RUPTURA PRECOCE DE

MEMBRANAS (RUPREME) OU
AMNIORREXE PREMATURA
E
CORIOAMINIONITE
 Ruptura que ocorre antes do início do trabalho de
parto, independentemente da IG

• 3 a 5% das gestações

• Principal causa de trabalho de parto pré-termo (30%

dos casos de TP Pré-termo tem RUPREME)
Associada a grande percentual de partos prematuros,
complicações infecciosas materno-fetais, sequelas
fetais e controvérsias em relação à melhor conduta

A ruptura pode ser espontânea ou mesmo iatrogênica, ou

seja, aquela provocada por intervenções como toque
vaginal, amniocentese, amnioscopia, cirurgias etc.
 CAUSAS?

Etiologia complexa e multifatorial, que pode estar relacionada a

defeito de formação das membranas, deficiência ou malformação
do colágeno, enfraquecimento das membranas determinado por
destruição enzimática (processo inflamatório ou infeccioso),
exposição da bolsa (incompetência istmocervical) ou distensão da
cavidade (gemelaridade, polidrâmnio), tabagismo ou fatores
mecânicos.

A causa mais comumente identificável é a infecção ascendente por

patógenos da flora vaginal.
 Não há associação entre relação sexual, exercício materno e
paridade com a ruptura pré-termo.

 O risco de recorrência da RPM é de 16 a 32% e pode

aumentar na presença de colo curto ou contrações uterinas
no segundo trimestre da gestação.

 Entretanto, a maioria dos casos de RPM pré-termo ocorre

em mulheres saudáveis e aparentemente sem fatores de
risco identificáveis.
 Riscos da RUPREME
 Morbidade infecciosa materna
 Maior incidência de cesáreas
 Morbidade infecciosa fetal - o risco será maior se a IG for menor
 Prematuridade associada à ruptura no p. pré-termo

 Outros: prolapso de cordão, compressão do cordão devido à

perda do LA, hipoplasia pulmonar, deformidades associadas ao
oligoidrâmnio persistente, DPP, dificuldades mecânicas de
retirar o bebê de um útero com pouco ou nenhum LA e com
segmento inferior mal desenvolvido
Fatores predisponentes e de risco
 Incompetência istmo-cervical
 Cerclagem
 Inserção baixa da placenta
 Macrossomia
 Polidramnia
 Amniocentese
 DST e infecções geniturinárias
 Tabagismo
 Conização cervical
 Gestação múltipla
 Trabalho de parto pré-termo
 Quadro clínico

 História ou queixa da gestante

 Visualização de LA saindo pelo orifício cervical externo

 Diminuição da AU ou do abdome quando a perda de LA

é grande
 Diagnóstico

 Anamnese:
 quando e como ocorreu a saída de líquido?
 algo semelhante já ocorreu antes?
 qual foi a quantidade de líquido perdido?
 qual era a cor?
 como era o cheiro?
 aconteceu outra coisa importante? (percebeu
saída de partículas brancas, etc)
 Diagnóstico
 Observação direta de LA em forro vaginal mantido posicionado
nos genitais maternos por período mínimo de 1 hora
 Exame especular – visualização do líquido exteriorizando-se pelo
orifício do colo, possibilita coleta de material para exames (mais
desagradável para a mulher MAS muito melhor que o toque)
 Manobra de Tarnier – elevação da apresentação e compressão
do fundo uterino provoca saída de LA
 Manobra de Valsalva – saída de LA nas primeiras horas após a
ruptura
 Diagnóstico
 Teste de detecção de pH acima de 6 (fita de pH, papel de nitrazina
amarelo, que se torna azul ou teste do tampão vaginal com fenol
vermelho, quando há coloração alaranjada)
Não confiável quando há presença de sangue, sêmen, vaginose
bacteriana, soluções antissépticas ou contaminação por urina infectada –
colher material do fórnice vaginal

 Teste microscópico de cristalização da secreção cervicovaginal, que, ao

secar em lâmina, forma cristais semelhantes a folhas de samambaia.
Pode dar resultado falso-positivo na presença de contaminação com
sêmen, sangue, muco cervical ou por erro técnico (utilização de swab
seco)
 Diagnóstico

 Ultrassonografia para detecção de diminuição de LA ou

presença de oligoidramnia associada à história clínica
recente (últimas 2 semanas) de perda de líquido por via
vaginal

 Outros testes...
 Manejo

 Definir IG – importância da datação...

