por la combinacin de una fuente de calor, combustible y la presencia de Oxgeno. La concentracin de Oxgeno presente en la atmsfera es del 21%. Para que la flama exista deber haber por lo menos una concentracin de Oxgeno ambiental del 16%. Cuando el porcentaje de Oxgeno ambiental es ms elevado, el fuego se aviva, aumenta su temperatura, y desprende menos humo, esto es por tener una combustin completa. Cuando el porcentaje de Oxgeno ambiental es menor al 15%, se produce Monoxido de Carbono (CO) y Carbono ( C ) esto es por haber una combustin incompleta.

Fuentes comunes de CO
Produccin endgena Produccin exgena: - incendios (CN) - calentadores de gas - cocinas - hornos - braseros - tubos de escape de automviles - humo del cigarrillo - cloruro de metileno 0.4 a 0.7%

ndice de Calidad de Aire para CO (AQI por sus siglas en Ingls) y problemas que causa a la salud.
Valores AQI Descripcin de la Calidad de Aire Problemas que Causa a la Salud

0 -50

Buena

Ninguno

51-100*

Moderada

Ninguno

101150

Insalubre para grupos sensibles.

Personas con enfermedades cardiovasculares como angina, deben limitar esforzarse fuertemente y evitar las fuentes de CO como el trfico pesado de automviles.

151 200

Insalubre

Personas con enfermedades cardiovasculares como angina, deben limitar esforzarse fuertemente y evitar las fuentes de CO como el trfico pesado de automviles. En individuos sanos, el exponerse a CO puede afectar la visin y la agilidad mental. Personas con enfermedades cardiovasculares como angina, deben evitar esforzarse y las fuentes de CO como el trfico pesado de automviles. En individuos sanos, el exponerse a CO puede afectar la visin y la agilidad mental.

201 300

Muy insalubre

301 500

Peligroso

Personas con enfermedades cardiovasculares como angina, deben evitar esforzarse y las fuentes de CO como el trfico pesado de automviles. El resto de la poblacin debe limitar esforzarse.

Un AQI de 100 para monnoxido de carbono corresponde a un nivel de CO de 9 partes por milln (promediado por 8 horas)

Metabolismo del CO
Tiene una afinidad de 200 a 300 veces mayor por la Hemoglobina que el O2, formando Carboxihemoglobina. Lo que a su vez produce disminucin de la cantidad de O2 transportado. La carboxihemoglobina produce a su vez que la curva de disociacin de la Hemoglobina se desplace hacia la izquierda, resultando en una menor cesin de O2 a los tejidos. El CO se une a la citocromo-oxidasa, produciendo una inhibicin de la cadena respiratoria, y por lo tanto de la respiracin celular. A nivel del SNC acta sobre la Xantin Deshidrogenasa, en la produccin de radicales libres, en la lipoperoxidacin, produciendo desmielinizacin.

Formacin de COHb

EL CO DESPLAZA AL O2 DEL GRUPO HEM FORMANDO LA CARBOXIHEMOGLOBINA

Antulio Gordillo

Niveles de COHb y los efectos relacionados con la salud

% COHb en sangre 80 60 40 30 7-20

Efectos asociados con este nivel de COHb

muerte Perdida de conciencia, muerte si continua la exposicin Confusin; colapso al ejercicio Dolor de cabeza, fatiga, dficit de juicio
Estadsticamente significante, decrece el consumo mximo de O2 durante el ejercicio extenuante en adultos jvenes sanos. Estadsticamente significante disminucin de la percepcin visual, destreza manual, habilidad de aprender o de ejecutar tareas motrices complejas Estadsticamente significante, decrece el consumo mximo de O2 durante el ejercicio extenuante en adultos jvenes sanos. No tiene significancia estadstica aunque el estado de alerta disminuye despus de la exposicin a CO Estadsticamente significante, decrece la capacidad al ejercicio en pacientes con angina de pecho y se incrementa la duracin de los ataques de angina. Estadsticamente significante, decrece (alrededor de 3-7%) el tiempo de trabajo para cansarse en hombre jvenes saludables

5-17

5-5.5 Abajo de 5 2.9-4.5

2.3-4.3

El CO bloquea el transporte de O2 a los tejidos

La COHb produce que la curva de disociacin de la OHb se desplace hacia la izquierda

