Afogamento

Dr. Cleber Soares Júnior

Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva
Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela SBNPE/SBNC
Coordenador Intra-hospitalar de Transplante de Órgãos do Hospital Monte Sinai

2021
 Epidemiologia
 Estima-se que 500 mil pessoas se afogam a cada ano
em todo o mundo -1 pessoa a cada minuto
 1998 (OMS): Taxa de mortalidade por afogamento de
8,4/100000
 Como causa de morte:
 Crianças menores que 5 anos: 11° lugar
 Crianças entre 5-14 anos: 4° lugar
 Crianças menores de 5 anos respondem por
aproximadamente 40% das mortes por afogamento
 Grupamento marítimo RJ: mortalidade 0,3% (1/290)
 Centro de Recuperação de Afogados: óbito 10,6% (1/10)
 São Paulo, Minas gerais, Bahia, Rio de Janeiro
 Epidemiologia
 Fatores de risco
 Idade: Taxas de morte por afogamento são
mais altas em crianças menores que 5 anos
(42%) e, a seguir, no grupo entre 20-29 anos
 Sexo: Vítimas masculinas predominam em
todas as idades totalizando 74% das mortes
 Relação homens:mulheres aumenta de 2:1 em
crianças para mais de 10:1 em adolescentes
 Raça: 2 a 3 vezes mais em negros
 Doenças associadas - Epilepsia: risco 4 a 13
vezes maior de afogamento
 Resgate: sem tosse, espuma na boca ou nariz
 Síndrome de imersão
 Súbita exposição a água com temperatura 5ºC abaixo da
corporal → arritmia → baixo débito → síncope
 Afogamento: aspiração de líquido
 Primário
 Secundário (13%)
 Uso de drogas e/ou álcool (36,2%)
 Crise convulsiva (18,1%)
 Traumas (16,35)
 Doenças cardiopulmonares (14,1%)
 Mergulho livre (3,7%)
 Outros (11,6%)
 Quase-afogamento ? Termo abolido
 Congresso Mundial de Afogamento – Holanda - 2002
HIPOTERMIA
 Cuidados !
 Respiração de resgate
 Vias aéreas pérveas
 Proteger coluna cervical
 Manobra de Heimlich (?)
 Compressões torácicas
 Água doce versus água salgada
 Alteração do surfactante
 Alveolite, edema pulmonar não cardiogênico,
aumento do shunt intrapulmonar, hipoxemia,
acidose metabólica
Laringoespasmo: 5%
HIPOTERMIA
PRIMÁRIA
 Fisiopatologia
Submersão

Hipercapnia
Agitação Narcose Laringoespasmo

Apnéia Voluntária

Respiração voluntária

Aspiração

Apnéia secundária

Parada respiratória Hipóxia

Parada Cardíaca

MORTE CEREBRAL
 Fisiopatologia
 Lesão anóxico-isquêmica
 Alterações cardiovasculares:
 Liberação intensa de catecolaminas 
Taquicardia inicial seguida seguida por
hipertensão grave e bradicardia reflexa
 Após 3-4 min: A circulação falha abruptamente
hipóxia miocárdica  arritmias  perfusão
ineficaz
 Lesão rápida, progressiva e irreversível 
impossibilidade de ressuscitação bem sucedida
 Fisiopatologia
 Lesão anóxico-isquêmica
 Alterações cerebrais
 Lesões secundárias durante a reperfusão:

Liberação de Glutamato e
aminoácidos excitatórios

Ativação de receptores na Ativação de receptores

membrana de células neurais metabolotrópicos

Disparam sistemas de segundo

Influxo de cálcio e sódio mensageiro e levam a liberação de
cálcio de reservas intracelulares

