DOR NA CRIANÇA

Dra Stella Langa

 Introdução

• A inexistência de um marcador biológico específico

de dor; o incompleto conhecimento da sua
fisiopatologia e a sua subjectividade na criança
constituem um desafio à investigação.

• É fundamental que os profissionais de saúde que

cuidam e tratam de crianças sejam sensibilizados
para a prevenção e tratamento da dor em todas as
situações.
Definição

 A dor é uma experiência sensorial e emocional

desagradável, associada a uma lesão tecidular
presente ou potencial ou descrita como tal.

 A dor é sobretudo um mecanismo de proteção do

corpo.
É o Quinto Sinal Vital
Classificação da dor
1.Classificação Neurofisiológica da Dor
• Nociceptivas
• Não Nociceptivas

2.Classificação temporal
• Dor crónica
• Dor aguda
Classificação da dor : Neurofisiológica

1. Dor Nociceptiva - aquela que resulta da ativação de nociceptores

(fibras A-delta e C) através de estímulos dolorosos, os quais
podem ser mecânicos, térmicos ou químicos . Pode ser:

• Dor Somática: sensação dolorosa rude, exacerbada ao

movimento. É aliviada pelo repouso, é bem localizada e variável,
conforme a lesão básica. Ex: dores ósseas, pós-operatórias,
dores músculo-esqueléticas, dores artríticas, etc.

• Dor Visceral: é provocada por distensão de víscera oca, mal

localizada, profunda, opressiva, constritiva. Ex: câncer de
pâncreas, obstrução intestinal, metástase intraperitoneal, etc
2. Dor Não-Nociceptiva subdivide-se em Dor Neuropática e
Psicogênica.

• Dor Neuropática: é fruto da lesão ou disfunção do Sistema

Nervoso Central (SNC) ou Sistema Nervoso Periférico (SNP).
EX: sensação de queimação, peso, agulhadas, ferroadas ou
choques, formigamento ou adormecimento (parestesias) .

• Dor Psicogênica: considera-se a existência da dor psicogência

quando nenhum mecanismo nociceptivo ou neuropático pode ser
identificado e há sintomas psicológicos suficientes para o
estabelecimento de critérios psiquiátricos.
Palavras usadas pelo paciente com
dor neuropatica
Classificação da dor : Temporal

Dor crónica considerada por alguns autores aquela com duração

maior que 3 meses, ou que ultrapassa o período usual de
recuperação esperado para a causa desencadeante da dor
(alguns consideram a esse limite 6 meses) EX: Oncologicas ,
artrites

Dor aguda é relacionada temporalmente a lesão causadora, isto é,

deve desaparecer durante o período esperado de recuperação
do organismo ao evento que está causando a dor (varia entre 3
a 6 meses) como limite maximo EX: cirurgia, queimaduras,
fracturas, procedimentos diagnosticos e terapeuticos
 DOR NA CRIANÇA

É sub-avaliada, porque?
Pensa-se que a criança não tem dor
( 6ª a 20ª semana, já existem receptores periféricos, 24ª
semana de gestação, há secreção na pele de hormonas
do stress:cortisol; adrenalina endorfina; maturação do
cortex e feixe hipotalámo-hipofisário)
Questões que colocamos aos pais

 Quais são as experiências dolorosas que o vosso(a) criança ja

teve?

 Quais são os comportamentos quando ele esta mal?

 Que fazem vocês preferencialmente quando a vossa criança

esta mal? E ele que faz?

Isto permite estabelecer uma relação de confiança entre a

criança e o terapêuta, e melhor adesão ao tratamento
A dor na criança pode ter várias manifestacoes:
Dependendo da fase de desenvolvimento da criança

 Choros, gritos, queixas

 Protege a zona dolorosa ou adopta posições antiálgicas

 Apatia, irritabilidade, inquietos, redução dos

movimentos habituais( brinca menos ou mexe-se
pouco), recusa em alimentar-se, dormir e falar.
A expressão da dor pela criança depende de:

 Idade

 Personalidade

 Aprendizagem da dor (experiência pessoal e/ou

familiar)

 Meio socio-cultural
Comunicação

Com a criança Com os pais

 Nunca mentir à criança  Conhecem as suas

crianças
 Não vulgarizar nem  Considerá-los como
dramatizar parceiros
 Não favorecer as  Convidá-los a ajudar a
atitudes heróicas criança no momento dos
cuidados
 Não ameaçar  Informá-los sobre os
meios utilizados para
atender a dor da criança
Dor ou depressão?
 A atonia psico-motora confunde-se com depressão

