Introdução

DEFINIÇÕES
CONCEITO
FATORES QUE INFLUENCIAM O
SURGIMENTO DA DOR
COMPONENTES DA DOR

Comportamento
de dor
sofrimento

dor

nocicepção

Loeser, J.D. Concepts of pain, 1982

 COMPONENTES DA DOR
Sensação :
processo pelo qual um estímulo externo
ou interno provoca uma reação
específica, produzindo uma percepção

Percepção :
A interpretação consciente das
sensações
Compreensão do significado da
sensação

Houaiss
REATIVIDADE EMOCIONAL À DOR
 MECANISMOS
NEUROPÁTICOS FATORES
ESTÍMULOS
PSICOLÓGICOS
NOCIGÊNICOS

NOCICEPÇÃO

FATORES
ESTADOS OU SOCIAIS,
TRAÇOS CULTURAIS
PSICOLÓGICOS EXPERIÊNCIAS E AMBIENTAIS
PRÉVIAS
 IMPACTO DA DOR
FÍSICA PSICOLÓGICA
• Habilidade funcional • Ansiedade
• Fadiga/fraqueza • Depressão
• Sono e descanso • Lazer
• Náusea • Aflição
• Apetite
• Constipação DOR • Felicidade
• Dor

SOCIAL
TOTAL • Atenção/Cognição

• Cuidador ESPIRITUAL
• Papel • Sofrimento
• Aparência • Significado da dor
• Função afetiva/sexual • Religiosidade
Adaptado de Ferrell et al. Oncol Nurs Forum. 1991;18:1303–9.
 DOR – O.M.S.

PULSO
PRESSÃO
5o. SINAL
VITAL

RESPIRAÇÃO TEMPERATURA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
 PREVALÊNCIA DE DOENÇAS ASSOCIADAS
COM DOR SIGNIFICATIVA
60 Dor lombar
54.6
Artrite
Prevalência E.U.A. (milhões)

50 Enxaqueca
43
40 Osteoporose
40
Osteoartrite
Diabetes
30 25 Artrite reumatóide
Fibromialgia
20 16 15.7

10
2.5 2
0

AmericanPharmacists Association, 2004

 SINTOMAS CONCOMITANTES
SIGNIFICATIVOS
Dificuldade para
dormir

Falta de energia

Sonolência

Dificuldades em
concentração

Depressão

Ansiedade

Apetite diminuído

0 10 20 30 40 50 60 70

% de pacientes com anormalidade moderada ou muito intensa (n= 126)

Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001; 5: 379-389

MODULAÇÃO DA DOR
NOCICEPÇÃO
MODULAÇÃO DA DOR
REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DAS
VIAS DE MODULAÇÃO DA DOR
CLASSIFICAÇÃO DA DOR –
TEMPO DE DURAÇÃO
DOR AGUDA X DOR CRÔNICA
DOR CRÔNICA NÃO É DOR AGUDA PROLONGADA
 DOR CRÔNICA NÃO É DOR AGUDA PROLONGADA
Fisiopatologia da dor crônica é diferente da aguda, levando a
- Sensibilização
- Redução do limiar doloroso (hiperalgesia)
- Alodínea

Ativação receptores NMDA coluna  Aumento condutância de Ca +2, ativação de quinases, 5HT, BDK, PGs  Ativação da NOs
CLASSIFICAÇÃO DA DOR –
ORIGEM
 DOR NOCICEPTIVA

IASP (1994)
 DOR NEUROPÁTICA
Dor que surge como uma consequência direta de uma lesão ou doença que
afeta o sistema somatosensitivo
IASP NeuPSIG (2011)

- Lesão do sistema nervoso

- Perda da função
- Atividade ectópica dentro
do sistema de nocicepção
Dor

NeuPSIG (2007) management Committee: R Baron, S Bistre, J Dostrovsky, R Dworkin, G Gourlay,

M Haanpää, ASC Rice, GR Strichartz, RD Treede, C Wells
Task force: JN Campbell, G Cruccu, J Dostrovsky, J Griffin, P Hansson, R Hughes, TS Jensen, T Nurmikko, J Serra RD Treede
DOR NEUROPÁTICA
 Dor Dor
por excesso de
fisiológica nocicepção

Fibromialgia
Estímulo Lesão Lesão
nociceptivo inflamatória nervosa Cefaléias
 COEXISTÊNCIA DE
DOR NOCICEPTIVA E NEUROPÁTICA

