Regina Sawamura Departamento de Puericultura e Pediatria Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP

HEPATITE VIRAIS: AGENTES ETIOLGICOS

E D C
B

Herpes vrus EBV CMV Enterovrus Adenovrus Febre amarela

A
Vrus hepatotrpicos

Outros vrus

ASPECTOS CLNICOS DAS HEPATITE

Geralmente as infeces so assintomticas, semelhantes a sndrome gripal, com elevao das transaminases QUADRO CLNICO AGUDO
4 perodos Incubao Prodrmico Ictrico Convalescena

CRNICO
Manifestaes clnicas e laboratoriais por + 6 meses

FULMINANTE

VRUS DA HEPATITE A

Picornaviridae: hepatovrus 27 nm RNA

(*isolados em humanos)

Gentipos: I*, II*, III*, IV, V, VI, VII*

VRUS DA HEPATITE A Concentrao fluidos corporais

Fezes

Soro Saliva

Urina

100

102

104

106

108

1010

Modo de transmisso

Dose infecciosa por ml

Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22 J Infect Dis 1989;160:887-890

FORMAS DE TRANSMISSO VHA FECAL-ORAL

gua ou comida contaminada Contato ntimo pessoal Contato domiciliar Contato sexual Creches Contato com sangue raramente Transmisso vertical pouco frequente

Mudana do padro epidemiolgico

soroprevalncia

95% anti-VHA +
Hadler et al, 1987

64% anti-VHA +
Clemens et al, 2000

Hepatite A: quadro clnico

Sintomtica Anictrica Ictrica I 85% assintomticos
1 a 2 anos:

Assintomtica

c 3 a 4 anos: t Colesttica 50% assintomticos e Polifsica >r5 anos: 20% assintomticos Prolongada c Adolescentes e adultos Fulminante i jovens: 3% a 10% 20% a assintomticos Manifestaes <6 extra-hepticas

70% 40% a 50% 6 -14 Idade (anos) >14 a 80%

HEPATITE A: QUADRO CLNICO

ANICTRICA

Diarria, dor abdominal, esplenomegalia, fadiga, febre, hepatomegalia, mal-estar, mialgia, nuseas e vmitos.

HEPATITE A: QUADRO CLNICO

COLESTTICA

Ictercia e prurido ALT AST GGT FA Bilirrubinas Persiste por meses Prognstico excelente + frequente em adultos

HEPATITE A: QUADRO CLNICO

MANIFESTAES EXTRAHEPTICAS

Anemia aplstica, artralgia trombocitopenia, prpura de Henoch-Schnlein, Guillain-Barr, mononeurite, pancreatite, artrite, meningoencefalite, crioglobulinemia, vasculites e exantema.

HEPATITE A: QUADRO CLNICO

Bimodal Bifsica (Polifsica)

1% evolui para Hepatite Fulminante

1 a 3 meses do incio da doena

(0,14% a 6%)

Hepatite A: evoluo

Insuficincia heptica fulminante

*No cronifica*

0,4% dos casos de hepatite sintomtica Taxa > em adultos Sintomas: coagulopatia, hipoglicemia, encefalopatia heptica Alguns casos necessrio transplante heptico

HEPATITE AGUDA A

HEPATITE COLESTTICA

HEPATITE PROLONGADA HEPATITE FULMINANTE

HEPATITE BIMODAL

CURA 99%

HEPATITE A: DIAGNSTICO
Inespecfico ALT - AST
Inflamao/necrose

Especfico Anti - VHA

IgM: Infeco atual recente IgG: Infeco pregressa

FA - GGT
Colestase

Imunidade permanente

RNA VHA

Albumina - TAP
Funo heptica

DIAGNSTICO: ANTI- VHA

Perodo incubao: 15- 45d

Sintomas

Anti-VHA - IgG

ALT
VHA fezes

Anti-VHA IgM

6 12 24 Meses aps a exposio

CONDUTA HEPATITE VIRAL A

Repouso relativo Dieta de acordo com aceitao Isolamento entrico por 2 semanas
Tratamento fezes com gua sanitria Lavagem roupa de cama