 Para diferenciar verificar a postura corporal: atitudes antiálgicas,

rigidez, perda da capacidade de ajustar a postura, protecção da
zona dolorosa, face contraída

 Se dúvida - teste terapêutico com analgésicos fortes

 Se não melhora=> depressão

 Em caso de dor, as interacções e a mobilidade reaparecem

rapidamente
Avaliação da dor

Dor aguda Dor neuropática

 Formigueiro
 Face contraída
 Caretas, Choros, Gritos,  Alodinia (Dor ao tocar)
Agitação  Sensação de descarga
 Atitude antiálgica, Rigidez
 Protecção da zona eléctrica
dolorosa
 Não brinca  Sensação de queimadura
 ↑ FC
 ↓SpO2, hipóxia, cianose,
polipneia •Mais difíceis de descrever
 ↑TA; sudorese pela criança
 Libert. cortisol
A própria criança está na melhor posição
para falar da sua dor
 Ninguém sabe melhor do que ela:
• Onde está localizada a dor
• Como está a doer
• Com que intensidade

 A dor é uma expêriencia subjectiva e individual: varia

duma criança para outra

 Há escalas objectivas que permitem quantificar a dor

Como avaliar a dor?

Dois tipos de avaliação:

Auto-avaliação: > 5 anos

 deve tentar-se sempre que possível

Hetero-avaliação: <5 anos, feita apartir da observação

de comportamentos (em geral pelos profissionais de
saúde e às vezes pelos pais)

 Utilizando escalas testadas e aprovadas

 Auto-avaliação
 A partir dos 5 anos, ou menos dependendo do desenvolvimento
cognitivo

Escala das faces

 Pedir à criança para mostrar a cara que corresponde ao que

sente ela própria e que mostrar aos outros

 0-sem dor 1-2 Dor leve 3- Dor moderada 4- Dor forte 5- Dor
insuportável
Escala Visual Analogica-EVA
•Apresentar verticalmente
•Definir as extremidades da
régua
•Assegurar que é
compreendida
•Avaliar
•Registar os resultados
•Aplicar o tratamento
•Reavaliar para verificar a
eficácia do tratamento

• 0- nenhuma dor 1-3 dor

leve 4-6 dor moderada 7-9
dor intensa 10 - dor máxima
Escala Numérica (EN)

 « Dá uma nota à tua dor entre 0 e 10, onde 0 significa

que não tens dores e 10 a dor máxima possível »

 Permite avaliar a dor mesmo sem papel ou escala

 Crianças com dor intensa têm às vezes dificuldades em
comunicar e podem negar avaliar a intensidade da sua
dor
Auto-avaliação: conclusão

Crianças com dor intensa têm dificuldade em

comunicar e podem negar avaliar a intensidade da
sua dor: é preciso tratar primeiro!

É preciso escolher a escala mais familiar ao

utilizador, e aquela que a criança gosta
Hetero-avaliação: que escala
escolher?

 Em função da idade
 Em função da situação clínica

Existem varias:
 para RN(NFCS)
 para dor aguda( trauma,pós-operatório-OPS, EVENDOL)
 para dor crónica(DEGR)
 Objectivos da avaliação

 Contribuem na precisão do diagnóstico

 Avaliar a intensidade

 Iniciar o tratamento

 Avaliar a eficácia do tratamento, seguimento, readaptação da

terapêutica quando necessário com vista ao:
 Retorno da criança às suas actividades
 Satisfação da criança e da familia

 Ter como referência o padrão do comportamento duma criança da

mesma idade sem dores
Tratar cedo…
consequências orgânicas
Psicológica
Recusa de cuidados
Respiratório
Respiratoire Cardio-vascular
Traumatismo
Traumatisme Cardio-vasculaire
Toraco-abdominal
Thoraco-abdominal HTA,Tachycardie
HTA, Taquicardia
CV 40 a à 60 % MVO2+++
MVO2
Atlectasias
Atelectasies (gravesise
(grave hipoTAououanémie)
hypoTA anemia)
Hipoxia
Hypoxie
Dor
Aguda

Mobilisação
Mobilisation
Risco thromboembolique
Risque tromboembólico +++
+++ Agitação
Agitation
Deslocamento dasfractures
Déplacement des fracturas
PIC
Estômago
Estomac
motilidade
motilité gástrica
gastrique
TRATAMENTO

• Causa
• Sintomatologia
• Tratamento medicamentoso
• Tratamento não medicamentoso
Antes do tratamento medicamentoso

 Reconhecimento da queixa dolorosa!

