borto clandestino, derechos humano salud pblica.

Que significa equiparar concepcin con fecundacin ?

Lima, 23 de Septiembre del 2003

Alfredo Guzmn

RIESGO DE LA MUJER A MORIR A CAUSA DEL EMBARAZO, OMS 1996

REGION Africa 1 en 16 1 en 130 Asia 1 en 65 Amrica Latina y el Caribe Per 1 en 85 1 en 3.700 Europa1 en 1.400 Amrica del Norte Todos los pases en desarrollo 1 en 48 Todos los pases desarrollados 1 en 1800 RIESGO DE MUERTE

Resultado de Gestaciones
PERU 1,004,000 EMBARAZOS

EMBARAZOS NO DESEADOS 25%

ABORTOS INDUCIDOS 35%

EMBARAZOS DESEADOS 40%

Fuente: Prevalencia del Aborto Inducido

Consecuencias del Aborto Inducido en el Per 100

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

39 14

Mujeres con Hospitalizadas por Mujeres que complicaciones complicaciones sufren aborto inducido

e: Ferrando D, Estimacion de los niveles de aborto inducido en el Per, 2001.

Slo 20% de los establecimientos del Minsa ofrecen atencin postaborto

Total
Atencin postaborto

1051
Hospitales (120) Centros de Salud (931)

Hospitales (78) C de S (128)

206

65% de los hospitales 14% de los CS

La atencin est an concentrada

En 76 de las 194 provincias (39%) no se report la existencia de un establecimiento que brinde atencin postaborto*
Esta situacin afectaba a:

Las 935,401 mujeres en edad frtil que vivan en estas provincias A cada una de las 25,415 mujeres que se estimaba sufriran abortos espontneos A cada una de las 48, 641 mujeres que pudieran haber sufrido complicaciones derivadas de un aborto inseguro.

NO se report ningn establecimiento Por lo menos un Hospital + un Cde S Por lo menos un Hospital Por lo menos un C de S No dato

* No se recibieron datos de 28 provincias (14%)

LA MEJOR PREVENCION ES EVITAR EL EMBARAZO NO DESEADO LA ANTICONCEPCION PREVIENE EL EMBARAZO NO DESEADO

Alfredo Guzmn

Anticoncepcin Oral de Emergencia Prevencin del Embarazo y

Relacin Sexual
Abstinencia peridica MELA Anticonceptivos hormonales DIU, AQV Durante Coitus Interruptus Mtodos de barrera DespusAnticoncepcin de emergencia Antes

Anticoncepcin Oral de Emergencia

Indicaciones

Relacin sexual sin proteccin Violacin

Anticoncepcin Oral de Emergencia

Mtodo de Yuzpe

EE Levonorgestrel

200 mcgrs 1 mg

Repartido en dos tomas

Mtodo de Progestgenos

Anticoncepcin Oral de Emergencia

Levonorgestrel 1.5 mgs* Repartido en 2 tomas

Postinor

Anticoncepcin Oral de Emergencia

Situacin Legal
RESOLUCION MINISTERIAL No 3992001-SA/DM del 13 de Julio del 2001

Se resuelve ampliar las Normas de Planificacin Familiar aprobadas por Resolucin Ministerial No 465-99-SA/DM del 22 de Setiembre de 1999, incorporandose en el literal C Anticonceptivos Orales , del Titulo VIII Metodos Anticonceptivos el numeral 3. Anticoncepcin Oral de Emergencia (AOE) Eduardo Pretell Zarate

Anticoncepcin Oral de Emergencia

Situacin Real
Resolucion Ministerial an no implementada Debilitamiento y desatencin de los Programas de PF Promocin de la Abstinencia y metodos naturales Alarma sobre el condon con Nonoxinol 9 Cuestionamiento al DIU y el AMEU Propuestas de ley para prohibir AOC, DIU y

Anticoncepcin Oral de Emergencia QUE SUCEDI?

De Las Campaas de AQV al Dia del nio por nacer

Anticoncepcin Oral de Emergencia

Que sucedi?

Llegada de los conservadores al poder en USA Influencia Confesional en el MINSA AQV, Genocidio y la caza de brujas Oposicin a PF Creencias Personales sobre Politicas

LA ACTITUD CONFESIONAL
Lineamiento de Politicas Sectoriales sin SR, Equidad de Genero, Derechos SS/RR El dia del nio por nacer La ley de Objeccin de conciencia para proveedores Ley de proteccin al nio por nacer La defensa de la vida El registro del concebido

Anticoncepcin Oral de Emergencia

Anticoncepcin Oral de Emergencia

LA DEFENSA DE LA VIDA
La AOE es abortiva Tiene accin sobre endometrio por lo que impide la implantacin La vida se incia con la unin del ovulo y espermatozoide (concepcin) Negacin de la opinion tecnica de la SPOG y el CMP Campaa sesgada a traves de las Iglesias

