GRUPO C1

Concepto de Abdomen Agudo

Los sntomas y los signos referidos al dolor abdominal de comienzo gradual o repentino y cuya evolucin rpidamente progresiva obliga a la consulta medica en las primeras horas consecutivas a su instalacin. Provocado por enfermedades de etiologa diversa.

Concepto de Abdomen Agudo

ABDOMEN AGUDO MEDICO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO PERITONITIS
Es un sndrome clnico con dolor abdominal de causa desconocida, que tiene menos de una semana de evolucin y que se resuelve con tratamiento medico.

Es un proceso de carcter grave y evolucin rpida que se desarrolla en la cavidad peritoneal y que exige usualmente la intervencin quirrgica urgente para evitar complicaciones graves o la muerte.

Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa.

Dr. PEDRO FERRAINA Y Dr. ALEJANDRO ORIAN CIRUJIA DE MICHANS

Principios Bsicos.
1) El dolor es el sntoma principal. 2) El diagnstico se basa fundamentalmente en el interrogatorio y el examen fsico.

abdomen agudo = urgencia abdominal

Diagnstico rpido - tratamiento temprano NO NECESARIAMENTE ES QUIRRGICO!

Dolor abdominal



El dolor abdominal puede tener diferentes desencadenantes y vas de propagacin. TIPOS: visceral, somtico y referido. 1) Dolor visceral.

Originado en las vsceras y el peritoneo visceral.  Es un dolor de carcter sordo y de localizacin poco precisa  Se puede acompaar de sintomatologa vagal. Ej.: dolor periumbilical al comienzo de una apendicitis aguda.

Dolor abdominal
2)

Dolor somtico o parietal:

Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal. Es un dolor agudo, intenso y bien localizado. Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.

Dolor abdominal

Dolor referido: Se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de estimulacin. Se produce porque esta zona de estimulacin comparte el segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa. Ej.: dolor referido al hombro derecho en colecistitis aguda o absceso subfrnico

Cuando se evala a un paciente con dolor abdominal agudo, los elementos mas importantes para hacer un buen diagnostico son:

ANAMNESIS

EXAMEN FISICO

EDAD:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Intususcepcin o invaginacin: menor de 4 aos Apendicitis: adolescentes y adulto joven Ulcera pptica perforada: mas de 20 aos pancreatitis: 30- 50 aos Obstruccin de colon: mas de 60 aos Quiste torcido de ovario: 15- 30 aos Embarazo ectpico: 20- 40 aos

DOLOR

ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES

FACTORES AGRAVANTES Y PALEATIVOS

DIAGNOSTICO

ANTECEDENTES MEDICOS

SINTOMAS ASOCIADOS

DIAGNSTICO CLNICO

El dolor es el principal sntoma en la exploracin del paciente con sospecha de abdomen agudo. La historia clnica debe caracterizar y documentar el dolor, recogiendo su forma de inicio, duracin, localizacin y caractersticas.

DIAGNSTICO CLNICO
Forma

de inicio

puede comenzar bruscamente sin sntomas previos; perforacin libre de una viscera?. Forma progresiva y va aumentando de intensidad en 1 o 2 horas = colecistitis aguda?, pancreatitis aguda?, o una obstruccin del intestino delgado proximal.

Duracin

DA > 6 horas = mayor probabilidad de que se necesite una intervencin quirrgica; si cede despus de unas horas, la probabilidad de patologa quirrgica disminuye.

DIAGNSTICO CLNICO

Localizacin
El dolor en la parte superior del abdomen sugiere un ulcera pptica, una colecistitis aguda o una pancreatitis. Los quistes de ovario, las diverticulitis y los abscesos tuboovricos rotos producen dolor en el abdomen inferior. La obstruccin del intestino delgado suele producir dolor en la zona media del abdomen. El dolor cambiante que se desplaza de una zona a otra puede orientar hacia el diagnstico.

HIPOCONDRIO DERECHO: colecistitis, ruptura de absceso heptico, apendicitis retrocecal, pancreatitis.