Dor nociceptiva Dor mista Dor neuropática

Exemplos
Cervicobraquialgia e Lombociatalgia
Radiculopatia cervical, torácica e lombar
Dor oncológica
Neuropatia compressiva (ex. Síndrome do túnel do carpo)
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DA DOR
DIAGNÓSTICO DA DOR
 Observação Expressão
Facial
Fatores
socioculturais Reações
fisiológicas

Choro
AVALIAÇÃO DA DOR Escalas

Idade

Auto-avaliação
Questionamento
Reações
comportamentais
 AVALIAÇÃO DA DOR
• ESCALA VERBAL
 AVALIAÇÃO DA DOR

• Escala numérica: Praticidade

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fraca Moderada Forte

 AVALIAÇÃO DA DOR
• ESCALA DE FACES

Ilustração: Mauricio de Souza

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4
(CLARO, 1993)
CLARO (1993)
(WHALEY; WONG, 1989)

WHALEY;WONG (1989)
 AVALIAÇÃO DA DOR
• ESCALA DE FACES

McGrath (1984)
 AVALIAÇÃO DA DOR
• ESCALA DE COPOS
 AVALIAÇÃO DA DOR
• COMBINAÇÃO DE ESCALAS ou ESCALA HÍBRIDA
ou ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)
 AVALIAÇÃO DA DOR
• ESCALAS MULTIDIMENSIONAIS
• Questionário de dor MCGILL (Melzack, 1975; Stein & Mendl,
1988).
• Escala muito complexa para ser usada no atendimento primário
à saúde

Três dimensões da dor •Avalia,

Sensorial-discriminativa •Discrimina e

Motivacional-afetiva •Mensura

Cognitiva-avaliativa As diferentes dimensões da

experiência dolorosa
 AVALIAÇÃO DA DOR
• ESCALAS MULTIDIMENSIONAIS

• Compreende 78 palavras (descritores)

– 4 grandes grupos
• Sensorial, Afetivo, Avaliativo e Miscelânea

– 20 subgrupos
• os componentes sensorial (subgrupos de 1 a 10),
• os componentes afetivo (subgrupos de 11 a 15),
• os componentes avaliativo (subgrupo 16) e
• os componentes miscelânea (subgrupos de 17 a 20)
 INVENTÁRIO PARA AVALIAÇÃO DA DOR McGILL
1 5 9 13 17
1-vibração 1-beliscão 1-mal 1-castigante 1-espalha
2-tremor 2-aperto localizada 2-atormenta 2-irradia
3-pulsante 3-mordida 2-dolorida 3-cruel 3-penetra
4-latejante 4-cólica 3-machucada 14 4-atravessa
5-como batida 5-esmagamento 4-doída 1-amedrontadora 18
6-como 6 5-pesada 2-apavorante 1-aperta
pancada 1-fisgada 10 3-aterrorizante 2-adormece
2 2-puxão 1-sensível 4-maldita 3-repuxa
1-pontada 3-em torção 2-esticada 5-mortal 4-espreme
2-choque 7 3-esfolante 15 5-rasga
3-tiro 1-calor 4-rachando 1-miserável 19
3 2-queimação 11 2-enlouquecedora 1-fria
1-agulhada 3-fervente 1-cansativa 16 2-gelada
2-perfurante 4-em brasa 2-exaustiva 1-chata 3-congelante
3-facada 8 12 2-que incomoda 20
4-punhalada 1-formigamento 1-enjoada 3-desgastante 1-aborrecida
5-em lança 2-coceira 2-sufocante 4-forte 2-dá náusea
4 3-ardor 5-insuportável 3-agonizante
1-fina 4-ferroada 4-pavorosa
2-cortante 5-torturante
3-estraçalha

NÚMERO DE DESCRITORES ÍNDICE DE DOR

SENSORIAL 1-10 SENSORIAL
AFETIVO 11-15 AFETIVO
AVALIATIVO 16 AVALIATIVO
MISCELÂNIA 17-20 MISCELÂNIA
TOTAL TOTAL
TRATAMENTO DA DOR
 TRATAMENTO DA DOR
Remoção das causas

Melhora do sofrimento: físico /mental

Melhora da qualidade de vida: física / mental / social Bloqueios Anestésicos
Profilaxia de complicações: NC funcional
Morfínicos, AINEs
Adjuvantes, MF, Pq
Opiáceos - morfínicos potentes
AINES
Adjuvantes, MF, Pq
Opiáceos - morfínicos
fracos
AINEs
Adjuvantes, MF, Pq
AINEs
Adjuvantes
Medicina física (MF)
Psiquiatria (Pq)

