ESPECIALIDAD EN TOXICOLOGIA

Y QUÍMICA FORENSE

ANTIDEPRESIVOS

DOCENTE: M.Sc. Alexis Ramon Morales Ortiz

ALUMNA: Q.F. Luz Maribel Cieza Hernández
 Contenido
Indicaciones
Clasificación
Características Farmacocinéticas
Características Farmacodinámicas
Interacciones farmacológicas de interés clínico
Aplicación clínica de la monitorización
Referencias Bibliográficas
 ANTIDEPRESIVOS -
INDICACIONES

Son medicamentos psicotrópicos utilizado

• → Trastorno Bipolar (no en
para tratar la depresión, que pueden aparecer
en forma de uno o más episodios a lo largo de
monoterapia)
la vida, diversos trastornos psicológicos,
ciertos desórdenes de la conducta alimentaria
y alteraciones del control de los impulsos.
• → Enfermedad Depresiva Mayor.
• → Trastornos por Ansiedad (ansiedad
generalizada - TAG-, crisis de pánico,
obsesivos-compulsivos -TOC-, fobias)
• → Trastorno de estrés postraumático
(TEPT)
• → Síndromes dolorosos
Fuente: Escuela Universitaria de Tecnología Médica
(neuropáticos)
Septiembre 2013
1.- Escuela Universitaria de Tecnología Médica
Septiembre 2013
 Clasificación de los fármacos
Antidepresivos
- Inhibidores de la MAO (IMAOs)

- Antidepresivos Tricíclicos (ATC)

- Inhibidores selectivos de recaptación de

Serotonina (ISRS)

- Otros
Escuela Universitaria de Tecnología Médica

Septiembre 2013
 Características Farmacodinámicas de ATC
Mecanismo de acción :

•Todos los ATC inhiben la recaptación central y periférica de serotonina,

noradrenalina y/o dopamina, incrementando su disponibilidad y también
producen un bloqueo muscarínico colinérgico, histaminérgico y alfa-1-
adrenérgico.
• Los distintos componentes de la familia de los ATC se diferencian entre
sí por el variado grado de inhibición de los diversos mecanismos
mencionados; sin embargo, estas diferencias guardan más relación con
los efectos indeseables que con la eficacia terapéutica. Cabe tener en
cuenta también que, a distintas concentraciones plasmáticas, predominan
unas u otras acciones. Por tanto, adecuando la dosis de administración
mediante la monitorización plasmática del fármaco podemos llegar a
minimizar los efectos secundarios manteniendo una buena respuesta
clínica.

Fuente: Marck. W. Paul E. 1998

Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación Proyecto de Grado
 Características Farmacocinéticas de los ATC
Absorción: Distribución: Metabolismo:  Excreción:
Vía oral, Pka: 9.5, Cp: 2 a 8h Todo el organismo Hepático, depende del CYP450 y Renal, Lenta
A nivel de mucosa intestinal Unión a proteína: Alta Del sistema monoxigenasa V.M. prolongada

Fuente: Marck. W. Paul E. 1998

Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación Proyecto de Grado
 Semivida biológica de antidepresivos tricíclicos

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Semivida biológica (h)

Amitriptilina (AMI) (se metaboliza a nortriptilina) 9–46 (16–88)
   
Clomipramina (CLM) (se metaboliza a norclomipramina) 19–37 (54–77)
 
  2–4 (2–10)
Doxepina (se metaboliza a nordoxepina)  
  6–34 (11–46)
Imipramina (IMI) (se metaboliza a desipramina)
 

Fuente: Manual de procedimientos para Farmacocinética Clínica

© N. Víctor Jiménez Torres 1997.
RAM reportadas a nivel mundial
 Lesiones, intoxicaciones y complicaciones de
procedimientos (9329)
Toxicidad a varios agentes (1247)
Sobredosis intencional (925)
Exposición materna durante el embarazo (835)
Sobredosis (774)
Otoño (645)
Exposición fetal durante el embarazo (543)
Exposición durante el embarazo (494)
Tiempo de exposición materna no especificado (479)
Uso fuera de etiqueta (415)
Mal uso intencional del producto (285)
Error de administración del producto (279)
Error de medicación (268)
Contusión (245)
Uso del producto en indicación no aprobada (207)
Técnica incorrecta en el proceso de uso del producto (183)
Problema de omisión de dosis de producto (174)

Fuente: Available from: http://www.vigiaccess.org/

 Sertralina.

