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Nutrição e Câncer

O que é câncer? Como desenvolvemos?


Quais fatores estão envolvidos
na progressão?
Por que há metástases? Por que o
indivíduo pode morrer d e câncer?
Quais os tratamentos?
Como a Nutrição pode beneficiar o
paciente? Como avaliá-lo?
O que é cancer?

 Câncer ou tumor maligno:


 + d e 100 doenças, ponto em comum: crescimento desordenado d e células;
 perda d o controle d a divisão celular;
 Tendem a invadir tecidos e órgãos vizinhos (metástases).

 A OMS estimou, para 2030, 27 milhões d e novos casos d e câncer e 75 milhões d e


pessoas vivendo c o m a doença.
M e c a nismos
Inflamação Estresse oxidativo
1)Presença d o tumor maligno
Resposta inflamatória (mediadores
pró inflamatórios) para combater 1)Desbalanço entre prod ução e
neutralização das espécies reativas; Dano
a
direto a o DNA, estímulo a proliferação
lesão e restaurar homeostase. celular, regulação d a apoptose.

2)Resposta inflamatória ao 2) A ç ã o d e substâncias QT e d e


tratamento d o câncer (RT, radiação ionizante  acúmulo d e
Medicamentos, transplantes, ERO;
cirurgias, infecções)
3)Outras causas: distúrbios no metabolismo
d o ferro e reação natural d o organismo
3)Citocinas pró inflamatórias: TNF- contra processos infecciosos.
alfa, IL-1 e IL-6, interferon g a m a 
diminuem apetite e aumentam PCR, 4) Sistemas enzimáticos envolvidos na
fibrinogênio, alfa-antitripsina, e detoxificação: SOD, CAT, GPx. E
diminuem albumina, pré-albumina e não- enzimáticos (GSH)
transferrina
5)Deficiência d e selênio reduz atividade d e
GPx, assim c o m o deficiencia d e Cobre e
4) Alterações hormonais: estimulo a zinco p o d e m alterar SOD
hormonios catabólicos (glucagon e
cortisol). Alteração na leptina,
Neuropeptidio Y, grelina...
Tipos d e Tratamentos

 Quimioterapia
 Radioterapia
 Hormonioterapia
 Cirurgia
Dietoterapia:
O câncer e a Desnutrição

Aproximadamente 20% das mortes de pacientes


com câncer são secundárias à desnutrição.
O câncer e a Desnutrição

 A desnutrição calórica e protéica em indivíduos c o m câncer é muito


freqüente.

 Seus principais fatores determinantes são:

 redução na ingestão total de alimentos;


 alterações metabólicas provocadas pelo TU;
 O aumento d a dem and a calórica pelo crescimento tumoral.
Causas relacionadas

Reduzida ingestão de nutrientes e aumento das


perdas
nutricionais
 Álcool e Tabaco
 Dentição (idosos/etilistas)
 Parcial ou completa obstrução d o TGI
 Trismo
 Modificação d a função e d a anatomia pós-cirurgico
 Mucosite, disgeusia e xerostomia pós RXT
 Náusea, vômito, diarréia decorrente d a QT
Causas relacionadas

Aumento na demanda de nutrientes


 Estresse metabólico agudo provocado pelo tratamento.

 Duraç ã o e intensid a d e d o estresse d e p endente d a intensid a d e e


duração d o tratamento, be m c o m o as suas complicações.
Causas relacionadas

Anormalidades metabólicas produzidas pelo


tumor
 Alterações no m eta bolismo d o carboidratos, proteínas e
lipídios
 Alteração nos níveis dos neurotransmissores/hormônios
levando a anorexia (NPY, grelina, leptina – bloqueio ao estímulo
de ingestão)

 Aumento d a taxa metabólica basal


 Alterações mediadas pelas
citocinas
 Fator d e Necrose Tumoral, IL-1, IL-6
Desnutrição Grave

 Estado d e caquexia
 c o m p lic a ç ã o freqüente no p a c iente portador de
uma neoplasia maligna avançada;
 a síndrome complexa e multifatorial
 intenso consumo dos tecidos muscular e adiposo;
 PP involuntária, anem ia, astenia, balanço
nitrogenado negativo (alterações fisiológicas,
metabólicas e imunológicas)
Desnutrição Grave
Desnutrição Grave
Impacto d a Desnutrição

 Estado nutricional pré operatório  Morbidade e qualidade d e vida pós-


operatória
 c o m p lica ç ões pós-opera tório, a umento d o te m p o d e interna ç ã o ,
comprometendo a QV e tornando o tratamento mais oneroso.