FLANCO DERECHO: pielonefritis, apndicitis retrocecal, colitis FOSA ILIACA DERECHA: apendicitis, urolitiasis, EPI, emmbarazo ectopico, diverticulitis de Meckel, peritonitis primaria, absceso de psoas, torsin testicular

EPIGASTRIO: ulcera duodenal, ulcera gstrica, pancreatitis, aneurisma disecante de la aorta abdominal, ruptura absceso en el lbulo izquierdo del hgado. MESOGASTRIO: aneurisma disecante de la aorta abdominal, gastroenteritis, obstruccin intestinal, isquemia intestinal, apendicitis en fase de inicio HIPOGASTRIO: Aneurisma artico abdominal, apendicitis, patologa ginecolgica, infecciones urinarias

HIPOCONDRIO IZQUIERDO: pancreatitis, infarto esplnico

FLANCO IZQUIERDO: litiasis urinaria, colitis , pielonefritis

FOSA ILIACA IZQUIERDA:

urolitiasis, abscesos del psoas, colitis

DIAGNSTICO CLNICO
Caractersticas


-Tipo visceral: Enfatizar en otras manifestaciones de obstruccin de vsceras huecas - Tipo vscero - parietal : Enfatizar en otras manifestaciones de patologa apendicular, gstrica, vesicular, ureteral o que implique apendicular gstrica vesicular un compromiso diafragmtico. - Tipo parietal: enfatizar en signos de irritacin peritoneal y en entidades de tipo inflamatorio. inflamatorio

Una historia menstrual detallada puede ser importante en mujeres con dolor abdominal; la ovulacin puede producir un dolor abdominal significativo.

La relacin del dolor con el cambio de la postura, las comidas, las deposiciones y el estrs pueden ser significativas. DOLOR QUE AUMENTA CON LA COMIDA:
    

Obstruccin intestinal Clico biliar( tras ingesta de grasa) Pancreatitis (tras la ingesta de comidas copiosas) Diverticulitis Perforacin intestinal

DOLOR QUE DISMINUYE CON LA COMIDA:

 Ulcera pptica  Gastritis

no perforada

EN RELACION CON LOS CAMBIOS DE POSTURA:

 Paciente  Paciente

cmoda

con peritonitis permanece inmvil con clico renal no encuentra una posicion

DIAGNSTICO CLNICO

Anorexia Fiebre Vmitos Diarrea Tenesmo Incontinencia rectal Estreimiento Sntomas respiratorios Sntomas urogenitales Cefalea

Exploracin fsica
Aspecto general, aspecto fisico.  Est el pte quieto en la cama?, pte tumbado en la cama de lado y con las rodillas y las caderas flexionadas?, est el pte deshidratado?  fiebre?  La taquicardia y la hipotensin pueden indicar una patologa complicada y evolucionada con peritonitis


La exploracin del abdomen debe empezar: con especial atencin a las cicatrices las cicatrices, hernias, hernias las masas o los defectos de la pared abdominal.

Inspeccin:

Exploracin fsica del abdomen

Auscultacin Practicar la auscultacin del abdomen antes de realizar cualquier maniobra, pues los ruidos pueden alterarse
     

- Si se sospecha embarazo mayor de 20 semanas, auscultar fetocardia. - Si se auscultan signos de lucha peristltica, descartar obstruccin intestinal - Si los ruidos estn alejados, descartar leo adinmico - Si se auscultan soplos, descartar aneurismas, fstulas arterio-venosas y/o tumores - Si se auscultan ruidos de sucucin, descartar obstrucciones pilricas y vlvulus. - Si se auscultan ruidos intestinales no se puede excluir patologas como ulceras perforadas

Exploracin fsica del abdomen

La percusin
Permite detectar la presencia de lquido masas, megalias o presencia lquido, galias de aire en cavidad abdominal. cuando produce dolor, es indicativa de inflamacin y tiene las mismas implicaciones que el rebote.

Exploracin fsica del abdomen

La palpacin
Es importante una palpacin cuidadosa para valorar si es dolorosa; se debe hacer con suavidad y empezando en la zona ms alejada del dolor. El tono muscular = defensa, que puede ser voluntaria, involuntaria, localizada o difusa.

Exploracin fsica del abdomen

La palpacin
Si despus de pedir al pte que se relaje y respire hondo sus msculos se relajan = defensa voluntaria; si los msculos siguen voluntaria estando rgidos o tensos = defensa involuntaria El rebote tambin es un signo de peritonitis.

Durante el examen bimanual de la pelvis el mdico debe buscar evidencias de una masa o dolor a la palpacin del tero o de los anejos.

Exploracin fsica
Tacto rectal
- Pte con dolor abdominal mayor de 12 horas, de etiologa no determinada Valorar la presencia de masas intraluminales en el recto y extraluminales a nivel plvico.

Tacto vaginal
Determinar la temperatura, leucorrea, sangre vaginal, descartar embarazos normales o extrauterinos, quistes de ovarios, abscesos, patologas de anexos. La presencia de colecciones en los fondos de saco especialmente , deben valorarse, especialmente el fondo de saco de Douglas.

Otras pruebas

Si la extensin pasiva de la cadera o la flexin activa de la cadera contra resistencia producen dolor, se conoce como el signo del iliopsoas. Si la rotacin externa o interna de la cadera flexionada produce dolor, se conoce como signo del obturador.