Anticoncepcin de Emergencia
Mecanismo de Accin

terfiere con la fertilizacion a travs de:

Inhibicion de la ovulacion Alteracion de la migracion espermatica

y perdida de la capacitacion de los espe

Horacio Croxatto Instituto Chileno de Medicina Reproduc Marzo 2001

Anatoma reproductiva de la mujer

Ovocito Trompa uterine

ovario ovario utero

Cuello vagina

2. Fertilizacin

Trompa Uterina

Captacin del ovocito-cmulo Ascenso de espermatozoides Funcin Capacitacin espermtica Ambiente de fecundacin Desnuda al huevo Nutricin y transporte del huevo

1. ovulacin

fimbria ovario tero

4. implantacin en pared terina

Anticoncepcin de Emergencia
Definiciones

Fertilizacin de gameto masculino y femeni Unin Concepcin Implantacin de blastocisto en endometrio No es sinnimo de fertilizacin Se inicia con la implantacin. Antes de la concepcin, no hay certeza diagnstica ni ACOG 1972, FIGO 1998 mdica de gestacin Gestacin

Endometrio

Blastocisto

Da 7

Masa celular interna trofoblasto

Da 8

Da 9 Futura Placenta

Da 10

Blastodisco Saco Cavidad Amniotica Futuro bebe Vitelino

FASES DE OVULACIN, TRASPORTE Y DESARROLLO TUBARIO E IMPLANTACIN

0VULACIN TRANSPORTE Y DIVISIN LH FERTILIZACIN

PROGESTERONA SRICA IMPLANTACIN DEL BLASTOCISTO

MENSTRUACIN

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

8 DAS DEL CICLO MENSTRUAL

11

Anticoncepcin de Emergencia
Situacin Legal

onstitucin Poltica del Per 1993

Art. 2, numeral 1 Toda persona tiene derecho a la vida, a su identidad, a su integridad moral, psquica y fsica y a su libre desarrollo y bienestar. El concebido es sujeto de derecho en cuanto le favorece Cdigo Civil Art. 1 La vida humana comienza con la concepcin. El concebido es sujeto de derecho. Goza de manera actual de todos sus derechos

Anticoncepcin de Emergencia
Coito vs Ovulacin
Se analiz la probabilidad de la concepcin en 221 mujeres, en 713 ciclos. La probabilidad max. x ciclo fue del 37%, en caso de coito diario. No hubo concepcin en caso de coito despus de la ovulacin. Wilcox, N Engl J Med 1995

Probabilidad de concepcin
40 35 30 25 % 20 15 10 5 0

-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 das del ciclo

DIAS DE FECUNDIDAD, ESTUDIO COLABORATIVO EUROPEO

7017 CICLOS MENSTRUALES EN 881 MUJERES

Daily Fecundability: First results from a new data base. Colombo B, Masarotto G. Demographic Research Volume 3 Article 5.

Anticoncepcin devs. Da de Emergencia Prdida Precoz

Implantacin
Da de prdida implantacin + 9 + 10 + 11 > 11 % de

13 % 26 % 52 % 82 %

Anticoncepcin de Emergencia
Probabilidad de Concepcin

Probabilidad mxima de concepcin por ciclo con coito diario 37% Sub B HCG se detecta inicialmente entre el da post ovulacin
Wilcox, N Engl J Med 1999; 340

6 y 12

En mamferos en los que la inseminacin es vaginal, la migracin espermtica ocurre en dos fases: Fase temprana, rpida y breve: Los espermatozoides llegan al oviducto pocos minutos despus del coito Fase tarda sostenida: Los espermatozoides siguen llegando al oviducto durante horas o das

INTERACCIN ENTRE ESPERMATOZOIDES Y CLULAS EPITELIALES DEL OVIDUCTO

ACCION ANTIMIGRATORIA LNG 400 ug 3-10 horas post coito

Disminucin del nmero de espermatozoides recuperados de la cavidad endometrial 3 h despus del tratamiento Alcalinizacin del fluido endometrial e inmovilizacin de los espermatozoides 5 h despus del tratamiento Aumento de la viscosidad del moco cervical que impide la migracin 9 h despus del tratamiento
Kesseru et al, Contraception 10:411,1974

EFECTO DE UNA DOSIS SIMPLE DE 400 UG DE d-NORGESTREL POR VIA ORAL SOBRE EL NUMERO DE ESPERMATOZOIDES RECUPERADOS EN TERO Espermatozoides intrauterinos recuperados
Horas despus del Tto Control 3h 4h 7h 9h 10h Nmero de pacientes 13 16 10 16 14 29 Nmero de casos positivos 10 (85 %) 12 (75 %) 2 (20 %) 1 (6 %) 1 (7 %) 2 (7 %)

*
4.1 2.5 1.5 <1 <1 <1

* En los casos positivos, nmero de espermatozoides promedio

E. Kesser et al., "The Normal and Peripheral Effects of d-Norgesterel in Postcoital Contraception , Contraception 10/4: 411- 424, 1974.