Fuente:AplicacióniDoctus:https://es.idoctus.com/consulta/medicamento/idpa/
904/farmacologia
Fuente:AplicacióniDoctus:https://es.idoctus.com/consulta/medicamento/idpa/
904/farmacología
 Ajuste de Dosis de Sertralina en Insuficiencia Hepática y Renal

Fuente:AplicacióniDoctus:https://es.idoctus.com/consulta/medicamento/idpa/
904/farmacologia
 Interacciones Farmacológicas de
Sertralina

Fuente:AplicacióniDoctus:https://es.idoctus.com/consulta/medicamento/idpa/
904/farmacologia
 Interacciones Farmacológicas de
Sertralina

Fuente:AplicacióniDoctus:https://es.idoctus.com/consulta/medicamento/idpa/
904/farmacologia
 Reacciones Adversas de Sertralina

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904/farmacologia
 Precauciones en el uso de Sertralina

Fuente:AplicacióniDoctus:https://es.idoctus.com/consulta/medicamento/idpa/
904/farmacología
Fuente:AplicacióniDoctus:https://es.idoctus.com/consulta/medicamento/idpa/
904/farmacologia
 Hepatotoxicidad con Sertralina

Hepatotoxicidad: Mecanismo de lesión:

• Se han informado  • Se desconoce el mecanismo por el cual la sertralina causa daño
anomalías en las pruebas hepáticas hasta en el 1 % de los p hepático. 
acientes tratados con  • La sertralina se metaboliza, al menos en parte, en el hígado,
sertralina , pero las elevaciones suelen ser modestas y rara principalmente a través del sistema del citocromo P450 y PYP
vez requieren modificar la dosis o suspenderla.  2D6 y 2B6, que pueden causar interacciones farmacológicas. 
• Se han informado casos raros de episodios agudos • La hepatotoxicidad de la sertralina puede estar mediada por
clínicamente aparentes de daño hepático con elevaciones intermediarios tóxicos de su metabolismo.
marcadas de las enzimas hepáticas con o sin ictericia en • Resultado y Gestión
pacientes tratados con sertralina. 
• Las elevaciones de aminotransferasas séricas que ocurren con la
• El inicio de la lesión suele ser de 2 a 24 semanas y el patrón terapia con sertralina generalmente son autolimitadas y no
de elevación de las enzimas séricas varía de hepatocelular a requieren modificación de la dosis o interrupción de la terapia. 
mixto y colestásico.  • Se han atribuido casos raros de insuficiencia hepática aguda a
• Las características autoinmunes (autoanticuerpos) e la terapia con sertralina. 
inmunoalérgicas (erupción cutánea, fiebre, eosinofilia) son • La reexposición por lo general da como resultado la recurrencia
poco comunes. Se ha descrito insuficiencia hepática aguda de la lesión hepática y debe evitarse. 
 por sertralina , pero es muy rara. • Las personas con intolerancia a la sertralina pueden tener
• Puntuación de probabilidad: B (causa probable pero rara de reacciones similares a otros ISRS y se justifica un control
daño hepático clínicamente aparente). cuidadoso si se usan otros agentes similares.