 Avaliar trabalho de parto – DU e exame especular

 Não realizar toque...a infecção ocorre mais

frequentemente quando o intervalo de tempo entre o
primeiro toque e o parto excede 24 horas

 Excluir sofrimento fetal

 Excluir infecção
 Importante

 O parto inicia-se espontaneamente em 89,6% dos casos

nas primeiras 48 horas após a ruptura

 É possível esperar?
 O que fazer para evitar infecção intra-amniótica???
 Avaliação do risco de infecção
 Primeiros sinais: taquicardia fetal e pequena elevação da
temperatura materna
 Sinais mais tardios: útero dolorido, corrimento fétido
 Proteína C reativa (PCR) alta na circulação materna
 Presença de patógenos em culturas de secreções vaginais ou
de culturas LA
 Movimentos respiratórios fetais e movimentos visíveis do
feto cessam quando ocorre infecção
 Condutas

 Intervencionista – promoção do parto

 Conservadora ou expectante – manutenção da gestação

e utilização de medicamentos que melhorem o
prognóstico materno e fetal

O que é melhor???
 Evidências científicas

 Abaixo de 34 sem – conduta expectante: hospitalização,

controle e observação (DU, sinais de infecção, temperatura,
exames laboratoriais), hidratação, antibióticos, tocolíticos,
corticóides, monitorização fetal cuidadosa e frequente

 Acima de 34 sem – manutenção da gravidez acarreta mais

riscos que benefícios...
 Evidências científicas

 Os riscos de infecção materna e neonatal são um pouco

maiores com a conduta expectante

 Caso seja realizada indução precoce do TP, a ocitocina oferece

o maior benefício com os menores danos

 Indução com prostaglandinas resulta em maior frequência de

infecção materna (manipulação e toques)
 Segundo FEBRASGO: parto deve ocorrer

 Na confirmação de maturidade pulmonar fetal

 Na vigência de sofrimento fetal

 Na vigência de corioamnionite
 Tratamento medicamentoso

 Corticóides - recomendados entre 26 a 34 sem, na

ausência de corioamnionite (podem aumentar risco
infeccioso)

 Antibioticoprofilaxia – há controvérsias - após 18 horas de

ruptura (FEBRASGO); não há evidências (CLAP)
 IMPORTANTE

• As gestações complicadas por RUPREME após 34 sem de

gestação são geralmente manejadas pela indução do parto
• As gestações com RUPREME com menos de 34 sem são
geralmente manejadas de maneira expectante
• As gestações com RUPREME com menos de 26 sem têm
mau prognóstico tanto materno, na conduta expectante,
quanto fetal na indução do parto
• O sinal mais precoce de corioamnionite / infecção intra-
amniótica é a taquicardia fetal
 Corioamnionite
 Infecção bacteriana que incide no feto e na mãe ao mesmo
tempo, atingindo o cório e o âmnio

Apresenta crescente aumento em sua incidência pelos seguintes

motivos:
 condutas expectantes em gestações pré-termo com RUPREME
 uso aumentado de técnicas invasivas de medicina fetal
 melhoria das culturas microbiológicas para diagnóstico dos
agentes causadores
Principais agentes causadores

 Estreptococos do grupo B
 Escherichia coli
 Enterococo
 Gardnerella vaginalis
Diagnóstico

 Hipertermia materna > 37,8º.

 Taquicardia materna > 100 pbm
 Taquicardia fetal > 160 bpm
 Leucocitose materna > 15.000
 Ausência de mov. resp. fetais
 Fisiometria
 Dor abdominal e no BV contínua
 Maior excitabilidade uterina
 IMPORTANTE
 A gestante que apresenta corioamnionite tem, em geral, trabalho de
parto prolongado, vários toques vaginais, paridade pequena e
RUPREME

 Corioamnionite não é sinônimo de infecção intra-amniótica. As

infecções do tipo STORCH (sífilis, toxoplasmose, rubéola,
citomegalovírus e herpes) também podem afetar a gestação e tem
manejo próprio a cada uma delas

 A endometrite pós-parto tem fisiopatologia e bacteriologia similares

 Tratamento
 Antibioticoterapia de amplo espectro de ação: antes,
durante e após o parto

 Interrupção da gestação: qual o melhor parto???

 Cesariana aumenta risco de infecções graves na mãe...

 Importante: neonatologista experiente na recepção do

RN
 Complicações frequentes

 Mãe: infecção pós-parto e tromboembolismo

 RN de termo: sepse, pneumonia e insuficiência

respiratória no recém-nascido

 RN pré-termo: Apgar no 5º. min < 7, sepse,

pneumonia, insuficiência respiratória, hemorragia
intraventricular
REFERÊNCIAS

MANUAIS DE ALTO RISCO E DOIS TEXTOS

DISPONÍVEIS NO E-DISCIPLINAS:
• Rotura prematura de membranas. Consenso FASGO XXXIII Cordoba, 5 al 7
de septiembre del 2018 .
• Ramos MG. Manejo actual de la rotura prematura de membranas en
embarazos pretérmino. Rev Peru Ginecol Obstet. 2018;64(3) 405