EL PACIENTE CON ANEMIA

Definicin de Anemia: Hemoglobina menor a 12 g/dl (en la mujer) o 13 (en el varon). Descenso del hematocrito (38% en mujeres y 40 % en varones). Manifestaciones Inespecificas (Sme Anemico) : Astenia, disnea de esfuerzo, taquicardia, palidez lobulos de las orejas, lechos subungueales, palmas).

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Manifestaciones Especificas (Dependen de la enfermedad que las provoca)

Hallazgos que orientan al mecanismo fisiopatologico: 1. Ictericia y esplenomegalia (en el Sndrome Hemolitico). 2. Trastornos de la sensibilidad profunda (en la Anemia Perniciosa, por degeneracion de los cordones posteriores de la medula). 3. Pancitopenia (en las enfermedades primarias o secundarias de la medula sea)

Para clasificarla conviene guiarse mediante la determinacion del VCM (normal de 80 a 100), lo cual permite clasificar a las anemias en 3 categorias:

1. Anemia Microcitica (VCM < 80) 2. Anemia Normocitica (VCM entre 80 y 100) 3. Anemia Macrocitica (VCM > A 100)

Caso Clinico 1 Mujer de 37 aos, con antecedentes de anemia y tratamiento con sales de hierro en forma irregular. Refiere hipermenorrea por miomatosis uterina. Consulta por astenia y disnea de esfuerzo El hemograma muestra: Hematocrito 27 % Recuento globular 3.800.000/mm3 Hemoglobina 7 g/dl RDW (rango de distribucion globular)

Que tipo de anemia tiene?

El VCM (71) corresponde a una Anemia Microcitica. Teniendo en cuenta este tipo de anemia qu solicitara? Se debe solicitar una ferritina serica para valorar los depsitos corporales de hierro, los cuales deberian estar deplecionados por el sangrado cronico.

En el abordaje de las anemias microciticas se deben seguir tres escalones basados en la ferritina serica y en el RDW (evala la diferencia entre el tamao de los eritrocitos y el volumen eritrocitario) Primer escaln: descartar dficit de hierro Segundo escaln : evaluar microcitosis con ferritina normal Tercer escaln : considerar otras causas

Dentro de las anemias microciticas, el RDW permite diferenciar entre dos causas bastante frecuentes de este trastorno hematologico: RDW < a 15 (normal): Talasemia RDW > A 15: Anemia Ferropenica

En la Talasemia el trastorno heredado en la sntesis de la hemoglobina genera glbulos rojos pequeos con muy escasa variedad de tamao.

En la paciente, por la presencia de hipermenorrea y microcitosis, con RDW mayor al 15 %, se sospecho anemia ferropenica, que fue confirmada por un dosaje de ferritina serica de 2pg/ml.

Anemias por dficit de hierro

Es la causa mas comn de anemia La prueba definitiva es la medicin de la ferritina serica. El RDW esta aumentado (>a 15%) En el frotis de sangre perifrica se observa hipocromia, anisocitosis y poiquilocitosis. En los casos severos cigar shape y eliptocitosis. Puede haber trombocitosis reactiva. No esta indicada biopsia de medula sea.
Ferremia, transferrina y saturacion son utiles pero poco especificas No permiten diferenciar entre ferropenia y AEC

La ferritina, si bien es un reactante de fase aguda, con Ferritina: reactante de fase aguda muy poca probabilidad se encuentra elevada en los Rara vez de hierro. pacientes con deficiteleva en ferropenias

Caso Clinico 2
Mujer de 37 aos con antecedentes de anemia y tratamiento con sales de hierro en forma irregular. Refiere hipermenorrea por miomatosis uterina.
Consulta por astenia

Hemograma muestra hematocrito de 31%, recuento globular de 5.200.000/mm3, y hemoglobina de 10 g/dl. VCM de 60 ( ) RDW 13 ( ) Ferritina Serica 156 pg/ml. (normal)

Como resulta evidente estamos ante una anemia microcitica con RDW normal y depsitos de hierro adecuados.

En estos casos hay que considerar si la microcitosis es previa, solicitando a la paciente algun estudio de laboratorio anterior, que seguramente confirmara la presencia de de un sndrome talasmico.