 A história d e perda d e peso nos últimos seis meses é um b o m indicador do


risco d e complicações pós-operatórias em indivíduos c o m câncer d e c a b e ç a
e pescoço.
 Infecções, febre, fistulas, alto tem po d e internação, — QLV.
 Baixa imunidade
Abordagem Nutricional

 Na Avaliação d o EN, deve estar contido:


 Avaliação subjetiva Global - PPP
 Historia e exame físico
 Medidas antropométricas
 Análise Laboratorial
 Percentual d e perda d e peso

Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica


Abordagem Nutricional

A avaliação global subjetiva produzida pelo paciente


(AGS-PPP) é o método padrão de avaliação
nutricional do paciente com câncer.
Exame Físico (ASG-
PPP)
Reservas de gordura subcutânea

o Tríceps ,bíceps e quadríceps: sobra d e pele, visualização


dos tendões, identificação d a derme entre os dedos.
o Visualizaçãodos arcos costais
o Áreas interósseas e palmares das mãos e pés
o Região dos ombros: aparência retângular pela visualização d a
clavícula
Estado muscular

 Palpação d a musculatura d o deltóide e


quadríceps
 Observar o volume d e massa
muscular
 “Empastamento” d a musculatura: perda
d e tonus
Tonus muscular

“Empastamento d a
musculatura”
Estado d e hidratação

 Edema d e tornozelo e sacral:


o A gravidade d o e d e m a dependerá d a profundidade d a
depressão que persiste após a pressão digital
contra a superfície óssea
o Sinal d e perda protéica a g u d a naqueles pacientes que
não apresentam perdas proporcionais d e gordura corporal
 Ascite
o Inspeção abdominal para visualização d e pequenas ou
grandes coleções líquifas
“Sinal d o
lençol”

Ascite
Resultados d a ASG-PPP

A = be m nutrido (sem perdas, melhora d a ingestão, melhora dos


sintomas...)  rastrear novamente em intervalos definidos

B = moderadamente ou SUSPEITO d e estar desnutrido (com perda


d e peso leve sem recuperação, diminuição nítida d a ingestão,
perda moderada d e tecidos)  avaliação detalhada e
monitoramento

C = gravemente desnutrido (sinais óbvios d e desnutrição, perdas


significativas d e peso c o m diminuição d a c a p a c i d a d e funcional)
 avaliação detalhada e monitoramento
Avaliação laboratorial

 Albumina sérica - níveis c a e m após


depleção protéica significativa. Meia vida é d e
20 dias.

 Transferrina - mais sensível marcador d e


d e pleçã o protéica. Meia vida é d e 8 dias.
 Quando possível usar t a m bé m pré-albumina e
proteína ligadora de retinol.
Abordagem Nutricional

 Adequar ingestão calórica e protéica


 Alimentos hipercalóricos e hiperprotéicos
 Grandes quantidade d e líquidos
 Alimentos ricos em vitaminas A,C,E
 Modificar a alimentação d o paciente durante a quimio e radioterapia
 Consistência, conteúdo, temperatura, acidez, quantidade e
freqüência.

Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica


Necessidades Nutricionais

 Variar conforme tipo e d a localização do


tumor, d o grau d e estresse, d a presença d e
má-absorção e d a necessidade d e ganho d e
peso ou anabolismo.
Consenso Nacional d e Nutrição
Oncológia
Terapia Nutricional
Enteral e Parenteral
Introdução

 Pacientes previamente desnutridos, com ingesta por


via oral (VO) nula ou mínima com 60% do gasto
energético real (GER) por cinco dias ou mais, são
candidatos a suporte nutricional.
 Pacientes com estado nutricional normal toleram jejuns mais
prolongados, porém não devem ultrapassar sete a 10 dias até o inicio
da intervenção nutricional.
 A intervenção nutricional, portanto, deve ser iniciada antes deste
período para evitar comprometimento das funções fisiológicas desses
pacientes em catabolismo.
Triagem
 peso corpóreo,
 dieta,
 sintomas gastrintestinais,
 capacidade funcional física,
 Diagnóstico

 Esses parâmetros determinam a classificação do paciente em:


sem desnutrição, desnutrição moderada e desnutrição grave
Indicação de Terapia Nutricional Enteral / Parenteral

 Pacientes impossibilitados de ingestão oral adequada para prover de dois


terços a três quartos das necessidades diárias nutricionais:
 Patologias do trato gastro-intestinal alto,
 Intubação oro-traqueal,
 Distúrbios neurológicos com comprometimento do nível de consciência ou dos
movimentos mastigatórios.
 Obs: Indicado também nos casos em que o paciente vem com ingestão oral
baixa, por anorexia de diversas etiologias.
Observações:


1. A administração de dieta por sonda nasoenteral não
contraindica a alimentação oral, se esta não implicar em
riscos para o paciente.

 2. Em geral, a nutrição parenteral (NP) é indicada se o trato


digestivo não funciona, está obstruído ou inacessível e antecipa-
se que esta condição continue por pelo menos 7 dias.
Indicações de Suporte Nutricional

Condição Clínica
Neurológica / Psiquiátrica Acidentes cerebrovasculares; Neoplasias; Trauma;
Inflamação; Doenças desmielinizantes; Depressão
grave; Anorexia nervosa
Clínica/ Cirúrgica Neoplasias; Inflamação; Trauma; Cirurgia
gastrintestinal; Pancreatite; Doença Inflamatória do
intestino; Síndrome do intestino curto.
Má absorção Preparo intestinal pré-operatório;
Fístulas digestivas
NUTRIÇÃO ENTERAL
TIPOS DE NUTRIÇÃO ENTERAL
 Qual a necessidade calórica do paciente;
 Se existe desvio do trânsito intestinal;
 Qual indicação e provável tempo de permanência.
 Se a dieta será administrada no estômago, duodeno ou jejuno;
 Será necessário saber qual será a via e o tipo de sonda:
Nasogástrica
 Indicada nos primeiros dias de terapia nutricional, apenas para adaptação da dieta,
não devendo exceder o prazo de 7 dias desde que seja de pequeno calibre ou
utilizada apenas para drenagem gástrica (neste caso de maior calibre).
Entérica
Em posição pré ou pós pilórica (gástrica, duodenal ou jejunal), em geral, para terapia
nutricional de curto prazo. Embora não seja consensual, seis semanas é um
período estimado para diferenciar nutrição enteral de curto e longo prazos.
FORMULAÇÕES DISPONÍVEIS
Conforme complexidade dos nutrientes:
Elementares ou Monoméricas

 São aquelas em que os macronutrientes de apresentam na sua forma mais


simples e hidrolisadas. As proteínas se apresentam principalmente na forma de
aminoácidos livres, os hidratos de carbono na forma simples e os lipídios em
forma de ácidos graxos essenciais, vitaminas e minerais.
FORMULAÇÕES DISPONÍVEIS
Conforme complexidade dos nutrientes:

Oligoméricas ou peptídicas

 São aquelas em que principalmente as proteínas estão na forma de


hidrolisado, como no hidrolisado de lectoalbuminas, no hidrolisado de soja e
outros.
 Os hidratos de carbono podem ser complexos ou não e os lipídios estão em sua
maior concentração na forma de triglicerídeos de cadeia média (TCM) e
ácidos graxos essenciais (AGE) .
FORMULAÇÕES DISPONÍVEIS
Conforme complexidade dos nutrientes:

Poliméricas
 São aquelas em que os macronutrientes se encontram na sua forma intacta,
necessitando de sofrer digestão prévia à sua absorção. As proteínas estão na
forma de caseinatos, sojas, lectoalbuminas, os lipídios na forma de óleo de
milho, canola, girassol, podendo ter ou não adição de TCM, AGE, e os
hidratos de carbono na forma de maltodextrina, sacarose, podendo ou não ter
a presença de fibras.
FORMULAÇÕES DISPONÍVEIS
Dietas Modulares
 São aquelas que usam base de sua formação os módulos de
macro e micronutrientes (proteínas intactas ou aminoácidos,
hidratos de carbono, lipídios, vitaminas, minerais, fibras,
glutamina e outros). Os módulos de nutrientes também podem
ser utilizados para complementar uma dieta já formulada ou
como complemento alimentar.
FORMULAÇÕES DISPONÍVEIS
Especial ou Especializada

 Indicada para pacientes com tubo gastrintestinal


funcionante, mas que requerem formulações especiais em
virtude das doenças de base. Podem ter características
poliméricas, oligomérica ou elementar bem como serem
nutricionalmente completas ou incompletas.
Vias de Acesso Enteral

 SNG, SNE: geralmente através de sondas de alimentação de


poliuretano, disponíveis em vários diâmetros (8,10,12,14 e 16 french),
colocadas em posição nasogástrícas, nasoduodenal ou nasojejunal,
havendo ainda a sonda nasogastrojejunal, que reúne duas vias
separadas de calibres diferentes permitindo ao mesmo tempo a
drenagem do estômago e a alimentação no jejuno.
COMO AVALIAR ACEITAÇÃO DA DIETA

 Verificar a presença dos seguintes sinais e sintomas:


 o Ruídos hidroaéreos?
 o Náuseas e vômitos?
 o Distensão abdominal?
 o Presença de refluxo gastroesofágico?
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Indicações específicas de Nutrição Parenteral
 Vômito intratável
 Diarréia grave
 Mucosite/ esofagite – quimioterapia
 Íleo- grandes cirurgias abdominais
 Obstrução
 Repouso intestinal, fístula digestiva
 Pré-operatório – somente em casos de desnutrição grave na
qual a cirurgia não possa ser adiada
Contra-indicações de Nutrição Parenteral

 Pacientes hemodinamicamente instáveis, incluindo aqueles com


hipovolemia, choque cardiogênico ou séptico;
 Pacientes com edema agudo de pulmão;
 Anúria sem diálise ou que apresentem graves distúrbios metabólicos e
eletrolíticos.
Vias de acesso para nutrição parenteral:

Periférica ou Central conforme a osmolaridade da solução.

 Periférica: É indicada para soluções com osmolaridade menor


que 700 mOsm/L.
 Central: É indicada para soluções que tem osmolaridade maior
que 700 mOsm/L. Utiliza-se veia central de grosso calibre e alto
fluxo sanguíneo, tais como: veias subclávias e jugulares.
 Obs: Está contra-indicada a femoral pelo risco de infecção.
Complicações
Mecânicas Metabólicas Infecciosas
Relacionadas ao cateter: • Sobrecarga hídrica Sepse relacionada ao cateter,
• deslocamento em direção • Hiperglicemia tendo como agentes etiológicos
cefálica, • Hipoglicemia mais freqüentes:
• perfuração do vaso, • Hipertrigliceridemia
• pneumotórax, • Hipercapnia • Staphylococcus epidermidis,
• hemotórax, • Deficiência de ácidos graxos • fungos,
• desconexão do cateter com essenciais • bacilos Gram negativos
perda sanguínea ou embolia • Síndrome de (Escherichia coli, Serratia
gasosa; retroalimentação marcescens, Enterobacter
• Distúrbios eletrolíticos cloacae)
• Distúrbios hepatobiliares • Staphylococcus aureus.
• Gastrite e úlcera de estresse
Manifestações no estado
nutricional nas doenças
pulmonares
 Estado Hipermetabólico-> Aumento de
requerimento
de nutrientes

Mecânica respiratória, infecções de repetição <->


resposta inflamatória, tratamentos médicos
 CHO
 LP X
 PT
 Vit/Min
Alimentação ou reservas corporais???

