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Definio de Osteoporose
Osteoporose definida como uma desordem esqueltica caracterizada por fora ssea comprometida predispondo a um aumento do risco de fratura. Fora ssea primariamente reflete integrao entre densidade ssea e qualidade ssea
NIH Consensus Conference 2001
Ossso Normal
Osteoporose
Qualidade ssea
o coletivo para todos os atributos do osso, alm de sua massa e densidade, que contribuem para a resistncia fraturas (Parfitt)
Qualidade ssea a soma de todos os fatores que interferem na competncia mecnica do osso, para um mesmo valor de BMD
macroarquitetura microarquitetura: espessura, nmero e orientao das trabculas remodelao ssea acmulo de microfraturas ( microcracks ) grau e qualidade da mineralizao ssea microporosidade da cortical regulao gentica caractersticas da matriz orgnica, etc, etc
BMD
50 Idade
80
Densidade mineral ssea no captura as alteraes da qualidade ssea: - estrutura ssea - propriedades materiais do osso
A Osteoporose pode ser diagnosticada com base em antecedentes de fraturas de baixo impacto ou fragilidade
Apresentao Clnica
Opcional
Marcadores sseos no soro e na urina PTH, 25-OHD, TSH, marcadores oncologicos Gonadotrofina Cortisol livre na urina Exame de medula ssea Biopsia de crista ilaca aps marcao com tetraciclina para histomorfometria
Forte correlao entre risco de fx e DMO Utilizao para seleo de pacientes em trials Relao entre risco fx, teraputica, DMO Preciso e acurcia custo
Definindo Riscos
40
0,5
D O T-S M core
40
DM T-Score O
Idade 85 75 65 55
2 5 2 0 1 5 1 0 5 0
85 75 65 55
30 Idade 25 20 15 10 5 0
-4
-3
-2
-1
T-s re C lo F o co o em ral
-4
-1
4 3 2 1 0 1,9
Marcador Elevado
Ambos
Vertebra l 1.7
(1. 4 -2. 1)
Outras 2.4
(1. 7 -3. 4)
Quadril 1.9
(1.6 -2.2)
Todas 2.0
(1. 7 2.4)
Fratura Prvia
1.4
(1.2 1.7)
4.4
(3.6 5.4)
1.8
(1.7 1.9)
2.3
(2.0 2.8)
1.9
(1.7 2.3)
1. 8
(1.3 2.4)
1.9
(1. 3 2.8)
1.9
(1.3 2.7)
2.0
(1.7 2.3)
1.9
(1.7 2.2)
2. 5
(1. 8 3.5)
1.9 1.9
(1.6 2.2)
2. 3
(1.5 3.7)
2.4
(1.9 3.2)
1. 9
(1.3 2.8)
2.0
(1. 6 2.4)
2.0
(1.9 2.2)
2.0
(1.8 2.1)
Fratura subseqente
Klotzbuecher et al. J Bone Miner Res 2000; 15( 4): 721- 39
6 4 2 0
= 23.5 kg/m2
2a
Kanis JA, et al. apresentao 28th Annual Meeting ASBMR, Philadelphia, 2006
100 10 1 0.1
Sem Fraturas prvias
T-score -4 -3 -2 -1 0 1
T-score -4 -3 -2 -1 0 1
Fraturas prvias
0.01
50
55
60
65
70
75
80
50
55
60
65
70
75
80
Idade (anos)
Mulher IMC = 22
Kanis JA, et al. apresentao 28th Annual Meeting ASBMR, Philadelphia, 2006
Glucocorticoides
T-score T-score -4 -4 -3 -3 -2 -2 -1 -1 0 +1 +1
T-score T-score -4 -4 -3 -3 -2 -2 -1 -1 0 +1 +1
Fraturas prvias
T-score T-score -4 -4 -3 -3 -2 -2 -1 -1 0 0 +1 +1
Glucocorticides + fratura
T-score T-score -4 -4 -3 -3 -2 -2 -1 -1 0 0 +1 +1
50
60
70
80
Kanis JA, et al. apresentao 28th Annual Meeting ASBMR, Philadelphia, 2006
90 50 Idade (anos)
60
70
80
90
40 30 20 10 0
80 70 60 50
60 anos - T-score -1.5 Sem Hist Frax: 10% Com Hist Frax: 19% Com Hist Frax + CTX:
Pippa 07
Pippa 07
Forte correlao entre risco de fx e DMO Utilizao para seleo de pacientes em trials Relao entre risco fx, teraputica, DMO Preciso e acurcia custo