Preveno dos contactantes

CONTACTANTES PROFILAXIA PS-EXPOSIO VHA

Tempo psexposio < 2 semanas Idade do paciente Todas idades 1 ano > 2 semanas Todas idades 1 ano Recomendaes IG 0,02ml/kg IG + vacina Nenhuma profilaxia Vacina

Adultos fazer sorologia antes (anti VHA IgG)

VACINA CONTRA HEPATITE A

Idade 2 18 a Vacina Havrix SKB Havrix SKB Vaqta MSD Adultos Havrix SKB Havrix SKB Vaqta MSD Dose 360 UE 720UE 25U 720UE 1440UE 50U Volume/d 0,5ml 0,5ml 0,5ml 1,0ml 1,0ml 1,0ml No dose 3 2 2 3 2 2 calendrio 0, 1, 6-12m 0, 6-12m 0, 6-18m 0, 1, 6-12m 0, 6-12m 0, 6-12m

Crianas > 1 ano

- Msculo deltide IM

VACINA CONTRA HEPATITE A

OUTRAS INDICAES

Viagem para reas endmicas (2-4 semanas antes) Cuidadores de crianas (creche, orfanato) Trabalhadores de presdios Militares Manipuladores de alimentos e gua Hepatopatias crnicas Candidatos a transplante

VRUS DA HEPATITE B
AgHBe AgHBs AgHBc

DNA dupla fita

DNA polimerase

Vrus DNA famlia Hepadnaviridae

DISTRIBUIO MUNDIAL DA INFECO CRNICA POR HBV

Prevalncia HBsAg 8% - Alta 2-7% - Intermediria <2% - Baixa

VIAS DE TRANSMISSO
Concentrao elevada Sangue/soro Exsudato ferida Concentrao moderada Smen Fludo vaginal Saliva Concentrao baixa Urina Fezes Suor Lgrimas Leite materno Parenteral Sexual Horizontal Vertical

TRANSMISSO PERINATAL VERTICAL

Hepatite aguda ltimo trimestre 70% Hepatite crnica / HBeAg (+) risco transmisso 70-90% Hepatite crnica / anti HBe (+) risco transmisso 10-40%

CONTGIO: Intra-tero: 5% No momento do parto: 95%

HVB aguda: quadro clnico

Sintomtica Assintomtica

Anictrica
Ictercia

Ictrica Colesttica Fulminante Manifestaes extra-hepticas

<10%

30 a 50%

<5 >5 Idade (anos)

HEPATITE B: EVOLUO E COMPLICAES

Hepatite B

Aguda

Crnica Cirrose

Cura

HF: bito
0,5% - 1%

CHC

Principais complicaes em crianas

HEPATITE B AGUDA: CURA

Perodo de incubao Mdia = 60-90 dias Variao 45-180 dias

Sintomas HBeAg anti-HBe

anti-HBc IgM

anti-HBc IgG

Ttulo
HBsAg anti-HBs

Semanas aps a exposio

12 16 20 24 28 32 36

52

100

HEPATITE B AGUDA

ANTGENO

HBs HBe HBc

ANTICORPO

anti HBc anti HBe anti HBc

HEPATITE B JANELA IMUNOLGICA

ANTGENO

HBs (-)
Janela Imunolgica

anti HBc (+)

ANTICORPO

anti HBs (-)

HEPATITE VRUS B
Cura (clearance viral) HBsAg negativo anti-HBc IgG positivo anti-HBs positivo Imunidade vacinal anti-HBs positivo anti-HBc negativo

HEPATITE B CRNICA
HBsAg+ > 6meses

ALT
Leso heptica crnica
Resposta celular e humoral Presentes, porm insuficientes

Cirrose CHC Infeco < 5 anos

Fator de risco

HEPATITE B CRNICA

Idade da infeco

HEPATITE B CRNICA NA CRIANA

Geralmente assintomtico ou oligossintomtico Hepatoesplenomegalia Manifestaes extra-hepticas: acrodermatite papular, artrite e urticria, sinais de vasculite com HAS e glomerulonefrite