EFECTO DEL LEVONORGESTREL SOBRE EL PROCESO OVULATORIO

Durand y col, Contraception 64:227-234, 2001

Tratamiento Da 10

n 15

Ruptura Folicular 3*/15

*4, 8 y 12 das despus del tratamiento

Effects of the Yuzpe regimen, given during the follicular phase, upon ovarian function
Croxatto et al, Contraception, 65:121-128, 2002.

Estudio Fase 1, controlado por placebo, doble ciego, randomizado, en 30 mujeres Cada mujer contribuy con un ciclo placebo o droga, un ciclo de descanso y otro ciclo placebo o droga La primera pldora se administr cuando el folculo dominante alcanz 12-14, 15-17 o >18 mm de dimetro

Diseo Experimental
Placebo
Primer ciclo

Descanso
Segundo ciclo

EE+LNG
Tercer ciclo

N=15 N=15 N=5 N=5 N=5

EE+LNG

Descanso

Placebo

12-14mm 15-17mm > 18mm

Se determin el nmero de mujeres que no ovularon dentro de 6 das despus de tomar la primera pldora

Porcentaje de mujeres que no ovularon en los 6 das que siguieron al tratamiento con el mtodo de Yuzpe
80

Porcentaje

60 40 20
8/10 5/10 0/10

12-14 15-17 18+ Dimetro folicular al momento del tratamiento (mm)

Croxatto y col. Contraception 65:121, 2002

EFECTO DEL LEVONORGESTREL SOBRE LA FUNCIN ENDOMETRIAL

Marions y col. Obstet Gynecol, Vol.100, NO. 1, July 2002

Administracin de levonorgestrel en el da LH-2 o LH+2 Los autores no encontraron alteracin en diversos parmetros morfolgicos y moleculares del endometrio

En el estudio de Marions se examin la biopsia de endometrio obtenida en el perodo de receptividad endometrial en 3 mujeres que recibieron LNG en LH-2 y en 4 que lo recibieron en LH+2. Se analizaron 8 parmetros morfomtricos al microscopio de luz, uno morfolgico al microscopio electrnico de barrido y 6 parmetros moleculares por inmunohistoqumica. Casi sin excepcin, ninguno de ellos mostr diferencias con lo observado en las biopsias obtenidas en los ciclos controles de los mismos sujetos.

Diseo experimental para determinar si la administracin de LNG despus de una presunta fecundacin altera la probabilidad de embarazo
200 mujeres que quieren embarazarse, tienen coito en el perodo frtil determinado por ecografa. Son asignadas a LNG o placebo en forma aleatoria y doble ciego. Toman LNG o placebo entre 24 y 48 horas despus de la ovulacin determinada por ecografa.

Resultados
Vehculo % Fecundacin (P2) N de embriones implantados (P12) 97 - 100 LNG 64 - 100

10 - 13

9 - 15

Diseo experimental

fase folicular

perodo periovulatorio

fase ltea

Efecto de la administracin post-coital de LNG o vehculo sobre la probabilidad de embarazo en la mona Cebus apella
Secuencia de tratamiento en 4 ciclos N asignado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 N de la mona 120 46 174 124 109 140 68 170 8 233 111 49 0.75mg sc V LNG V LNG LNG V V LNG V LNG LNG V V : 4/6 LNG : 3/6
V, LNG : No preadas

0.75mg po LNG LNG LNG V LNG V LNG V V V V LNG V : 4/6 LNG : 4/6
V, LNG : Preadas

0.75mgx2 sc LNG V LNG LNG V LNG V V LNG V LNG V V : 3/6 LNG : 3/6

0.75mgx2 po V V V V V LNG LNG LNG LNG LNG V LNG V : 2/6 LNG : 3/6

Preadas/Apareadas Vehculo LNG 13/24 13/24

Resultados%
Preadas 54 54

INTERPRETACIONES
EL TRATAMIENTO PREVIO A LA FECUNDACION INTERFIERE CON LA OVULACIN Y LA MIGRACIN ESPERMTICA

LA ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO EN UN MOMENTO EN QUE YA NO PUEDE INHIBIR LA FECUNDACIN ES PROBABLEMENTE RESPONSABLE DE LAS FALLAS DEL MTODO

Anticoncepcin Oral de Emergencia

Conceptos nuevos

Migracion espermatica por oleadas Tiempo para capacitacin espermatica Poca efectividad con foliculos mayores de 18 mm No efecto luego de producida la fertilizacin No accin endometrial

Anticoncepcin Oral de Emergencia FACTORES CONTRIBUYENTES AL

POCO USO
Desconocimiento por proveedores y usuarias de la AOE Desconocimiento y dudas del mecanismo de accin por proveedores Confusion con RU-486