Resistência à antimicrobianos

(AMR) e infecção relacionada à

assistência à saúde (IRAS)
Termo de referência
TBL – Resistência aos antimicrobianos e infecção relacionada à assistência à
saúde

Intencionalidade
Compreender os mecanismos de resistência antimicrobiana e sua importância
para a prática clínica e seu impacto na saúde pública.

Objetivos
1) Reconhecer a resistência antimicrobiana como um importante agravo de saúde pública.
2) Conhecer os principais mecanismos de desenvolvimento de resistência.
3) Identificar os princípios de prevenção da resistência antimicrobiana.
4) Compreender a interpretação do resultado do teste de sensibilidade antimicrobiana.
“Os médicos são profissionais que usam medicamentos que eles pouco
conhecem, para tratar doenças que eles conhecem menos ainda, em
pessoas que eles desconhecem completamente.”

• Voltaire
Existe infecção?

Diagnósticos diferenciais
Atraso no diagnóstico
Toxicidade
Seleção de MDR
Desperdício de recursos
Se existe infecção, qual é a sua
localização?
Localizar foco primário
escolha de ATM
dosagem
via
procedimentos associados
tempo de tratamento
Quais os agentes etiológicos mais
possíveis?
Conhecimento científico
Conhecimento do paciente
Epidemiologia
Serviço de microbiologia

Empírico Orientado
Foram obtidos exames diretos e
cultura?
Técnica adequada de coleta
Rapidez no processamento de amostras
Características dos meios de cultura
Exigências ambientais para o crescimento
Informações adequadas ao laboratório
Foi isolado algum microorganismo?

Colonização x infecção
Sensibilidade aos antimicrobianos
in vivo x in vitro
Métodos qualitativos x quantitativos
Qual é a droga de escolha para a
situação?
Efeitos indesejáveis
Custos
Conhecimento da droga
Disponibilidade da droga
Bactericida x Bacteriostático
Amplo espectro x espectro limitado
É necessária uma combinação de
drogas?
Ampliação do espectro
Sinergismo
Antagonismo
A farmacocinética do ATM é
adequada ao paciente?
Penetração no intracelular
Inflamação
Corpo estranho
Metabolismo
Eliminação
Qual deve ser a via de
administração?
Tópica
Aerossol
Retal
Intracavitário/tissular
Intraraquiano/intraventricular
Oral
Intramuscular
Intravenosa
Quais são os modificadores da
resposta terapêutica?
Esperado x real
Qualidade do ATB
Sensibilidade do germe
Inativação por germes colonizantes
Fatores associados ao hospedeiro
A carinha dos vírus e das bactérias resistentes quando o médico us antimicrobiano pra tratar virose...
Mecanismos de ação dos
antimicrobianos
Síntese de proteínas: 
Parede celular bacteriana:  • Oxazolidonas
• Betalactâmicos: • Aminoglicosídeos
penicilinas, cefalosporinas, • Macrolídeos e cetolídeos
carbapenêmicos e monobactans • Lincomicinas
• Tetraciclinas
• Glicopeptídeos
DNA bacteriano: 
Inibição da produção de metabólitos: 
• Quinolonas
• Sulfonamidas e diaminopirimidinas

Atuam na membrana celular externa (Gram-negativas): 

• Polimixinas
Penicilinas

Estrutura: anel beta lactâmico e cadeia lateral

Modo de ação: bactericida
inibição de síntese de parede celular por
ligação à PBP
Droga de escolha para cocos gram+
Associação com inibidor de beta lactamase:
anaeróbios e gram -
Classificação

Penicilinas naturais ou benzilpenicilinas (benzatina, procaina, cristalina)

Aminopenicilinas: amoxicilina, ampicilina
Penicilinas resistentes às penicilinases: oxacilina
Carboxipenicilinas e Ureidopenicilinas: piperacilina
Penicilinas com inibidores de betalactamases
 Efeitos colaterais das penicilinas

Reação alérgica
- 3-10% população geral
- reação cruzada de classe, 3-5% reação cruzada com cefalosporinas
- reação anafilática < 1% dos casos