HEPATITE B: CRONIFICAO
Aguda (6 meses) HBeAg Crnica (anos) anti-HBe

Ttulo

HBsAg anti-HBc total

IgM anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

52

Anos

Semanas aps a exposio

SEGUIMENTO DE PORTADORES CRNICOS VHB

Avaliao clnica e laboratorial (ALT / AST) Sorologia Rastreamento de hepatocarcinoma dosagens de feto-protena US abdominal Avaliao dos comunicantes (HBs, anti HBc) Vacinao dos comunicantes susceptveis

HEPATITE B: CRITRIOS DE TRATAMENTO

Criana com HVB crnica

HBsAg+ por > 6 meses, idade > 2 anos

Nvel ALT > 2xLSN

Sim
Replicao viral ativa HBeAg
+, HBV-DNA > 105 cpias ou 20.000IU/ml Bipsia: A1/2(?) e/ou F2

No
Observao

Considerar bipsia heptica

Considerar terapia

HEPATITE B CRNICA: INDICAES DO TRATAMENTO

Hepatite crnica ALT alterada (> 2x/normal) Bipsia: atividade

Op e

IFN
Antiviral

ou

Lamivudina

Adefovir

Anlogo nucleotdeo Inibe a replicao do DNA-VHB Bloqueia a DNA polimerase

Inmunomodulador

HEPATITE B CRNICA
RESPOSTA TERAPUTICA
Medicamento -IFN 2a-PEG IFN Lamivudina Adefovir Entecavir Telbivudina Criana 20-58% perda HBeAg ou VHB-DNA No reportado 23-35% perda HBeAg ou VHB-DNA No reportado No reportado No reportado Adulto 12-33% perda HBeAg 12-37% perda VHB-DNA 28-43% perda HBeAg ou VHB-DNA 16-18% perda HBeAg 44% perda VHB-DNA 12% perda HBeAg 21% perda VHB-DNA 21% perda HBeAg 67% perda VHB-DNA 22% perda HBeAg 60-72% perda VHB-DNA

HEPATITE B: preveno

MUDANDO A EVOLUO NATURAL

Hepatite B: profilaxia da transmisso perinatal

Me HBsAg

Cirrose e CHC

VACINA

> 90%

HBIG (12 horas)

< 5%

Reforo vacina com 1m e 6m

- Se voc est grvida: triagem

American Liver Foundation

- Se voc est infectada: vacine seu beb !!!

PROFILAXIA VHB
UNIVERSAL Lactente: calendrio vacinal 3 doses 0, 1 e 6 meses Adolescente: 3 doses 0, 1 e 6 meses Convivncia familiar ou sexual com portador HBsAg Vacina VHB: 3 doses Hepatopatia crnica no VHB, candidato a transplante de rgo, hemoterapia, dilise Vacina VHB: 3 doses Profilaxia ps-exposio com portador HBsAg Se vacinado previamente: determinar anti HBs No vacinado: Gamaglobulina Hiperimune especfica VHB + Vacina Profilaxia ps-exposio com portador desconhecido Previamente vacinado: nada No vacinado: Vacina 3 doses

ESQUEMA DE VACINAO VHB

Populao Vacina Dose 5mcg (0,5ml) IM 10mcg (0,5ml) IM Esquema 12hs de vida*, 1 e 6m de idade RN (me HBsAg+) Recombivax HB Engerix B RN (me HBsAg-) Criana 10 anos) Recombivax HB Engerix B

2,5mcg (0,5ml) IM 0 - 2m idade, 1-4 m e 10mcg (0,5ml) IM 6 - 18m 2,5mcg (0,5ml) IM Tempo 0, 1-2m e 10mcg (0,5ml) IM 6m 5mcg (0,5ml) IM 10mcg (0,5ml) IM 10mcg (1ml) IM 20mcg (1ml) IM 40mcg (1ml) IM 40mcg (2ml) IM Tempo 0, 1-2m e 4-6m Tempo 0, 1-2m e 6m Tempo 0, 1m e 6m 44-

