EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

“ROTEIRO E DICAS”
Blog: Sou Enfermeiro
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 A resolução COFEN- 272/02 define a
evolução de enfermagem como:

"Registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado

geral do paciente. Desse registro constam os problemas
novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos
cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24
horas subsequentes."
SAE é privativa do enfermeiro e indispensável para
um atendimento de qualidade.

Na prática e na teoria vemos a importância do registro, a qual  nos

enfermeiro não devemos deixar de realizar.
Cabe ressaltar que a evolução de enfermagem é a ultima etapa da
SAE, devendo ser composta por:

-Histórico de enfermagem
-Exame Físico
-Diagnóstico de Enfermagem
-Prescrição da Assistência de Enfermagem
-Evolução de Enfermagem
 ROTEIRO PRÁTICO

1º O que deve conter na evolução?

1) Data - Hora
2) Dia de internação - DIH
3) Tipo de Tratamento - ( Hipótese diagnostica - HD)
4) Nível de Consciência, orientação e condição de movimentação
5) SSVV (sinais vitais) por escrito
6) Dieta - tipo,via e  aceitação
7) Eliminação -  diurese e evacuações -
8) Alterações que você pode avaliar
9) Queixas do cliente
10) Procedimentos realizados
11) Carimbo e Assinatura
 EXEMPLO 1

08/09/12 - 20:02 - 6º DIH com HD:  DM descompensada,

segue consciente, orientada, fásica, respirando ar
ambiente, déficit motor aparente. Afebril, eupneica,
taquicardia, níveis pressóricos elevados no momento desse
registro.  Dieta por VO para DM, aceitando. Diurese por
SVD sistema fechado, débito de 800 ml de cor amarela,
aspecto turvo. Apresenta abdômen flácido e indolor,
edema em MMII com cacifo, varizes em MID. Queixa-se
de astenia e visão embasada. Realizado glicemia capilar
236 mg/dl. TITULAÇÃO NOME ASSINATURA E
CARIMBO.-------------------------------------------------------
 Vamos ler o exemplo 1?

08/09/12 - 22:02- Sexto dia de internação hospitalar com hipótese diagnostica

de diabetes mellitus descompensada, segue consciente, orientada, fásica
(falando), respirando ar ambiente, déficit motor aparente ( dificuldade de
deambular). Afebril ( sem febre), eupneica (respiração normal), taquicardica
( frequência cardíaca ( acima de 100 bpm), níveis pressóricos elevados ( ou
hipertenso), no momento desse registro. Dieta por VO ( via oral) para DM
(diabetes mellitus), aceitando. Diurese por SVD (sonda vesical de demora)
sistema fechado, débito de 800 ml de cor amarela, aspecto turvo.
Apresenta abdômen flácido e indolor, edema em MMII ( membros inferiores)
com cacifo, varizes em MID (membro inferior direito). Queixa-se de astenia
( fraqueza) e visão embasada. Realizado glicemia capilar 236 mg/dl
(miligramas por decilitros). TITULAÇÃO NOME ASSINATURA E
CARIMBO.--------------------
 EXEMPLO 2

02/10/12 – 10:00- 5º DIH com HD: Esclerose amiotrófica.

Encontra-se consciente, parcialmente orientada, interagindo
com meio, traqueostomizada em VM (A/C) á pressão, com
AVC em subclávia D funcionaste com presença de sinais
flogístico. Em uso de NORA 20 ml/h por BI, hidratação 30
gts/min. Afebril, taquicardia, FR: 18, níveis pressóricos baixos
no momento desse registro. Diurese por SVD sistema
fechado , débito de 100 ml, de cor amarela. Apresenta
distensão abdominal , tórax assimétrico, edema generalizado
com cacifo, úlcera de pressão na região sacra em grau. Queixa-
se de dispneia. Realizado troca de curativo da úlcera de
pressão. TITULAÇÃO NOME,CARIMBO E ASSINATURA.
 Vamos ler o exemplo 2?