Si el RDW hubiera sido alto (> 15%) se tratara de una microcitosis adquirida

Entidad

Alteracin Gentica Alfa Alteracion de 1 Talasemia gen Alteracin de 2 genes Alteracin de 3 genes Alteracion de 4 genes Alteracion de 1 gen
Alteracion de 2 genes

Manifestacin clnica Transportador silente

Rasgo talasemico:microcitosis sin sintomas

Enfermedad sintomtica con hemolisis

Hydrops fetalis: Incompatible con la vida Rasgo Talasemico: Ausencia de sintomas Enfermedad sintomatica: Hemolisis

Beta
Talasemia

Cuando en un paciente con anemia microcitica se excluyen el deficit de hierro, y los sindromes talasemicos se deben considera otras causas Cules?

En estos casos se debe investigar la anemia sideroblastica (congenita o adquirida) y la anemia de las trastornos cronicos.

Anemia Sideroblastica:

Infrecuente Por bloqueo en la sntesis de porfirinas o alteraciones en la incorporacin del hierro en el hemo. Hay formas hereditarias (raras) y adquiridas, las cuales pueden ser de etiologia desconocida o bien asociarse a enfermedades hematologicas, neoplasias, toxicos y frmacos (plomo, benceno, alcohol). Habr : Eritrocitos dismorficos Ferremia y Saturac. de transferrina altas PBMO: Sideroblastos en anillo

Anemia de los trastornos crnicos Casi siempre normocitica Eventualmente microcitica (AR, Polimialgia R., Linfoma H., Carcinoma de Celulas Renales) RDW y frotis de sangre perifrica son normales El pilar diagnostico son los sntomas de la enfermedad subyacente No necesaria la PBMO

Caso Clnico 3
Varn de 24 aos que consulta por cefalea, hipertermia, mialgias, deterioro del estado general, tos seca, y disnea de esfuerzo de 24 hs. de evolucin. Al examen fsico se observa estado catarral de vas respiratorias altas, hipoventilacin alveolar bibasal y palidez. Hemograma: Hematocrito 37% Recuento globular 4.000.000/mm3 Hemoglobina 11g/dl Recuento leucocitario 10.000/mm3 (82%ns) Plaquetas 400.000 VCM: 93 VSG: 55 mm/h Glucemia, urea y creatinina en valores normales.

Qu tipo de anemia presenta el paciente?

El paciente presenta una anemia normocitica (VCM 93)

En consecuencia, se deben considerar 2 escalones diagnsticos

Primer escaln Investigar las siguientes causas: 1)Carencias nutricionales 2)Ins. Renal 3)Hemlisis Segundo escaln Excluidas las causas del primer escalon, establecer el diagn. diferencial entre : 1)Anemia de los trast. crnicos 2)Insuf. de la medula sea

Con la informacin antes brindada, cual sera el diagnostico del caso presentado???

Se trata de un paciente: Joven Buen estado nutricional (puede descartarse el dficit nutricional) Con una afeccin aguda Buena funcin renal (puede descartarse ins. renal) Sin enfermedad previa subyacente

Con la sospecha de anemia hemoltica, se solicitan marcadores de hemlisis: LDH (aumenta ante la destruccin eritrocitaria) Bilirrubina indirecta (por catabolismo de la hemoglobina) Reticulocitos (aumentan por compensacin medular) Haptoglobina (desciende por compensacin medular)

La rx de trax, mostr compromiso intersticioalveolar bilateral (imagen en vidrio esmerilado) que junto con el cuadro clnico, llevo a la sospecha de infeccin por Mycoplasma pneumoniae, la cual es una cusa de anemia hemoltica.

Ante una anemia hemolitica, se deben tener en cuenta: Causas intracorpusculares (trastornos enzimaticos, de la membrana o de la hemoglobina) Causas extracorpusculares (por anticuerpos) Determinar el lugar de la hemlisis (intra o extravascular)

Como diferenciamos entre una hemlisis intravascular de una extravascular???

Todas las hemolisis, presentan aumento de reticulocitos, LDH y bilirrubina indirecta altas, con descenso de la Haptoglobina

Pero distintivamente, en la hemlisis intravascular, habr Hemosiderina en la orina. Causas: CID, PTT, SHU, HPN (Pedir FROTIS)

Ante la sospecha de hemlisis extravascular

Prueba de COOMBS

Positiva

Negativa

Prueba de fragilidad osmtica

Anemia Hemoltica Inmunolgica

(+)
Microesferocitosis Hereditaria (es microcitica)

(-)
Deficit de G-6-PD

Siguiendo el algoritmo, al paciente se le solicit hemosiderina en orina, que fue negativa. Con la sospecha de hemlisis extravascular, se realiz un Coombs que fue positiva, confirmando el diagnostico de hemlisis inmunitaria secundaria a la infeccin por Mycoplasma Pneumoniae.