Fuente: Hautekeete ML, Colle I, van Vlierberghe H, Elewaut A.Gastroenterol Clin

Biol. 1998; 22 :364–5. [ PubMed ]
 Reporte de un caso Clínico
• Caso 1. Daño hepático agudo
por sertralina. ( 1 )
• Una mujer de 44 años con depresión reactiva leve fue
tratada con sertralina (50 mg diarios) y desarrolló Valores de laboratorio
fatiga seguida de prurito e ictericia 4-5 semanas más
tarde. También tomaba levotiroxina y píldoras Tiempo Tiempo ALTERNATIV Alq P Bilirrubina Comentarios
Medicamento: sertralina
anticonceptivas que había estado tomando durante después de después de A (U/L) (mg/dL)
varios años. Bebía poco alcohol y no tenía comenzar parar
(U/L)
antecedentes de enfermedad hepática ni exposiciones Patrón: Inicialmente mixto (R=2,5),
conocidas a la hepatitis. En el momento de la
luego colestásico (R=1,2)
presentación, tenía ictericia, pero no tenía fiebre ni
Sertralina tomada durante 5 semanas
erupción cutánea. Las pruebas de laboratorio  
mostraron elevaciones en los niveles séricos de Gravedad: 3+ (ictericia, hospitalización) 1 mes 0 300 333 4.2 La
bilirrubina y enzimas (Tabla), que se informó que sertralina se
detuvo
habían sido normales en el pasado. 
• Ingresó para evaluación; sertralina y se suspendieron Latencia : 1 mes
los anticonceptivos orales. 
• Las pruebas para hepatitis A, B y C fueron Recuperación: 1-2 meses sintomáticamente, 6 1 semana 236 299 5.1 Ultrasonido
negativas. Había títulos bajos de anticuerpos meses bioquímicamente
normal
antinucleares (ANA 1:40), pero no anticuerpos de
músculo liso ni mitocondriales. La ecografía abdominal
no mostró evidencia de obstrucción biliar. Empezó a Otros Pastillas anticonceptivas, 2 semanas 116 311 3.3
mejorar sin terapia específica; la ictericia se resolvió medicamentos: levotiroxina
dentro de 1 mes, el prurito dentro de 2 meses y las 2 meses 4 semanas 132 253 1.8
pruebas de laboratorio fueron normales a los 6 meses
3 meses 2 meses 84 173 0.8
después de la presentación. Los anticonceptivos orales
se reiniciaron sin más incidentes. 5 meses 4 meses 44 Normal 0.6

7 meses 6 meses Normal Normal 0.6

Valores normales <40 <115 <1.2  

Fuente: Hautekeete ML, Colle I, van Vlierberghe H, Elewaut A.Gastroenterol Clin

Biol. 1998; 22 :364–5. [ PubMed ]
 Limitaciones de la determinación analítica por inmunoensayo de imipramina,
técnica TDx (Abbott Diagnostics)

ANTIDEPRESIVOS Reactivi OTROS Reactivid

TRICÍCLICOS dad FÁRMACOS ad • El ensayo TDx Antidepresivos Tricíclicos se usa
cruzada
(%)
cruzada
(%)
mayoritariamente para la detección de cuatro ADT:
amitriptilina, nortriptilina, imipramina y desipramina.
       
Amitriptilina (AMI) 80–91 Carbamazepina 0,3–0,5 • La aplicabilidad del ensayo a otros ADT deberá interpretarse
(se metaboliza a
nortriptilina)
81–97 Clonazepam < 0,1
Clorpromazina 14–20
sobre la base de sus reactividades cruzadas relativas.
Clomipramina (CLM) 41–51 Diazepam < 0,1 • La lectura de un valor en una muestra de suero o plasma
(se metaboliza
norclomipramina)
53 Difenhidramina 0,3–0,5
Fluoxetina < 0,1
supone solamente una estimación de la cantidad total de
Doxepina 32–42 Hidroxicina 0,1–0,6 ADT y de los metabolitos desmetilados presentes en ella.
(se metaboliza a
nordoxepina)
27 Lorazepam < 0,1 • La Cp exacta de los ADT totales o de los ADT individuales,
Imipramina (IMI) 100 debería realizarse mediante una metodología
(se metaboliza a 87–90 cromatográfica tal como (HPLC o CG).
desipramina)
  • En este contexto hay que considerar otros medicamentos
  administrados concurrentemente cuya estructura química
pudiera causar potencialmente interferencia con el ensayo
TDx