Lewiecki EM,Curr Ost Rep 2005 Dec;3(4):136-42
Limitaes da Densitometria
Variabilidade: diferentes tipos de mquinas
diferentes fabricantes habilidade tcnica na aquisio anlise dos resultados
Bone Health and Osteoporosis: a report by the Surgeon General. Rockville, Md.: US Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General; Washington, DC. chapter 8 p.208
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Dual-Energy X-Ray Absorptiometry of the Spine and Hip of a 66-Year-Old Postmenopausal Woman
Outras regies de interesse do femur, incluindo a rea de Wards e o grande Trochanter, no devem ser utilizadas para diagnstico. Aplicao da Recomendao pode variar de acordo com as necessidades locais.
*Nota:
DP
Age (years)
60
70
80
90
T-score para paciente de 60 anos, mulher: T = 3.0 Linha laranja :Mudana na mdia de massa ssea com o passar do tempo Linha cinza: Pico mdio de massa ssea para a mulher adulta, jovem
National Osteoporosis Foundation, Physicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc.; 1998.
1
T- score
Normal Baixa massa ossea -1 e acima -1 to -2.5
Osteoporose < -2.5 Osteoporoseeestabel < -2.5 e uma ou mais fraturas ecida
Kanis JA et al, J Bone Miner Res, 1994;9:1137-1141
Deve ser utilizado o segmento L1-L4 Devem ser apenas excludas vrtebras afetadas por alteraes estruturais ou artefatos Exame da coluna lombar em lateral no deve ser usado para diagnstico
Mulheres que descontinuaram a TRH devem ser consideradas para o exame de DMO de acordo com as indicaes acima
Fatores Menores
Constituio fsica tabagismo / etilismo sedentarismo Insuficincia de clcio e vitamina D IMC < 19kg/m2 Imobilizao
Pode prever fratura Sem correlao com DMO No adequado para diagnstico e monitoramento
Osteoblasto
Matriz ssea
Marcadores Bioqumicos
Reabsoro ssea
Hidroxiprolina Piridinolina
Formao ssea
Osteocalcina Fosfatase
(PYD) Deoxipiridinolina (DPD) Telopeptdeo Amino-terminal (NTX) Telopeptdeo Carboxi-terminal (CTX) Fosfatase alcalina tartarato resistente (TRACP) Sialoprotena ssea
(BSAP) Propeptdeo Amino terminal do colgeno tipo I (P1NP) Propeptdeo Carboxi terminal do colgeno tipo I (P1CP)
Bone Health and Osteoporosis: a report by the Surgeon General. Rockville, Md.: US Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General; Washington, DC. chapter 8 p.208
1
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Marcadores de Reabsoro
Produto do Colgeno Tipo I Produto dos Cross Links
Piridinolina (PYD) Deoxipiridinolina (DPD) N -telopeptdeo (NTX) C - telopeptdeo (CTX) Hidroxiprolina
Protenas No Colgenas: Sialopontina Osteopontina
Quando o colgeno matura, ligaes covalentes so formadas entre as molculas nas regies C e N do telopeptdeo
55
o cross links estabilizam o colgeno e permanecem at que o osso seja reabsorvido pelo osteoclasto
56
60
Predio de perda ssea futura Avaliao risco de fraturas Monitorao teraputica Desvantagens: Variabilidade Inconvenincia da coleta
Vantagens:
Avaliao dinmica do esqueleto Rpida resposta terapia anti reabsortiva Mxima supresso 3 meses tratamento Nenhuma mudana sistmica (s/ trato) Amostras podem ser enviadas para laboratrio
Variabilidade Pr Analtica
Variao diurna :
,