COHb

El Monoxido de Carbono bloquea el complejo de la citoromo-oxidasa en la mitocondria

Inhibicin de la Cadena Respiratoria por CO

H2 O 2Cu2+
Citocromo a a3

2Fe2+
Citocromo a a3

O2 + 2H

2Cu+

2Fe3+

2Fe3+

Citocromo C

2Fe2+

CO CN H2S
NADH
Sustrato Oxidado Sustrato Deshidrogenasa NADH Deshidrogenasa Coenzima Q Citocromo B

2Fe2+ 2Fe3+

Citocromo c1

2Fe3+

FMN

Hidroquinona

sustrato reducido

NAD

FMNH2

Quinona

2Fe2+

Antulio Gordillo

Sitios de accin de otros venenos

Signos y sntomas
Cefaleas, nausea,vomitos, vertigo, taquicardia, dolor precordial, palpitaciones, confusin, dificultad para pensar, deficit cognitivo, visin borrosa, decaimiento, ataxia, convulsiones, coma, arritmias, hipotensin, isquemia, edema de pulmn, cianosis, coloracin rojo-cereza de la piel (postmorten)

Signos y sntomas clinicos relacionados a la concentracin de COHB en sangre

5% COHb -problemas visuales y discriminacin temporal 10% COHb -Alteraciones en el humor y sueo -perdida de la memoria a corto plazo, hipotensin moderada, taquicardia sinusal, extrasstoles ventriculares (si cardipata) 20% COHb -dolor de cabeza y debilidad, embotamiento de los sentidos -fluter/fibrilacin auricular, inversin de la onda T 40% a 60% COHb -inconciencia, convulsiones y muerte -taquicardia ventricular, fibrilacin -si no es fatal esta a menudo asociado con dao cerebral permanente

Complicaciones neurolgicas
El sindrome neurolgico tardo se observa en el 30% de los casos. Los hallazgos neurolgicos comprenden: demencia, parkinsonismo, corea, apraxia, agnosia, amnesia, bradiquinesia, disquinesia, mutismo, ataxia, nistagmus, ceguera, sordera, trastornos de la marcha, incontinencia fecal y urinaria. El riesgo de encefalopata es mayor en pacientes de edad avanzada y en coma por ms de tres das

Hallazgos Radiolgicos (RMN/TAC)

La lesin anatomopatolgica ms caracterstica es la necrosis bilateral del plido, pero se han descrito edema cerebral difuso y necrosis cortical frontal, del hipocampo, de la sustancia negra y tardiamente, espongiosis, proliferacin capilar y perdida neuronal.

Hallazgos en el EKG

Taquicardia sinusal

Extrasstoles ventriculares taquicardia ventricular

fluter /fibrilacin auricular

Fibrilacin ventricular

Realizar una profunda historia clnica y un buen examen fsico para llegar a un correcto diagnstico

Diagnstico
Historia de exposicin a CO Examen fsico Dosaje de COHb mayor de 10% en sangre arterial o venosa Gasimetria arterial EKG de 12 derivaciones Tomografa Axial Computarizada Resonancia Magnetica Nuclear Otros a demanda

Diagnstico diferencial
Comas de etiolgia toxica Alcoholes, psicofarmacos, plaguicidas, Enfermedad psiquiatrica Migraa basilar Epilepsia Sincope,lipotimia Gastroenteritis

Tratamiento con O2
Administrar O2 para competir con el CO -respirando aire ambiental: la vida media de la COHb es de 4 a 5.5 horas. -Administrando el 100% de O2: la vida media de la COHb es de 1 a 2 horas. -En camara hiperbarica a 2.5 3 atm: la vida media es de 22 min.

Canula binasal Proporciona baja concentracin de O2, solamente 24-44% (flujo 1-6 lt/min)

Mascarilla de flujo directo Proporciona mediana concentracin de O2, solamente 24-50% (fujo 5-10 lt/min)

Mascarilla de no-rehinalacin

Mascarilla de no rehinalacin Proporciona alta concentracin de O2, de 80 a 100% (fujo 10-12 lt/min)

El que solo de medicina sabe, ni de medicina sabe

Dr. Aldo Castaeda