Manual de procedimientos para Farmacocinética Clínica

© N. Víctor Jiménez Torres 1997.
 Porcentaje de reactividad cruzada de ADT y
otros fármacos con la técnica analítica
ANTIDEPRESIVOS Reactividad OTROS Reactividad • Especificidad del ensayo: cuando la muestra de
TRICÍCLICOS cruzada (%) FÁRMACOS cruzada (%) sangre tiene concentraciones de ADT mayores que la
del calibrador más alto (1.000 ng/mL), parámetro HI
        (high), puede diluirse la muestra manualmente, con
- Amitriptilina (AMI) 80–91 Carbamazepina 0,3–0,5
(se metaboliza a 81–97 Clonazepam < 0,1
un volumen igual de tampón de dilución TDx, antes
nortriptilina) Clorpromazina 14–20 de la prueba y multiplicar el resultado TDx por el
- Clomipramina (CLM) 41–51 Diazepam < 0,1 factor de dilución apropiado.
(se metaboliza 53 Difenhidramina 0,3–0,5
norclomipramina) Fluoxetina < 0,1
• Este parámetro aparece cuando las concentraciones
- Doxepina 32–42 Hidroxicina 0,1–0,6 de ADT detectadas en la muestra son igual o
(se metaboliza a 27 Lorazepam < 0,1 superiores a 300 ng/mL, para indicar que es una
nordoxepina) concentración potencialmente tóxica.
- Imipramina (IMI) 100
(se metaboliza a 87–90 • Las interferencias de esta técnica son evidentes con
desipramina) muestras de pacientes ictéricos (de hasta 10 mg/dL
  de bilirrubina) que producen un porcentaje de error
  inferior al 10% en la estimación del ADT y con
  muestras de pacientes con anticoagulantes citrato,
EDTA, heparina, que producen un porcentaje de
error inferior al 5%.
Manual de procedimientos para Farmacocinética Clínica
© N. Víctor Jiménez Torres 1997.
 Ámbito de concentraciones en plasma
consideradas terapéuticas y tóxicas
Ámbito Ámbito • Los estudios de farmacocinética poblacional han
terapéuti Cp terapéuti Cp demostrado que existe una marcada variabilidad
ADT co
(ng/mL)
Tóxicas
(ng/mL)
ADT co
(ng/mL)
Tóxicas
(ng/mL)
individual, en las respuestas terapéutica y tóxica de
los ADT, a concentraciones plasmáticas similares.
Amitriptil 60–220 - Protriptilina 100–200 - • Así, se han mostrado efectos cardíacos con
ina
Clomipra 50–150 > 400 Trimipramin 100–200 -
concentraciones plasmáticas tan bajas como 50–
mina a 100 ng/mL.
• A concentraciones superiores a 500 ng/mL,
Desiprami 75–250 > 500 OTROS 70–250 > 500 aumenta significativamente la incidencia de la
na ANTIDEPRESI
VOS
toxicidad cardíaca grave y, por encima de 1.000
ng/mL, ocurren frecuentemente.
• Por lo tanto, las concentraciones plasmáticas deben
Doxepina 100–250 > 500 Maprotilina 75–350 > 300
interpretarse con mucho cuidado, atendiendo a la
Imiprami 45–150 > 400 Mianserina 20–70 > 4000 evolución del paciente y la valoración clínica del
na mismo por el médico responsable de su cuidado,
siendo orientativos los ámbitos de concentraciones
Manual de procedimientos para Farmacocinética Clínica
© N. Víctor Jiménez Torres 1997.
 Evaluación del riesgo de toxicidad.
La incidencia de intoxicación por sobredosificación de ADT es
elevada, siendo mortal en el 1–2% de los casos.
• Las características clínicas de la sobredosis
por ADT son muy numerosas; los síntomas
más frecuentes corresponden a:
a) Toxicidad cardiovascular: taquicardia sinusal
o supraventricular, alteraciones de
conducción, bloqueos, taquicardia
ventricular y fibrilación, depresión de la
contractilidad, asistolia.
b) Toxicidad de tipo anticolinérgico: sequedad
de boca, visión borrosa, dilatación pupilar,
retención de orina, constipación, pirexia.
c) Toxicidad neurológica: convulsiones, ataxia,
delirio, coma, depresión respiratoria,
coreoatetosis.
Fuente: Manual de procedimientos para Farmacocinética Clínica
© N. Víctor Jiménez Torres 1997.
• La triada característica la componen: arritmias,
convulsiones y coma; junto a ello, hiperpirexia,
irritabilidad neuromuscular, delirio, hipotensión,
atonía intestinal y vesical. Individualmente,
pueden encontrarse variaciones entre los
diferentes antidepresivos en cuanto a los
primeros síntomas de sobredosis:
• así por ejemplo, la sobredosis de maprotilina
produce con facilidad convulsiones, pero la
mayoría de ellos es capaz de provocar una
cardiotoxicidad significativa.
• Los mecanismos farmacológicos de relevancia
en la sobredosis por ADT (anticolinérgico,
antihistamínico y quinidina-like) son, en general,
más prevalentes en los ADT más antiguos
 Tratamiento de la intoxicación por ATC
El tratamiento requiere medidas generales de soporte cardio-respiratorio y tratamiento
farmacológico
•Un aspecto evidenciado en relación con el tiempo que transcurre
entre la presentación del caso y el tiempo de administración del
adsorbente intestinal (carbón activado o colestiramina) es que un
incremento en el mismo se traduce en un aumento del tiempo de
residencia del fármaco en el organismo.
•El carbón activado se utiliza para evitar la reabsorción intestinal de
la fracción que se absorbe por circulación enterohepática.
•En cualquier caso, se recomienda lavado gástrico previo, con al
menos 5 litros de agua, seguido de 1 g/kg de carbón activado.
•En casos graves, se continúa con 0,5 g/kg cada 6 horas. Está
contraindicada la administración de jarabe de ipecacuana, por el
riesgo de pérdida de consciencia y/o convulsiones.
•La alcalinización sistémica con bicarbonato sódico intravenoso o
hiperventilación, o ambos, es el tratamiento de elección para
corregir las anormalidades de conducción cardíaca.
Fuente: Manual de procedimientos para Farmacocinética Clínica
© N. Víctor Jiménez Torres 1997.
•La dosis recomendada es de un bolus de 1–2 mEq/kg
seguido de una perfusión IV continua, ajustando la dosis para
conseguir un pH arterial de 7,40–7,45 (aunque puede
incrementarse hasta 7,50–7,55 en pacientes con arritmias
graves persistentes).
•Si las arritmias no ceden tras alcalinización deberán ser
tratadas con lidocaína.
•La hipotensión deberá tratarse mediante fluidoterapia IV, y si
no cede se debe emplear la alcalinización sistémica, y si es
preciso con simpaticomiméticos intravenosos.
•La administración de flumazenilo, habitual en el manejo de la
sobredosis de BZD, está contraindicado en pacientes
intoxicados con ADT, dado que puede agravar las
convulsiones y la cardiotoxicidad en estos pacientes.
•Las convulsiones tónico-clónicas son con frecuencia
autolimitadas, pero en caso de convulsiones persistentes o
recurrentes deben intentar controlarse con diazepám,
seguido de 15 mg/kg de fenitoína.
contingencia para la validez diagnóstica de la determinación de concentración
plasmática de ADT en pacientes atendidos por autoagresión medicamentosa