Gastrointestinal: náuseas, vômitos, diarréia, enterocolite

Candidíase vaginal
Nefrite intersticial
Neurotoxicidade (altas doses)
Alterações laboratoriais: eosinofilia, neutropenia, aumento TP e transaminases
Superinfecção por G- ou fungos
 Penicilina G
• Uso: impetigo, faringite, pneumonia, erisipela, meningite, sífilis, febre reumática
• administração: EV ou IM
• Benzatina: níveis séricos por 3 semanas

Aminopenicilinas
• Espectro: gram + e BGN
• Uso: IVAS bacteriana, ITU, meningite, sepse, “ansiedade”
• Amoxicilina > [ sérica] ampicilina
• Mais eficazes para pneumococo que cefalosporinas e macrolídeos
 Oxacilina - penicilina resistente
a penicilinase

Espectro: semelhante a aminopenicilinas

Uso: ATB de escolha em infecções graves por
estafilococos sensíveis
Resistência a oxa = resistência a todos os beta
lactâmicos (mudança de PBP)
MRSA

cdc.gov
Penicilina com Inibidores de
beta lactamase

Ampicilina-sulbactam, amoxi-clavulanato
Espectro ampliado para anaeróbio, Haemophilus
resistentes e outros G- (Pseudomonas, Klebsiella,
Acinetobacter)
Não aumenta atividade sobre bactérias anteriormente
sensíveis
Uso: IR altas e baixas, pele e tecidos moles,
intraabdominais.

Piperacilina-tazobactam
Espectro ampliado para G- e G+ produtores de beta
lactamase: enterobactérias, em especial proteus,
enterobacter e Pseudomonas aeruginosa, que
normalmente apresentam resistência diante de outras
penicilinas.
Usos: basicamente infecções hospitalares e infecções
com risco de pseudomonas pt-facebook.com
Cefalosporinas

Classe mais utilizado e mal usada

Mec. ação: inibição da síntese da parede celular
Indução de resistência a oxacilina em stafilo e seleção de G-
produtores de beta lactamase
Divisão em 4 gerações:
ampliação crescente de espectro para G-
sem atividade sobre enterococos e MRSA
fraca atividade contra anaeróbios
Cefalosporinas

slideplayer.com.br
 Cefalosporinas 1ª geração

Boa atividade contra estafilo e estrepto

atividade inferior às aminopenicilinas para pneumo
Não age contra Haemophilus
Uso: tto oral de IVAS bacteriana, ITU, infecção de pele e tecidos moles, profilaxia
cirurgica

Cefalosporinas 2ª geração
• Atividade contra G+ e G- (Haemophilus)
• Uso: Infecções respiratórias, ITU, pele e tecidos moles
• Baixa concentração em ouvido médio - resistência crescente pneumo
 Cefalosporinas 3ª geração

Boa atividade contra G- e strepto,

ruim para stafilo
Não age em anaeróbio
Pouca atividade contra Pseudomonas
(ceftazidima) e Acinetobacter
grupo CESPP - resistência (não usar
em monoterapia)
Uso: pneumonia, ITU, meningite,
sepse tardia, infecções
intraabdominais
memegenerator.net
EC: barro biliar (kernicterus????)
Cefalosporinas 4ª geração

Recupera ação para G+ e mantém para G-

Não age em anaeróbio
maior resistência à hidrólise por beta lactamases
menos indutora de resistência que as demais
Uso: infecções hospitalares, neutropenia febril
Turma feliz descobrindo que ceftriaxone não é a
resposta pra tudo!
Carbapenêmicos

Beta lactâmicos com maior espectro antimicrobiano

Ex: Meropenem, Imipenem, Ertapenem
Mec. Ação: inibição da síntese da parede celular
ativos contra G+, G- (> cefalosporinas) e anaeróbios
Drogas de escolha para bactérias produtoras de ESBL - estáveis frente a maioria
das beta lactamases

alto custo
Uso: infecções graves por MR ou polimicrobianas
Supressão da microbiota normal e predisposição a MR
Monobactâmicos

Boa atividade para G-

Inativado por beta lactamases e ESBL (CESPP)
Mec. Ação: inibição da síntese da parede celular
Excelente tolerabilidade
baixo potencial de indução de beta lactamase
sinergismo com outros beta lactâmicos e aminoglicosídeos
Único disponível no BR: aztreonam
Custo elevado
Pouco alergênico e sem hipersensibilidade cruzada
 Glicopeptídeos