Reabilitação bio-psico-social
 ESCADA DA PRESCRIÇÃO - OMS

Dores Fortes

Dores Moderadas Opióides Fortes

+/-
Dores fracas
Opióides Fracos AINES
Analgésicos
Periféricos +/- +/-

+/- AINES + Co-analgésicos

Co-analgésicos Co-analgésicos
 ESCADA DA PRESCRIÇÃO - OMS
Dores fracas
FARMACÊUTICO
prescrever dipirona ou
acetaminofeno (paracetamol)
ou aspirina ou outros anti-
inflamatórios não esteroidais
(AINES) sem interrupção;
Dores Fortes
Dores Moderadas Prescrição feita
FARMACÊUTICO somente pelo médico
pode prescrever opióides de livre (retenção de receita):
dispensação: Atroveran® (cloridrato
de papeverina + dipirona sódica +
morfina, petidina ou
Atropa beladona), dextrometorfano meperidina
(Trimedal Tosse® dose de 120mg a
180mg por dia; Ben Abraham et al, (Dolantina®,
2002), loperamida (Imosec®) ou
opiáceos sob prescrição médica como
Piperosal®, Dolosal®,
Elixir Paregórico® (extrato de Papaver Demerol®), fentanil,
somniferum). E também vitaminas B6
e B12 (Metadoxil®, Alginac®, metadona.
Citoneurin®, Rubranova®).
 TRATAMENTO DA DOR
Analgésicos , AINEs
Corticosteroides
Dor Nociceptiva Opiácios
Psicotropicos
Interupção das vias
Estimulação do SNP e SNC
Anticonvulsivantes
Dor Neuropática Opiácios
Psicotropicos
Interupção das vias
Estimulação do SNP e SNC
Psicoterapia
Dor Psicogénica Psicotropicos
Psicocirurgia
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR
Dor Dor Dor
Nociceptiva Neuropática Mista

Acetaminofeno e AINHs  

Tramadol e Opióides   

Neuromoduladores
(Antidepressivos e
Antiepilepticos)  

Morlion B et al. Current Med Res Opin 2011; 1: 11-33.

Taylor RS, Niv D, Raj R. Pain Pract 2006; 6(1): 10-21.
Belgrade M, Schamber C. J Pain 2006; 7(9): 671-681.
 SELEÇÃO DO TRATAMENTO ADEQUADO
A seleção da terapia medicamentosa mais apropriada
depende de algumas variáveis:
– Eficácia comprovada por estudos clínicos
– Tolerabilidade
– O paciente – o perfil de efeitos colaterais que podem ser
desencadeados (Ex. idoso)
– Segurança – a possibilidade de interações
medicamentosas para pacientes em politerapia
– Esquema posológico que permita maior adesão

Galler BS. The clinical handbook of neuropathic pain. Educational program syllabus. American Academy
of Neuroloy meeting. San Diego, Califórnia, Abril 29 - Maio 6, 2000
 ANALGÉSICOS
- Paracetamol
- Efeitos adversos hepáticos
- Dose teto 4 gr/dia
- (fator limitante nas formulações associado ao Tramadol ou
Codeina)
- Dipirona
- COX-3
- Efeito adverso Aplasia de medula
- Opióides
- Fracos (Codeina, Tramadol)
- Fortes (Morfina, Metadona, Oxicodona, fentanila. )
CASCATA DO ÁCIDO ARAQUIDÔNICO
Ácido araquidônico

Inibidores
COX-1 AINEs COX-2
especificos da
(Constitutiva) (Induzivel) COX-2

X X
Estômago Doenças – alvo
Intestino Atrite
Rins Dor
Plaquetas Câncer de Cólon
D.de Alzeimer
 AÇÃO PERIFÉRICA E CENTRAL DAS
PROSTAGLANDINAS E COX-2
Periféria Central

Trauma/inflamação Interleucina -1

Expressão da COX-2
Liberação de acido araquidonico
COX-2  Prostaglandinas na
medula espinal
 Prostaglandinas na periféria

Sensibilização central
 Sensibilidade do nociceptor
periférico (hiperalgesia Sensibilidade anormal a dor
primaria)
Baba H, et al. J Neurosci. 2001;21:1750-1756.
Ek M, et al. Nature. 2001;410:430-431.
Dor
 AINEs