02/10/12 – 10:00 – Quinto dia de internação hospitalar com hipótese diagnostica de

esclerose amiotrófica. Encontra-se consciente, parcialmente orientada, interagindo
com meio, traqueostomizada em ventilação mecânica (assistida / controlada) á
pressão, com acesso venoso central em subclávia direita com pressão de sinais
flogístico ( sinais de inflamação). Em uso de NORA 20 ml/h (VAZÃO) por Bomba de
Infusão, hidratação 30 gts/ min. Afebril (sem febre), taquicardia, frequência
respiratória 18 (normocardia), níveis pressóricos baixo ( Hipotensa) no momento
desse registro. Diurese por sonda vesical de demora sistema fechado, débito de 100
ml, de cor amarela. Apresenta distensão abdominal , tórax assimétrico, edema
generalizado com cacifo, úlcera de pressão na região sacra em grau. Queixa-se de
dispneia (dificuldade de respirar). Realizado troca de curativo da úlcera de pressão.
TITULAÇÃO NOME,CARIMBO E ASSINATURA.
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 PRATIQUE JÁ!

Faça um evolução de enfermagem para o dia 08/09/12.

Irei dar dados sobre o cliente, no entanto misturados.
Junte-os e faça você mesmo!

Pois só aprendemos PRATICANDO!

 PRATICA 1
 Admissão : 29/08/12
 Diagnostico : Hipertensão Arterial + DM descompesada
 NORA: vazão de 30 ml/h
 Hidratação: vazão de 20 ml/h
 Dieta liquida para DM e hipossódica por Sonda Nasogastica.
- Cliente com sonda vesical de demora sistema fechadocom débito de 300 ml de cor amarela e turvo.
- Membro inferior direto amputado
- Edema em membro inferior e superiores com cacifo.
- A dieta esta sendo tolerada.
- Evacuações presentes com odor característico.
- Temperatura: 36,5º
- P.A: 110 x 95 mmHg
- Frequência respiratória: 22 mrpm
- Frequência cardíaca: 111 bpm
- Esta falando, sabe onde esta, quem é
- Foi feito glicemia capilar com o valor de 190 mg/dl
 DICAS IMPORTANTES

Frequência cardíaca – bpm ( batimentos por minuto)

60 á100 bpm - Normocárdia - frequência cardíaca normal.
<100 bpm - Bradicardia - frequência cardíaca diminuída.
>60 bpm - Taquicardia - frequência cardíaca aumentada.

Frequência respiratória – mrpm ( movimentos respiratórios por minuto)

14 – 20 mrpm - Eupnéia - respiração normal.
>20 mrpm -Taquipnéia - frequência respiratória aumentada.
< 14 mrpm- Bradipnéia - frequência respiratória diminuída.
Apneia - parada dos movimentos respiratórios.
Dispneia – dificuldade de respirar
 DICAS IMPORTANTES
Temperatura – Tº Axilar
35,5 a 36,9 °C - Afebril
37 a 37,5 °C - Febril
37,6 a 38,9 ºc- Febre
39º C- Hipertermia
40 a 41º C- Hiperemia
Menos de 36º C- hipotermia

Pressão Arterial – Níveis pressoricos- mmHg (Milímetro de mercúrio)

Normotenso PA = 130 x 85 mmHg
Normal Limítrofe PA = menor 140 x 90 mmHg
Hipotenso PA = menor 90 x 50 mmHg
Hipertensão leve(Estágio 1) PA = 140 Xx 90 a 159 x 99 mmHg
Hipertensão moderada(Estágio 2)PA = 160 x 100 a 179 x 109 mmHg
 TENTE FAZER!
1) Data - Hora
2) Dia de internação - DIH
3) Tipo de Tratamento - ( Hipótese diagnostica - HD)
4) Nível de Consciência, orientação e condição de movimentação
5) SSVV (sinais vitais) por escrito
6) Dieta - tipo,via e  aceitação
7) Eliminação -  diurese e evacuações -
8) Alterações que você pode avaliar
9) Queixas do cliente
10) Procedimentos realizados
11) Carimbo e Assinatura
JÁ FEZ?
 Vamos comparar?

08/09/12 – 21:00- 11º DIH com HD: Hipertensão Arterial +

DM descompesada. Fásica, consciente, orientada, déficit motor
aparente. Afebril, taquicardia, Taquipnéica, níveis pressóricos
diastólicos elevados. Segue em uso de NORA 30 ml/h e
hidratação 20ml/h. Dieta liquida para DM e hipossódica por
SNG, tolerada. Evacuações presentes com odor característico,
diurese por SVD sistema fechado com débito de 300 ml de cor
amarela, aspecto turvo. Apresentação MID amputado, edema
generalizado com cacifo. Realizado glicemia capilar 190 mg/dl.
TITULAÇÃO ASSINATURA CARIMBO--------------------------
 Muito Obrigada!

 Créditos:

http://eusouenfermeiro.blogspot.com/