maiores valores pela manh queda aps refeio Horrio da coleta : Segunda urina da manh aps jejum Amostra de sangue aps jejum Variao day to day no pode ser controlada
63
Variabilidade pr Analtica
Marker Urinary N-terminal crosslinking telopeptide of type I collagen Serum C-terminal crosslinking telopeptide of type I collagen Serum N-terminal crosslinking telopeptide of type I collagen Urinary pyridinoline Urinary deoxypyridinoline
*(radiol/peak)
% CV 28.0 26.4 6.6 12.0 20.5 18.5 35 18.5 27.5 69.5 27.5 9.2 8.7 39
66 Pippa 07
CV NTX: 33%
LSC or RCV
Conditions
LSC: 54%
Fonte: Lab Med 2005 American Society for Clinical Pathology
CV CTX: 15,1
Free urinary deoxypyridinoline
59.2% 54.0% 24.7% 70% 27.0% 22.5% 20.6% 25.8% 36.5% 47.5% 17.0% 25.8% 30.2% 21.7% 27.6% 17.3%
Second morning void, home collection, transported by mail 2 hours fasting, morning collection Fasting, early morning collection Fasting, second morning void Second morning void, home collection, transported by mail Fasting, early morning collection 2 hours fasting, morning collection Fasting, second morning void Fasting, second morning void Fasting, second morning void Fasting, early morning collection Fasting, morning serum Fasting, morning serum Fasting, morning serum Fasting, morning serum 67 Fasting, morning serum
LSC: 42,3%
Free urinary pyridinoline Total urinary deoxypyridinoline Bone alkaline phosphatase (EIA) Bone alkaline phosphatase (RIA) Serum C-terminal crosslinking telopeptide of type I collagen Total osteocalcin and N-midfragment of osteocalcin Procollagen type I C-propeptide Tartrate-resistatnt acid phosphatase
Monitoramento: Valores basais Marcadores de reabsoro (PYD, DPD, NTX, CTX) mais teis Reavalie trs meses aps o incio da terapia Marcadores de Formao (OC, P1NP, BSAP) novo valor estvel em 6 meses
BSAP, bone specific alkaline phosphatase; CTX, Carboxy-terminal-telopeptide; DPD, deoxypyridinoline; NTX, amino-terminal telopeptide; OC, osteocalcin; P1NP, N-terminal propeptide; PYD, pyridinoline
Recomendaes Prticas
A maioria dos MTO no osso especfico Usar sempre o mesmo marcador (reabsoro) Usar marcadores validados Horrio correto da coleta Coletas seguintes na mesma hora 2 amostras uma semana antes do tratamento Intervalos corretos para coletas Uso de cut- off para identificar respondedores Dados de grandes estudos no servem para pacientes individuais
Epstein S, Inzerillo AM, Caminis J, Zaidi M. J Bone Miner Res. Dec 2003;18(12):2083-2094. 2 Miller PD, Baran DT, Bilezikian JP, et al. J Clin Densitom. Fall 1999;2(3):323-342.
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Testes de Avaliao
ORAI (Osteoporosis Risk Assessment Instrument) idade,peso,uso atual de estrgeno
Sensibilidade 93% , especificidade 39%
OST (Osteoporosis Self-Assessment Tool)-idade e peso NOF Practice Guidelines sem algortmo Sensibilidade 92% , especificidade 46% Fracture Index Risco FX Tree Based Prediction Tool for New Fractures
Bone Health and Osteoporosis: a report by the Surgeon General. Rockville, Md.: US Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General; Washington, DC(8) 192-3.
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OBRIGADA!
guadalupepippa@gmail.com