- Anti- inflamatórios tradicionais

- Inibidores da COX-2
Efetivos: nas dores articulares
dores nociceptivas (inflamatórias)
na imobilidade associada a osteoatrite
Potencia analgésica similar
COX-2 com menor risco gástrico que os tradicionais

Ade Adebajo Treatment of Pain and Immobility-associated Osteoarthritis Consensus Guidance for Primary Care BMC Fam Pract. 2012;13(23) 
 AINES - CONTRA INDICAÇÕES
Gastrointestinal
- Duplica a cada década acima dos 55 anos
- 2 x maior no sexo masculino
- Histórico de sangramento gástrico /ulcera
- Uso anticoagulantes, corticoides
- Infecção por Helicobacter pylori
Comorbidades
- Cardiovasculares (COX-2)
- Hepáticas
- Insuficiência renal
Uso prolongado
Doses tetos
Fumantes e abuso de álcool

Ade Adebajo Treatment of Pain and Immobility-associated Osteoarthritis Consensus Guidance for Primary Care BMC Fam Pract. 2012;13(23) 
 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
DA DOR NEUROPÁTICA PERIFÉRICA

Primario:
DOR ZERO ?
Realidade = a 30% a 40% de redução da DOR
Secundários:
Melhora nas capacidades funcionais
Na qualidade de vida

Argoff C.E. et al Mayo Clinic Proceedings april 2006;81(4,suppl):S12-S25

 Primeira - linha
Antidepressivos (triciclicos e inibidores duais da recaptação da NA / 5HT)
Ligantes α2-δ dos canais de calcio.
Lidocaina tópica
Segunda - linha
Tramadol
Opioides
Terceira - linha
Antiepileptico, Antidepressivos, Antagonistas de receptores NMDA, mexiletina ,
capsaicina, carabinoides.

Robert H Dworkin.. AlecB. O’Connor, Miroslav Backonja,john T. Farrar;,NannaB. Finnerup ,

TroelS. Jensen, Eija A.Kalso, John Loeser, Christine Miaskowski, Turo J Nurmicohae
Russe l K. Portnoy, Andrew S.C.Rice, BrettR.Stacey, Rolf-Detlef Treede, Dennis C, Turk. Mark S Wallace.
COMO JUSTIFICAR O USO DE ANTIDEPRESSIVOS NA
DOR CRÔNICA : NOCICEPTIVA E NEUROPÁTICA
- Fisiopatologia da Dor

vias descendentes inibitórias

5-HT
NA

NA e 5-HT = inibição central

Figure adapted from: Fields HL and Basbaum AI. Central nervous system mechanisms of pain modulation. In: Wall PD and Melzack R, eds. Textbook of Pain, 4th
ed. Churchill Livingstone: London, UK;1999,310.
 ANTIDEPRESSIVOS

Triciclicos - inibidores da recaptação da 5-HT e da NA

Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, Nortriptilina, Desipramina.
Duais - inibidores da recaptação da 5-HT e da NA.
Duloxetine, Venlafaxin, Desvenlafaxina.
Inibidores Seletivos da recaptação da (5-HT)
Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina
Moduladores de serotonina (bloquedor do 5-HT2)
Nefazodone, Trazodone e Mirtazapina
Inibidores da recaptação da Noradrenalina e Dopamina
Bupropiona

R.H. Dworkin et al. / Pain 132 (2007) 237–251

T.W. Ho et al. / PAIN 141 (2009) 19–24
N.B. Finnerup et al. / PAIN Ò 150 (2010) 573–581
PAPEL DO FARMACÊUTICO NO
TRATAMENTO DA DOR
EQUIPE INTERDISCIPLINAR DO MANEJO DA DOR

Farmacêutico Médico

Paciente/Família

Enfermeiro
 ATENÇÃO FARMACÊUTICA
• Educação ao Paciente

• Programas de prevenção e saúde

- Diminuição de reações adversas
– Diminuição de custos Farmácia: Hospital
– Melhorar resultados da terapia

American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on pharmaceutical care. Am J Hosp

Pharm. 1993;50:1720–3.
 DOR– POLIFARMACIA RACIONAL

Monoterapia, quando possível

Vantagens potenciais da politerapia?

Ao associar medicações escolher efeitos sinérgicos

Cuidado com as Interações medicamentosas

Acompanhamento clínico e monitorização labotorial

Efeitos colaterais: pesar relação custo x benefício

Dworkin et al,2007