Insuficiencia Respiratoria Aguda

CARMINA GALVN

Definicin

y Grave alteracin en el intercambio gaseosos pulmonar debido a

problemas en cualquiera de los componentes del sistema respiratorio, que se traduce en hipoxemia con o sin hipercapnia.

La incapacidad del aparato respiratorio de mantener una concentracin de oxgeno en sangre arterial (PaO2) mayor a 6O mm Hg (extrada a FiO2 21% aire ambiente), y que puede estar o no acompaada de hipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg).

Clasificacin
y

Tipo I, hipoxmica, se define por:  Hipoxemia con PaCO2 normal o bajo  Gradiente alveolo-arterial de O2 incrementado  Edema agudo de pulmn, las neuropatas, el SDRA y las hemorragias alveolares Tipo II, hipercpnica, que se caracterizara por:  Hipoxemia con PaCO2 elevado  Gradiente alveolo-arterial de O2 normal Insuficiencia respiratoria mixta: cuando en un paciente con hipoxemia inicial se le agrega una falla ventilatoria. Se pueden agregar dos tipos de insuficiencia respiratoria que por su importancia clnica y su mecanismo fisiopatolgico: Tipo III o perioperatorio:  Se asocia un aumento del volumen crtico de cierre como ocurre en el paciente anciano con una disminucin de la capacidad vital (limitacin de la expansin torcica por obesidad marcada, dolor, ileo, ciruga toraco-abdominal mayor, drogas, trastornos electrolticos, etc.). Tipo IV o asociada a estados de shock o hipo-perfusin:  Hay una disminucin de la entrega de oxgeno y disponibilidad de energa a los msculos respiratorios y un incremento en la extraccin tisular de oxgeno con una marcada reduccin del PvCO2

Factores de Riesgo
y y y y y y y y y y y

Obstruccin de la va rea superior Sepsis o SIRS severo Neumona severa comunitaria u hospitalaria Aspiracin de contenido gstrico Ciruga torcica o abdominal alta Ciruga prolongada Trauma de trax moderado-severo Trauma craneoenceflico Enfermedad vascular cerebral con Glasgow < 8 Enfermedad neuromuscular de progresin rpida Intoxicaciones por drogas o medicamentos

Fisiopatologia
Hipoxemia: a la baja concentracin de O2 en la sangre arterial (PaO2) Hipoxia: al dficit de oxgeno a nivel de los tejidos. Hipercapnia: Aumento del dixido de carbono (CO2) disuelto en el plasma sanguneo

La llegada del O2 a los tejidos depende:

PaO2 = 109 (0,42 x edad)

Hematosis Capacidad para transportar O2 que tiene la Hb (alterada en la intoxicacin por CO) Concentracin de Hb en sangre (anemias severas con Hb por debajo de 5 g%) Funcin de la bomba cardaca (alterada en ICC , IAM estados de shock). Disponibilidad arterial de O2: DiO2 = Hb x 1,31 x Sat. a O2 x VMC

Presin alveolar de O2:

Es un parmetro que sirve para comprender la fisiopatologa de la hipoxemia. El aire contenido en el alvolo se compone del Nitrgeno y Oxgeno (que ingresan con la inspiracin) y el CO2 que aporta la sangre carbooxigenada. PAO2 = (P Baromtrica 47) x FIO2 (PaCO2 / 0,8 )

El gradiente entre la P O2 y la PaO2 (P O2 PaO2) se altera en los trastornos de intercambio gaseoso.

El valor normal es de a 1 mm g respirando aire ambiente. umentos por encima de ese valor hacen sospechar el diagnstico, que en especial se encuentra en pacientes con fibrosis intersticial No sirve para monitorear la evolucin ya que vara el clculo con la iO2 .

FiO2 El cociente entre la PaO2 y la fraccin inspirada de O2 (PaO2 / FiO2) es un parmetro til para valorar el compromiso pulmonar en general y sirve para monitorear los cambios evolutivos en el paciente, an con FiO2 distintas. El valor normal de la PaO2/FiO2 es mayor a 400. Valores inferior a 300 , se debe sospechar Injuria Pulmonar Aguda Menor a 200 debe sospechar el diagnstico de SDRA. Su clculo permite valorar distintas modalidades de asistencia ventilatoria, evolucin de la enfermedad y posibilidad de retiro del ARM.