 Sinais e sintomas:
Pulmonares: tosse, dispneia/hipóxia durante a
refeição, secreção,
TGI: falta de apetite, saciedade precoce
Funcional: habilidade de se alimentar, fadiga
crônica
 Efeitos colaterais do tratamento farmacológico
Objetivos da Terapia Nutricional

• Prevenir a progressão da doença


• Manter o equilíbrio entre massa magra e tecido adiposo;
• Reduzir o catabolismo e a perda nitrogenada em
pacientes com exacerbação da doença;
• Manter o equilíbrio hídrico;

• Aliviar os sintomas principalmente em relação à dispneia;


• Controlar interações entre fármacos e nutrientes;

• Prevenir e tratar as exacerbações;


• Prevenir e tratar as complicações;
• Reduzir a mortalidade;
• Prevenir a osteoporose.
Quais as Recomendações Nutricionais?
Métodos de Cálculo das Necessidades Referência Bibliográfica
ENERGIA
Calorimetria indireta OU
HB (basal) x FI 1,7 para DPOC OU
30 – 35 kg/kg/dia SBNPE; ASBRAN, 2011; SBPT, 2004; GOLD, 2015

PROTEÍNA SBNPE; ASBRAN, 2011; SBPT, 2004; GOLD, 2015

1,2 a 1,7g/kg/dia (15 a 20% do VET)


SBNPE; ASBRAN, 2011; SBPT, 2004; GOLD, 2015
Carboidrato: 40 a 55% do
VET
SBNPE; ASBRAN, 2011; SBPT, 2004; GOLD, 2015
LIPÍDEOS: 20 a 35% do VET
ÔMEGA 3: Estudos sugerem benefício, mas nenhum
estabelece
recomendação.

VITAMINAS E MINERAIS Depende da patologia da DPOC e de outras


• Para os fumantes parece haver necessidade de doenças coexistentes, porém deve ser
suplementação com vitamina C; mantido DRI para adultos
• Para os pacientes com cor pulmonale dependendo do tipo de
diurético pode haver necessidade de restrição de sódio e
Quais as Recomendações Nutricionais?
Vitaminas

• Antioxidantes (AEC): protegem o tecido pulmonar da lesão


oxidativa
 1ª linha de defesa contra ROS;

• Fumantes: necessidade de Vit C


• RDA mulheres: 75mg/d RDA Homens 90mg/d (UL
2000)
• Mulheres fumantes 100mg/dia Homens fumantes: 125mg/dia

• 1 maço de cigarro/dia = + 16mg Vit C/dia;


• 2 maços de cigarro/dia = + 32mg Vit C/dia;

• Vit D e K: podem ser necessárias doses maiores;


Quais as Recomendações Nutricionais?

Minerais

• Mg e Ca: atuam na contração e relaxamento muscular;

• Mg e P: cofatores na síntese de ATP;

• Na -> restrição Na e líquidos -> Pacientes com retenção de


líquidos
Análise das Recomendações Nutricionais

•CHO: 40 – 55% do VCT:


•Refeição rica em CHO: > produção de CO2 e aumento do quociente
respiratório (CO2/O2)  controvérsias;
•DPOC: pode induzir resistência à insulina reduz MM e lipólise, aumenta
glicemia
• Suplementos mais ricos em CHO parecem ser mais eficientes na recuperação
do peso.

LIP: 20 - 35% do VCT


•Dificuldade maior em extrair energia de gorduras pela menor “capacidade
respiratória” de tecidos  < oxidável
•Dieta rica em gordura: demora no esvaziamento gástrico  > tempo
de
distensão abdominal  piora da função respiratória (dispnéia)
•DLP em DPOC: relacionada à Síndrome Metabólica
Terapia Nutricional

• Quando iniciar a TNE?


Quando houver risco de desnutrição, ou seja quando a ingestão oral
for inadequada para prover 2/3 ou ¾ do VET. (incapaz de
manter ingestão voluntária) E TGI funcionante

• Escolha do tipo de deita (Polimérica, oligomérica, elementar, DC, etc)


Estado nutricional +
Doença de base +
Funcionalidade do TGI (presença de sais biliares, enzimas digestivas,
etc Localização da sonda (gástrica? Enteral?)

• Monitoramento
Sintomas TGI (diarreias,
constipação....) Checar volume de

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