(1- Recombivax HB Engerix B

Adolescentes (11- Recombivax HB 19 anos) Engerix B Adultos (20 anos) Imunodeprimidos Recombivax HB Engerix B Recombivax HB Engerix B

* Administrar IG hiperimune especfica p/ VHB 0,5ml IM, ao mesmo tempo

O vrus da hepatite C

Famlia: Flaviviridae Medida: 30 a 60nm Genoma: RNA

VRUS HEPATITE C
envelope core

Glicoprotenas envelope

RNA viral

envelope lipdico (encapsulado) genoma com 9.400 nucleotdeos 6 gentipos (1 a 6) vrios subtipos (a, b, c, etc)

PREVALNCIA DO VRUS DA HEPATITE C

Canad ? Europa Ocidental 0,6-2,4% Grcia 2,5-7,5% Estados Unidos 0,1-0,4% Amrica Central 0,3-1,7% Brasil 1- 3% Egito 7,3-38,2% frica 4- 8% Rssia 1-5%

Japo 1- 2%

Chile 0,2-0,5% Argentina 0,5-2,8%

Total Global : 170 milhesde doena heptica crnica Causa mais comum de portadores crnicos

transplante heptico em adultos Casos novos:1 a 3 /100.000 pessoas/ano

DISTRIBUIO GEOGRFICA: GENTIPOS E SUBTIPOS Distribuio dos gentipos do HCV no Brasil

Gentipo 1 2 3

Incidncia 70% 2,5% 28%

VRUS DA HEPATITE C: ALTA TAXA DE MUTAES

Gentipos (6) Subtipos (>50) Quasispcies

Escape do sistema imune

Alto ndice de cronificao (85%)

rvore filogentica da seqncia nucleotdica da regio NS5 do HCV.

VHC NA INFNCIA Modos de transmisso Antes de 1992 Transfuso de sangue e derivados rgo transplantado

Aps 1992 Materno - infantil

HEPATITE C TRANSMISSO VERTICAL Transmisso vertical Quando ocorre?

Intra-tero 30-50% Ps-parto

Mok J, Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2005 Adv Exp Med Biol 2004

TRANSMISSO VERTICAL DO VHC Risco depende do status materno

Anti VHC + e RNA-VHC + 5-12% Anti VHC + e RNA-VHC - < 1% Anti VHC + e HIV + 20-40%

Hepatite Aguda VHC

Sintomtica

Assintomtica

Anictrica

Ictrica Infeces agudas so raramente diagnosticadas

Fulminante (rara) Manifestaes extra-hepticas

HEPATITE C - HISTRIA NATURAL Cura (15%) Hepatite Aguda Crnica (85%)

Cirrose (20%) CHC (4% / ano)

(Seef, 2002)

HEPATITE C CRNICA HISTRIA NATURAL

Assintomtica cirrose descompensada Moderada alterao de funo heptica ALT flutuante - com altos e baixos Causa fibrose lenta e progressiva

MANIFESTAES EXTRAHEPTICAS
Hematolgica Crioglobulinemia Anemia aplsica Trombocitopenia Linfoma B Dermatolgica Porfiria cutnea tarda Lquen plano Renal Glomerulonefrite Sndrome nefrtica Doenas auto-imunes Endcrina Diabetes mellitus Ocular lcera de crnea Uvete Vascular Poliarterite nodosa Vasculite necrotizante Neuromuscular Mialgia Neuropatia perifrica Artralgia

VHC

(Hadziyannis, 1999)

DIAGNSTICO DE HEPATITE C
Indica exposio Falso negativo: imunodeprimido Indica infeco atual

anti-VHC + RNA-VHC +

Hepatite C resolvida Hepatite C crnica

anti-VHC + / RNA-VHC negativo anti-VHC +/ RNA-VHC positivo Tempo?: 3 anos desde o incuo