• Espectro: G+ e Clostridium
• exemplos: vancomicina, teicoplanina
• Mec. Ação: inibição da síntese da parede celular
• baixa atividade para stafilo e enterococo sensíveis
• penetração ruim em SNC e pulmão
• uso: tratamento de infecções graves causadas por microrganismos
gram-positivos resistentes aos beta-lactâmicos ou para pacientes
com infecções gram-positivas que tenham grave alergia aos beta-
lactâmicos.
• alto custo
• teico: menor toxicidade, IM, meia vida longa (24h)
 Cloranfenicol
• Ação bacteriostática (inibição da síntese proteica)
• Amplo espectro (G+, G-, anaeróbios e
intracelulares)
• Sem atividade contra Klebsiella, Enterobacter,
Serratia, Proteus, Pseudomonas e Acineto
• Baixo custo e excelente biodisponibilidade oral
• Boa penetração em tecidos (SNC)
Cloranfenicol
• Uso: otite externa, meningite, pneumonia, febre tifóide, ricketsiose
• EC: anemia, trombocitopenia e neutropenia (dose e duração dependente)
anemia aplásica
síndrome do bebê cinzento
SNC: neurite, oftalmoplegia, convulsão
Aminoglicosídeos
• Atividade: G-/Stafilo
• Mec. Ação: inibição da síntese proteica
• Sinergismo com beta lactâmicos
• dose única diária: menor toxicidade e maior atividade
• boa penetração óssea, ruim em LCR
Aminoglicosídeos

• EC: nefrotoxicidade (anfo B, vanco, AINH)

• ototoxicidade (furosemida)
• bloqueio neuromuscular
• anafilaxia
• febre
• angioedema
• estomatite
 Aminoglicosídeos

Gentamicina
• 1ª escolha em relação a outros da classe
• Atividade intrínseca contra stafilo
• droga de escolha para associação em infecção por enterococo
• se associação com penicilina: intervalo 1h
Amicacina
• resistente a enzimas inativadoras produzidas por G- IH
• incompatível com anfo B, cefalosporinas, eritromicina e
penicilinas
 Aminoglicosídeos
• Tobramicina
mais ativo contra Pseudomonas e Acineto
baixa penetração em SNC e olhos, boa penetração óssea
Uso inalatório na FC e tópico ocular
Macrolídeos
• Espectro: atípicos, strepto, stafilo e pneumo
• azitro e claritro: Haemophilus
• Mec. Ação: inibição da síntese proteica
• resistência cruzada de classe
• efeito anti inflamatório em processos crônicos
• EC: náuseas, diarréia, dor abdominal, cefaléia,
tonturas, ototoxicidade, arritmias
Eritromicina
• Alternativa em pct alérgicos à penicilina
• elimina estado de portador de coqueluche
• não afetados por alimentação
• reduz ação de cloranfenicol e clindamicina
• não penetra em SNC
• EC: hepatite colestática (estolato), exantema
Macrolídeos
Azitromicina
• Uso: IVAS bacteriana, pele e tecidos moles,
uretrite, coqueluche, shigelose
• alimentos reduzem biodisponibilidade em 50%
• tempo curto de tto
Claritromicina
• Mesma indicação de azitromicina
• Ingestão pode ser feita com alimentos
 Clindamicina
• Espectro: cocos G+ e anaeróbios (exceto C. difficile)
• Mec. Ação: inibição da síntese proteica
• excelente penetração tecidual (exceto LCR)
• inferior a metronidazol para infecções abdominais
• Antagonismo com eritromicina e cloranfenicol
• Alternativa a pct alérgicos á penicilina
• reduz a produção de toxinas por strepto e stafilo
(síndrome choque tóxico)
Clindamicina
• Uso: fasciites e celulites necrotizantes, abcesso periamigdaliano, PNM
aspiração
• EC: anorexia, náuseas, vômitos, colite pseudomembranosa
exantema
febre
Steven Jhonson
plaquetopenia e leucopenia, alteração de função hepática
 Metronidazol
• Espectro: anaeróbios e protozoários
• Mec. Ação: inibição da replicação cromossômica
• boa penetração em tecidos/fluidos corporais (exceto pulmão)
• 1ª escolha em colite pseudomembranosa
• aumenta a ação de anticoagulantes
• redução de dose na insuficiência hepática
• EC: diarréia, dor epigástrica, náuseas, gosto metálico, colite
disúria e urina escura
urticária, ginecomastia, encefalopatia, efeito antabuse like
Nitrofurantoína