 Avaliar

 Qual é o suposto mecanismo?

 Nociceptivo / Neuropático
 Idiopático
 Psicogénica

 Intensidade da dor
Medicação deve ser dada:

 A hora fixa
 De preferência por via oral
 E adaptada a cada caso clínico
 Idade e Peso

Os analgésicos devem ser prescritos em funçao da sua eficácia e

segurança; contexto clínico e experiência pessoal do P.S.
A intensidade da dor é o critério a ter em conta
Niveis
de analgésicos
3
da
OMS
2 • Morfina
• codeina

1 • Fentanil
• Tramadol

• Paracetamol

• AINS
Analgésicos de nível 1
dor ligeira a moderada

Paracetamol
AINS
Modalidades do tratamento
Via oral = SEMPRE (pico de eficácia 60min)

SALVO = Quando não é possível

 Perturbações da deglutição
 Estado de consciência alterado
 Vómitos
AINES

Propriedades Mecanismo de acção

 Anti-inflamatório  Inibição das ciclo-

 Analgésico oxigenases
 Antipirético (AAS=irreversível)
   da sintese das
Antiagregante
plaquetário (mais prostaglandinas
marcado com AAS)
Nivel 2 da OMS : dor moderada a intensa

Morfínicos fracos:
Codeina: xarope pediátrico,
Tramadol: so ou em associação. Xarope
pediátrico
Codeina em xarope: codenfan 2 a
4mg/kg/24h e 4 a 6 tomas
Tramadol: Xarope 4 a 8mg/kg/24h em 4
tomas
CODEINA
 Opióide agonista
 Metabolismo hepático
 Biotransformação em morfina por oxidação enzimatica =
analgesia
 10% dos doentes e crianças com menos de um ano são
desprovidos da enzima
 Obstipação +++ : a prevenir sistematicamente
 ½ vida de eliminação = 3 horas
Quando passar ao nível III ?
• Dor imediata severa

• Dor insuficientemente aliviada pelo nível II

• Fortes doses de antálgico de nível II ou

associação de antálgicos de nível II
 A Morfina

• Biodisponibilidade 30% por via oral

• Metabolisado pelo figado
• Eliminado pelo rim
Atenção se insufiência renal
 A morfina : principais efeitos
• Sistema nervoso central : analgesia, sonolência,
euforia, disforia, náusea.
• S. respiratório : depressão central, broncospasmo,
antitússico
• S. cardiovascular : bradicardia
• S. gastro-intestinal : vómitos, diminuição do
peristaltismo
• S. urinário: aumento do tónus esfincteriano
Morfina : efeitos secundários

• Depressão respiratória : devido a

HIPERDOSAGEM
• Obstipação
• Náusea –vómitos
• Sedação
• Prurido
 A Morfina:
a via oral

• Eficácia em 45-60min
• Posologia : 0,5mg a 1mg/kg/dia
De 4 em 4 horas na forma de libertação imediata
Xarope 5mg/5ml
Comp LP 10mg/30mg
De 12 em 12 horas na forma de libertação
prolongada
Outros Tratamentos

• Anestésicos locais : EMLA

• Analgésicos Adjuvantes
(sedativos,esteróides, laxativos....)
• MEOPA
Tratamento não farmacológico
• Técnica comportamentais (relaxamento, reforço
positivo)
• Cognitivos (hipnose)
• Cognitivo-comportamentais (distração)
• Físicos ( calor/frio,massagem,)
• Suporte emocional
• Ambiente ( temperatura,luz,decoração)
• Acupunctura
• Sorriso
Conclusão
O diagnóstico e tratamento da dor na criança são
uma prioridade

A avaliação e reavaliação da dor são indispensáveis

Ao prescrever um analgesico, é importante

conhecer as drogas, os efeitos secundários e suas
contraindicações.
Aliviar a dor na criança é um
direito da criança

Obrigada pela atenção