Causas de Dolor Abdominal

) 1% (< s ro is Ot lit cu rti ve Di er nc al C en R o li c s C ca iti gi at l re co al nc ne tin Pa Gi es a nt g lI lo ar de to ili n Pa B i o cc ct ru ra st lt Ob de a g ... lo c to pe Pa es tis In ci di al in en Ap om bd rA lo Do

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Causas de Dolor Abdominal

Otros Vascular Enf Diverticular Cncer Hernia Pancreatitis Patologa Ginecolgica Obstruccin Intestinal Patologa del tracto Biliar Apendicitis Dolor Abdo nal Inespec ico
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

<50a. >50.

CAUSAS INTRAABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO

y y y y y y y y y y y y y y y y

APENDICITIS AGUDA COLECISTITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA DIVERTICULITIS AGUDA ULCERA DUODENAL PERFORADA OBSTRUCCION DEL INTESTINO DELGADO ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA ANEURISMA DISECANTE AORTICO ABDOMINAL ENDOMETRIOSIS SALPINGITIS AGUDA ABSCESO TUBOOVARICO QUISTE O TORSION DE OVARIO EMBARAZO ECTOPICO GASTROENTERITIS HEPATITIS VIRAL E INFECCIONES HEPATICAS ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

MAS COMUNES

CAUSAS EXTRAABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO

CLASIFICACIN DE LOS PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO TRAUMTICO SEGUN SEVERIDAD

Estadio 0 A. Prev sano con DAA con dx de patologa leve B (prev sano con DAA sin otra sintomatologa) Estadio I pte con DAA con hallazgos de padecimiento intraabdo, sin dx, sin FR. Estadio II A. Hallazgos muy sugestivos de patologa abdominal que requiere Cx. B. Pte con DAA con FR (grupos especiales) C. Pte con DAA que requieren otros estudios para evaluar su dolor abdominal. Estadio III A. DAA no hay duda de Dx y necesita estabilizarse y realizar procedimiento Qx. B. DAA no hay duda de Dx y necesita estabilizarse y realizar manejo medico.

CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO SEGUN ETIOLOGIA Y MECANISMO DE PRODUCCION

I . ABDOMEN AGUDO DE TIPO INFLAMATORIO II. ABDOMEN AGUDO DE TIPO OBSTRUCTIVO III. ABDOMEN AGUDO DE TIPO PERFORATIVO IV. ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR V. ABDOMEN AGUDO TRAUMTICO VI. DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO ESPECFICO

Pruebas de laboratorio

La inflamacin intraabdominal puede producir una elevacin de los leucocitos, aunque esto no siempre ocurre. Amilasa y la lipasa sricas en la valoracin del dolor abdominal superior pueden proporcionar una evidencia de pancreatitis. En ptes con dolor abdominal en el hipocondrio derecho se bilirrubina, deben determinar la bilirrubina la fosfatasa alcalina y las transaminasas sricas por la posibilidad de ictericia obstructiva o hepatitis aguda. El anlisis de orina puede poner de manifiesto una infeccin urinaria, hematuria, proteinuria o hemoconcentracin. Gonadotropina corinica humana en mujeres en edad de procrear

Diagnstico por imagen

Radiografas simples
Una radiografa centrada en el diafragma detecta un neumoperitoneo mejor que otras tcnicas radiolgicas. Las radiografas simples muestran calcificaciones anormales; alrededor del 10 d los clculos biliares y del 90 de los clculos renales. Las calcificaciones pancreticas caractersticas de la pancreatitis crnica. Calcificaciones vasculares pueden ayudar a la valoracin de los aneurismas de la aorta abdominal.

Diagnstico por imagen

Los Rx abdomen en decbito o en bipedestacin muestran signos de obstruccin gstrica; de obstruccin del intestino delgado y de colon. La obstruccin del colon suele tener una localizacin perifrica con el intestino distendido en el que se ven las marcas de las haustras. El leo paraltico puede dar lugar a un intestino distendido con mltiples niveles hidroareos. hidroareos. Las Rxs simples de abdomen tambin pueden detectar el gas en el sistema venoso portal o mesentrico, el gas intramural en el tracto digestivo, el gas en la va biliar o en la vescula, y el gas en el tracto urinario o en el espacio retroperitoneal.

RADIOGRAFIA DIRECTA DE ABDOMEN (De pie)

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN.

Pequeo neumoperitoneo (flecha) Distensin y engrosamiento de asas intestinales

Mltiples niveles hidroareos. Imagen radio opaca en pelvis

Diagnstico por imagen

Ecografa


Tomografa computarzada


Valoracin rpida, segura y de bajo coste del hgado la hgado, vescula biliar la va biliar, el biliar, biliar bazo, pncreas, apndice, bazo el pncreas el apndice los rones, los ovarios los rones ovarios, anexos y el tero tero. La ecografa detecta y permite valorar la distribucin del lquido intraabdominal libre. La ecografa Doppler permite la valoracin de los vasos sanguneos intraabdominales y retroperitoneales.