  ADT NO ADT Total Si se admite como criterio de validez diagnóstica de la

determinación de ADT en los pacientes atendidos en el servicio
de Urgencias, un resultado en su concentración plasmática
Cp ³ 20 28 8 36 igual o superior al límite de sensibilidad (20 ng/mL) de la
ng/mL técnica analítica, se deduce que en el 50,9% de los pacientes, la
concentración plasmática de ADT, expresada en Imipramina ha
Cp < 20 7 7 14 sido inferior a 20 ng/mL y se podría haber obviado. En efecto,
ng/mL los resultados que genera la Tabla, proporcionan una razón de
probabilidad lo suficientemente baja (1,48) como para no
Total 35 15 50 considerar de valor, en la toma de decisiones clínicas, el
proceder a la determinación de concentraciones plasmáticas de
ADT en pacientes con autoagresión.

Fuente: Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. (1997).

 BIBLIOGRAFIA
1.- Marck. W. Paul E. 1998 Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación Proyecto de Grado

2.- Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. (1997).

3.- Manual de procedimientos para Farmacocinética Clínica © N. Víctor Jiménez Torres 1997.

4.- Hautekeete ML, Colle I, van Vlierberghe H, Elewaut A.Gastroenterol Clin Biol. 1998; 22 :364 [ PubMed ]

5.- AplicacióniDoctus:https://es.idoctus.com/consulta/medicamento/idpa/904/farmacología.

6.- Marck. W. Paul E. 1998 Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación Proyecto de Grado