SEGUIMENTO DE PORTADORES CRNICOS DO VHC

Avaliao clnica e laboratorial (ALT / AST) Vacinao contra hepatite B Rastreamento de hepatocarcinoma dosagens de alfafetoprotena ultra-sonografia abdominal Avaliao dos comunicantes (antiHCV)

FLUXOGRAMA PARA ACOMPANHAMENTO DA TRANSMISSO VERTICAL DO VHC

Criana nascida de Me VHC-RNA detectado (Portadora de Hepatite C) Anti-VHC aos 18 meses

No reagente

Reagente Realizar VHC-RNA

Alta

VHC-RNA no detectado

VHC-RNA detectado (criana portadora do VHC) Encaminhar para Centro de Referncia

Alta
(Secretaria de Estado da Sade de So Paulo)

HEPATITE C CRNICA: TRATAMENTO

Criana com VHC crnica

RNAVHC por > 6 meses, idade >12 anos

Nvel ALT > 1,5xLSN

Sim
Considerar bipsia heptica Considerar terapia
Bipsia: A1/2(?) e/ou F2

No
Observao

Gentipo 2 e 3: IFN Gentipo 1: PEG-INF (> 18a)

HEPATITE C CRNICA: TRATAMENTO

Interferon & Ribavirina

TRATAMENTO HVC CRNICO CRIANAS (Literatura)

Estudo N Tratamento N (%) por 6 meses RVS 25/41 (61%)

Wirth et al (2002)

41

IFN + Ribavirina

Gonzlez-Peralta et al (2005)

118

IFN + Ribavirina

70/118 (46%)

Schwarz et al (2003)

14

PEG-IFN

5/13 (38%)

Wirth et al (2005)

59

PEG-IFN + Ribavirina

36/59 (59%)

RVS: perda do RNA-VHC por 6 meses

PREVENO DA HEPATITE VRUS C

Atividade sexual monogmica Transmisso Vertical No tem relao tipo-parto No suspender amamentao Imunoglobinas Vacina

CDC: o aleitamento materno no contraindicado em mes VHC+

AAP: mes VHC+ devem ser aconselhadas de

que, embora a transmisso do VHC pelo LM no esteja claramente documentada, teoricamente possvel e a deciso deve ser feita individualmente

HEPATITE PELO VRUS D (DELTA)

Antgeno HBsAg

RNA
Genoma:

RNA - Famlia: Satlite (viride)

HEPATITE VRUS D (DELTA) Modo de Transmisso

Semelhante ao VHB

HEPATITE VRUS D (DELTA) Marcadores sorolgicos

Anti-VHD (IgM)
Fase aguda

Anti-VHD (IgG)
Recuperao

RNA - VHD
Fase aguda

HEPATITE VRUS D (DELTA)

Hepatite aguda com cura

Hospedeiro com infeco crnica VHB Superinfeco

Hepatite crnica

Hepatite fulminante

Hepatite aguda com cura

Hospedeiro suscetvel

Hepatite crnica

Hepatite fulminante

Coinfeco

HEPATITE PELO VRUS E

Genoma: RNA - Famlia: Calicivrus

HEPATITE E Caractersticas clnicas Perodo de incubao: Mdia 40 dias Variao 15-60 dias Geral 1%-3% Grvidas 15%-25% Aumenta com a idade No identificado

Taxa de casos fatais:

Gravidade da doena: Seqela crnica:

HEPATITE PELO VRUS E

Sintomas

ALT

IgG anti-HEV

Ttulo

IgM anti-HEV Vrus nas fezes

Semanas aps a exposio

1 0

1 1

1 2

1 3

MARCADORES SOROLGICOS PARA O VHE

Anti-HEV IgM

Fase aguda
Diagnstico Anti-HEV IgG

Recuperao
Prevalncia

HEPATITE E Caractersticas Epidemiolgicas

Muitos surtos esto associados com ingesto de gua contaminada com fezes A transmisso pessoa-pessoa mnima