Via final pra lesão celular

irreversível e morte
 Fisiopatologia
 Lesões anóxico-isquêmicas:
 Alterações demais órgãos:
 Pulmão:
 Lesão endotelial  Aumenta permeabilidade vascular  SARA
 Disfunção miocárdica:
 Hipotensão arterial  Débito cardíaco diminuído  Choque
 Arritmias e IAM também podem ocorrer
 Alterações mais frequentes: taquicardia, ritmo de galope, extra-
sístoles
 Rins:
 Necrose tubular aguda ou necrose cortical: complicações comuns
em grandes eventos hipóxico-isquêmicos
 Lesão endotelial vascular:
 CID, hemólise (aspiração maior que 11 ml/kg) e trombocitopenia
 Fisiopatologia
 Lesão anóxico-isquêmica
 Alterações demais órgãos:
 Lesão gastrintestinal
 Diarréia sanguínea com esfacelo de mucosa pode ser
vista após eventos hipóxico-isquêmico graves: muitas
vezes prognóstico de lesão fatal
 Concentrações de transaminases hepáticas e
enzimas pancreáticas séricas muitas vezes
tornam-se elevadas agudamente
 A violação de barreiras protetoras mucosas
normais predispõe a vítima a bacteremia e sepse
 Fisiopatologia
 Aspiração e lesão pulmonar:
 Aspiração:
 Ocorre na grande maioria das vítimas
 Geralmente aspiram pequena quantidade
 A quantidade e composição do material aspirado
podem afetar a evolução clínica do paciente:
 Conteúdo gástrico, água salina, organismos
patogênicos, substâncias tóxicas podem lesar o pulmão
ou causar obstrução de via aérea
 Aspirações volumosas aumentam a probabilidade de
disfunção pulmonar grave
O tratamento clínico não é significativamente
alterado pela aspiração de água do mar ou água
doce
 Fisiopatologia
 Aspiração e lesão pulmonar:
 Hipoxemia e insuficiência pulmonar:
 Resultam do desequilíbrio ventilação/perfusão,
aumento do shunt intrapulmonar, diminuição da
complacência pulmonar e aumento da resistência das
pequenas vias aéreas
 A aspiração de 1-3 ml/kg pode levar a hipoxemia
acentuada e uma redução de 10-40% na
complacência pulmonar
 70% dos óbitos há evidência de aspiração de algas,
lama e areia
 24% dos óbitos há evidência de aspiração de vômitos
 Fisiopatologia
 Aspiração e lesão pulmonar:
 Lesões pulmonares:
 Edema pulmonar e SARA
 Consequentes à aspiração de líquido ou material
estranho, hipóxia-isquemia ou hipotermia acentuada
 Pode ser cardiogênico, ou, incomumente, neurogênico
 Pneumonia
 Decorrente da aspiração de material contaminado
 Lesão direta das vias aéreas
 Aspiração de suco gástrico ou agente cáustico
 Lesão pulmonar associada a ventilador:
 Uso de volumes correntes ou pressões excessivos ou
exposição prolongada a altas concentrações de O2
 Complicações
 60%-80% não apresentam complicações
 SNC (grau 6)
 Convulsões (15%) edema cerebral (30%-44%)
 Encefalopatia anóxica (20%)
 Ap. Respiratório (grau 3-6)
 Pneumonia (34%-40%) edema pulmonar (28%)
 Pneumotórax (10%) atelectasia lobares (20%)
 SARA (5%)
 Metabólicas (grau 2-6)
 Acidose metabólica (31%) alt. eletrolíticas (23%)
 Outras
 NTA (2%) hematúria (4%) Hematêmese/melena (4%)
 SIHAD (2%)
 Monitorização
 Internação: graus 2-6
 Sistema Respiratório
• Gasometrias arteriais seriadas
• Radiografia de tórax
• Segmento superior do lobo inferior do pulmão direito
• Amostra de Gram e cultura em caso de secreção brônquica
 Sistema Renal
 EAS: albuminúria, cilindrúria (22%)
 Uréia, creatinina (Ins. Renal é rara)
 Sistema Cardiovascular
• Pele (coloração, temperatura, perfusão)
• FC
• ECG
 Monitorização
 Sistema neurológico
• Escala de Glasgow
• TC de crânio
 PIC
 Temperatura corpórea (esofageana, vesical,
retal)
 Monitorização de rotina:
• Função renal com débito urinário, hematúria e
proteinúria
• Dosagem sérica de uréia e creatinina; e eletrólitos
• Função hepática com coagulograma, transaminases
• Glicemia
 Tratamento
 Insuficiência Respiratória
 Oferecer O2 suplementar para atingir PaO2>100mmHg

 PaCO2 : cuidado

 Intubação endotraqueal e ventilação mecânica podem ser

necessárias

 Pacientes com insuficiência grave

 volume corrente (08 ml/Kg) e PEEP alto se possível
Garante oxigenação e ventilação adequadas
 Tratamento

 Insuficiência Cardíaca

 Por ser secundária à hipotermia, hipóxia e acidose, é

reversível.

 Adequação de volume intravascular: reposição de

volume e, se necessário, uso de drogas vasopressoras

 Principalmente quando paciente recebe ventilação com grande

quantidade de volume corrente ou altos níveis de PEEP  cursa
com prejuízo no DC.
 Tratamento
 Lesão Cerebral
 Busca prevenção da progressão da lesão
hipóxico-isquêmica
 Manter a normotermia

 Garantir ótima oferta de O2 cerebral

 Manter Htc acima de 30%

 Ofertar glicose e calorias para restabelecimento
de metabolismo celular normal (evitar
convulsões)
 Considerações finais
 Antibióticos (?)
 Corticosteróides (X)
 Fibrilação ventricular como causa de óbito:
 Relacionada à hipóxia e acidose metabólica (70%):
 Redução DC e PA, aumento da PAP e resistência vascular pulmonar
 Hemólise: aspiração de 11 ml/kg
 FV por hemodiluição, hemólise e hipercalemia: 44ml/kg
 Soluções colóides
 Preferir cristalóides
 Soluções hipertônicas e hipotônicas (X)
 Transfusões (X)
 Restricão hídrica (X)
 Diuréticos (X)
Omaior tempo registrado até
hoje de submersão em água fria
com recuperação completa foi
de 66 minutos