• Mec. Ação: inibição de sintese proteica e de

enzimas
• Espectro: E. coli, Enterobacter, Klebsiella,
Enterococo e stafilo
• Concentrações terapêuticas apenas na urina
• Não usar em < 1 mês de vida
• EC: náuseas, vômitos e diarréia
toxicidade pulmonar e hepática
cefaléia, tonteira, desmielinização
Polimixina B
• Droga antiga e tóxica
• Espectro: G-
• Mec. Ação: altera permeabilidade de membrana
plasmática
• reintrodução por Pseudomonas e Acineto MR
• Sinergismo com beta lactâmicos e SMX-TMP
• Uso intratecal (meningite)
• Uso tópico dermatológico , otológico e oftalmológico
• EC: neuro e nefrotoxicidade
Sulfametoxazol+trimetoprim

• Espectro: cocos G+, G-, Stenotrophomonas

não age em anaeróbios
• Mec. Ação: inibição metabólica do folato
• Uso: infec. Respiratórias, GI e urinária
prostatite, orquite, epididimite
profilaxia e tto de pneumocistose
profilaxia ITU
alternativa em MRSA
Sulfametoxazol+trimetoprim
• Boa concentração em LCR, bile, secreção prostática e escarro
• Administração com estômago vazio
• EC: alterações em linhagens de células da MO, agranulocitose,
urticária, náuseas, vômitos e estomatite
evitar ingestão concomitante com álcool
Desenvolvimento de resistência

 * Evolução
 * Mutação
 * Seleção
 * Transmissão vertical
 * Transmissão horizontal

* Probabilidades : e.g., M. tuberculosis -> 108

replicações para ocorrer a mutação para
resistência a rifampicina – gen rpoB.
 Mecanismos de resistência

Síntese de
proteínas
inarivadoras

Gram-positivas e
Efluxo ativo Gram-negativas
Mecanismo de
resistência
antimicrobiana Alteração do
sítio de ligação

Alteração de
permeabilidade
Gram-negativas
da membrana
(Porinas)
Síntese de enzimas inativadoras

Betalactamases (vários tipos)

- Classificação de Bush e Jacoby, 2010
- Betalactamases
- Betalactamases AmpC
- ESBL
-----> carbapenemases

Inativadoras de aminoglicosídeos
Mecanismo ativo de efluxo

Vários mecanismos descritos

Bombas de efluxo
--> Classificação
--> Fonte de energia
--> Relação filogenética com outros sistemas
--> Especificidade de substratos
Alteração da permeabilidade
(Porinas)

Alterações da estrutura das porinas 

- Interfere na entrada do antimicrobiano na
célula bacteriana.
Alteração do sítio de ligação

Proteínas ligadoras de penicilina (PBP);

Ocorre modificação da estrutura das PBP;
- Diminuição da afinidade pelos
betalactâmicos;
- Mantêm a afinidade pelo substrato natural:
--> mutação e/ou recombinação;
--> aquisição horizontal.
IRAS
Infecções relacionadas à assistência à saúde

Infecção hospitalar: termo limitado, mas ainda muito usado.

• Procedimentos invasivos
• Tempo de permanência
• Elevados custos
• Alta morbidade e mortalidade
• Não necessariamente significa negligência 

Ignaz Semmelveis
Florence Nightingale
Vigilância da IRAS
Objetivos:
• Não punir.
• Definir e monitorar indicadores de IRAS.
• Identificar fatores de risco.
• Promover uma cultura de prevenção das IRAS.
• Monitorar flora circulante e padrão de resistência antimicrobiana.

- Portaria n. 2616, de 12/05/1998: institui a definição e as medidas de controle das infecções hospitalares.

- RDC n. 50 (Anvisa), de 21/02/2002: estabelece as regras para instalações de unidades de saúde.

- Programa Humaniza SUS

- CCIH
 Antibiótico é igual casamento, se não dá
certo a gente troca...
... ou associa!

O Ministério da Saúde adverte:

O ATM deve beneficiar o paciente em primeiro lugar;
não deve ser usado como ansiolítico...