Permite descubrir de forma precisa la trombosis de la vena mesentrica; puede definir la diverticulitis y sus complicaciones, como los abscesos y la pileflebitis. til para valorar las pancreatitis, mostrando la presencia de edema, colecciones lquidas, hemorragia y necrosis.

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
PATOLOGIA

Radiografa
Especificidad Sensibilidad

Ecografa
Especificid ad Sensibilida d

TAC
Especificid ad Sensibilida d

obstruccin intestinal

98%

83%

94%

Apendicitis

48% pero Con enema Con enema de bario de bario 75-98% 90-100% 64% 60%

85-98%

55-96%

85-94% No indicada 98%

92-97% No indicada 80%

Colecistitis y colelitiasis Pancreatitis

>90% -

99.8% 48-96%

Diagnstico


El mdico diagnostica lo que busca y busca lo que conoce. Para valorar adecuadamente al paciente con molestias abdominales, hay que estar familiarizado con la mayor parte de las enfermedades que afectan al abdomen.
Clasificacin. Mdico

ABDOMEN AGUDO

Quirrgico

MANEJO CLNICO: Diagnstico diferencial

La informacin de la HC del pte, la exploracin fsica, los laboratorios y los estudios de imagen suelen permitir un diagnstico, diagnstico pero pueden quedar dudas. La apendicitis es una patologa frecuente, debe entrar en el Dx diferencial de cualquier pte con DA persistente. La apendicitis es la causa ms frecuente de abdomen agudo en nios; nios sin embargo, en ptes mayores, tienen importancia adems de la apendicitis patologas como la colecistitis aguda, la obstruccin intestinal, el cncer y las alteraciones vasculares. El Dx diferencial en mujeres jvenes puede ser difcil porque pueden tener salpingitis dismenorrea lesiones ovricas e infx del salpingitis, dismenorrea, tracto urinario, as como complicaciones del embarazo. 1/3 ptes con AA tienen un DA inespecfico, y no se llega a inespecfico establecer un diagnstico claro.

Preparacin preoperatoria


En un paciente estable y por lo dems sano, el manejo preoperatorio debe incluir:

En los pacientes inestables:

Colocacin de un acceso venoso para la administracin de fluidos,  La colocacin de una sonda de Foley  Alivio del dolor.


Estabilizar antes de la intervencin quirrgica  Sonda nasogstrica  Sonda de Foley  Fluidos intravenosos y antibiticos


La tensin sistlica preoperatoria debe ser superior a 100 mmHg, y el pulso inferior a 100 latidos por minuto.

Ciruga

El cirujano debe elegir si utiliza la laparoscopia o la laparotoma. Algunos factores, como la existencia de mltiples laparotomas previas, la inestabilidad hemodinmica o una importante distensin abdominal imposibilitan la laparoscopia. En un estudio de 255 ptes con AA, la laparoscopia fue til, proporcionando un Dx definitivo en el 93% de los ptes; el 7% restante requiri una laparotoma para el Dx. La evidencia sugiere que la laparoscopia diagnstica reduce el coste del manejo en pacientes con abdomen agudo; sin embargo, esto no est claro.

BIBLIOGRAFIA

SABISTON. Cirugia. Cap 39 http://www.peraltalorca.com/cirugia/sabiston/Sabiston%20%20Cirugia%20-%20Abdomen%20Agudo.pdf

Wilfrido R. DAngelo. ABDOMEN AGUDO. Ctedra II-Ciruga. Facultad de Medicina - U.N.N.E. http://www.med.unne.edu.ar/posgrado/cursomedgral/clases/290706wd. pdf

GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIAABDOMEN AGUDO- Serrano M, Cadena H, Contreras L, et col. PROYECTO ISS ASCOFAME. http://www.bago.com/bolivia/html/doc_pdf/Abdomen%20agudo.pdf

A.A.M
ME-NE-FREC-GA
y ME- metablicas (diabetes, uremia, y

y y y

porfirias) NE- Neurogenicas, psicogenas, adems pulmonares, cardiologicas dermatologicas, toxicas, etc. FRE- Fiebre C- Cefalea GA- Gastroenteritis

A.A.Q
H-I-P-O-O-PO-tamo H- Sdme. Hemorragico I- Sdme. Inflamatorio P- Sdme. Perforativo O- Sdme. Obstructivo O- Sdme. Obstructivo vascular PO- Sdme. Posoperatorio