Siguiendo el otro escaln diagnostico en las anemias normocticas, en caso de que todo lo anterior hubiera sido negativo, se habra evaluado la anemia de los trastornos crnicos, la cual presenta las siguientes caractersticas: Es la segunda cusa de anemia despus de la anemia ferropnica Suele ser normoctica, aunque puede ser microctica Se diferencia de la anemia ferropnica por la ferritina srica

Fisiopatologicamente, en las enfermedades crnicas existe un trastorno en la homeostasis del hierro, producido por la liberacin de citoquinas que estimulan la produccin de hepcidina en el hepatocito. Esta proteina disminuye la absorcin del hierro en el duodeno y bloquea su salida de los macrofagos Un segundo mecanismo lo genera el interferon gamma que altera la proliferacin de progenitores eritroides y disminuye la expresin de receptores de eritropoyetina.

Cuadro comparativo
Variable ENF. CRON. FERREMIA BAJA
TRANSFERRINA

FERROP. AMBAS COND.

BAJA
AUMENTADA

BAJA BAJA BAJA BAJA O NORMAL

SATURACION

BAJA O NORMAL BAJA

AUMENTADA

BAJA BAJA

FERRITINA NORMAL O

Por ultimo, respecto a las anemias normociticas, los Trastornos medulares asociados se caracterizan por: 1)Frotis de sangre periferica: Orienta a

Sindromes mielodisplasicos: macrocitos ovales, neutrofilos hiposegm., monocitosis

Mielofibrosis o Infiltracin medular: Glbulos rojos nucleados, clulas mieloides inmaduras

Discrasias de Clulas Plasmticas: Roulex o tendencia de los glob. rojos a agruparse en hilera

2) Otras citopenias 3) Reticulocitos disminuidos o ausentes

El diagnstico requiere la biopsia de la medula sea

Caso Clnico 4 Mujer de 70 aos, con dispepsia por dismotilidad, que consulta por palidez, disminucin de la fuerza en los miembros inferiores, y trastornos de la marcha. Al examen fsico, se sospecha sndrome anmico, y como dato positivo, se comprueban alteraciones de la sensibilidad profunda en ambos miembros inferiores. Hemograma Hto.: 22% Hb.: 8 g/dl Recuento globular: 2000000
VCM: 110

La paciente presenta una anemia macroctica El analisis de la anemia macroctica recorre 3 escalones:
Tercer escaln:
Descartar anemias macrociticas no relacionadas a los escalones 1 y 2

Segundo escaln:
Evaluar causas nutricionales (Dficit de acido flico, y dficit de vitamina b12)

Primer escaln:
Descartar drogas que produzcan macrocitosis (alcohol, hidroxiurea, metotrexato, trimetoprima, zidovudina, 5-fluouracilo)

El interrogatorio exhaustivo de la paciente permiti descartar alcoholismo y consumo de drogas relacionadas a la macrocitosis Luego se dos acido flico en sangre el cual era normal. El dosaje de vitamina b12 fue bajo. Se diagnostic

Anemia Perniciosa
lo cual explic las manif. neurolgicas de la paciente. Se realiz una VEDA que mostr atrofia de la mucosa y se determinaron anticuerpos anti-factor intrnseco y anticelulas parietales que fueron positivos. La paciente fue tratada con ciancobalamina en dosis de 1000pg/2 veces por semana por va parenteral para reponer depsitos. Para evitar recadas, ser necesaria las inyecciones intramusculares mensuales de 1000pg de por vida.

IMPORTANTE!
La administracin de dosis teraputicas de acido flico a un paciente con una carencia de vitamina b12 puede agravar las lesiones neurolgicas y hacerlas progresivas e irreversibles El control de la eficacia teraputica se realiza con la crisis reticulocitaria, que alcanza su pico entre los 7 y 10 das, y confirma el diagnstico. Tambin se corrige rpidamente la leucopenia y la trombocitopenia. Por el contrario, las manifestaciones neurolgicas recuperan lentamente, incluso no habiendo remisiones completas.

 Respecto a las anemias macrociticas no relacionadas con las causas anteriores, adquiere gran valor el frotis de sangre

Habr macrocitos ovales y celulas en diana (target cells) en las hepatopatias y en el hipotiroidismo.

Si se sospecha enfermedad medular, debe indicarse biopsia de la medula osea

En las anemias macrociticas, el RDW ayuda a diferenciar las anemias megaloblasticas (VCM > 110) de las no megaloblasticas (VCM < 110).
ANEMIAS MEGALOBLASTICAS HEPATOPATIA CRONICA HIPOTIROIDISMO

RDW< 15%

RDW> 15%