SRA 1
Se debe a un inadecuado intercambio de gases a travs de la barrera alvolo-capilar (difusin) Una inadecuada correlacin entre la ventilacin alveolar (V) y la perfusin pulmonar (Q), que se estudian como el cociente V/Q, o por shunt. La correlacin entre la ventilacin alveolar y la perfusin alrededor de los mismos es fundamental para que se realice la hematosis. La gravedad, la postura del paciente y los cambios en los volmenes pulmonares pueden cambiar fisiolgicamente esta relacin V/Q (1).

IRA II

Sistema nervioso (central o perifrico)

En la unin neuromuscular

En los msculos o los huesos de la caja torcica (disposicin e indemnidad)

En el diafragma (y su inervacin) y/o en las pleuras.

Bomba Respiratoria

Cadena de rganos y sistemas interrelacionados entre si para producir presin negativa intrapleural y permitir el ingreso de aire durante la inspiracin.

Una inadecuada ventilacin alveolar (oxgeno que llega eficazmente al alvolo)

Lo que produce reduccin de la PAO2

Se asocia a una incapacidad para sacar CO2

Si se administra O2 suplementario puede corregir la hipoxemia, dependiendo de la FR y el volumen corriente que maneja el paciente

Resultan as Hipoxemia + Hipercapnia (hipoventilacin alveolar).

Este componente se incrementa en los gases en sangre

Signos y Sintomas

Cuadro Clnico
Las manifestaciones clnicas presentes en la falla ventilatoria dependen de:

Aumento en el trabajo ventilatorio

Las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnia

Las manifestaciones del compromiso pulmonar o multisistmico por la enfermedad de fondo.

Cuadro Clnico

Diagnostico

Se basa fundamentalmente en la determinacin de gases arteriales al encontrar:

PaO2 < 50 torr o PaCO2 > 50 torr

Manifestaciones clnicas de hipoxemia o hipercapnia, sirven para el reconocimiento de la presencia de anormalidades importantes en el recambio gaseoso mas no para el diagnostico ya que pueden ocurrir tardamente o an faltar en presencia de IRA.

Diagnstico diferencial
Otras condiciones que pueden presentarse con un incremento en el trabajo respiratorio y sensacin de dificultad respiratoria.

Sndrome de hiperventilacin crnica

Acidosis metablica severa

Anemia severa

Examenes Auxiliares
LABORATORIO LNI O Gases arterial y venosa o venosa mixta respirando aire ambiente con un FiO2 conocido que permita conocer la naturaleza y severidad del dao pulmonar as como la eficiencia del recambio gaseoso; deben calcularse los siguientes datos: Gradiente alveolo-arterial Relacin PaO2/FiO2 Biometra hematica completa Electrolitos Qumica sangunea Espirometra Lactato srico Los exmenes bacteriolgicos, histopatolgicos, fibrobroncos-copia, TAC, gammagrafa pulmonar, Ventilacin-perfusin, angiografa se deben solicitar segn los hallazgos de la historia y el examen fsico.

IMGENES Radiografa simple de trax frontal Lateral de trax en caso necesario Ecocardiograma TAC de trax en pacientes seleccionados, los cuales lo requieran para un diagnostico ms preciso. Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin en aquellos con sospecha de embolia pulmonar.

EXMENES ESPECIALES Espirometria, en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (asma, EPOC) o aquellos con enfermedad pulmonar restrictiva. Fibrobroncopia necesario para el diagnostico de infeccin pulmonar, obstruccin bronquial o neoplasia.

Indicaciones Teraputicas
MANEJO Asegurar la mejor evolucin Limitar el dao pulmonar Mejorar la oxigenacin Brindar en forma oportuna el beneficio de la terapia intensiva Haciendo el mximo esfuerzo para evitar complicaciones que impongan una carga adicional al paciente en trminos de estancia hospitalaria, riesgo de mortalidad y costos de la atencin de salud.

MANEJO INICIAL Colocar al paciente en posicin semifowler Administrar oxigeno por una mscara reservorio con FiO2 100% Verificar la permeabilidad de la va area y la necesidad de intubar al paciente Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico 20G 18G Colocar una sonda nasgastrica si hay distensin gstrica Nebulizaciones con B-agonistas (salbutamol epinefrina racmica) si hay broncoespasmo. De persistir el espasmo bronquial puede asociarse Aminofilina por va intravenosa. Considerar el inicio de profilaxis con ranitidina y/o Heparina de bajo peso molecular. Considerar inicio de terapia especfica para la causa de la falla respiratoria. Determinar el ingreso del paciente UCI Criterios de ingreso UCI

Deben considerarse como criterios de ingreso:

Pacientes que requieran ventilacin mecnica Pacientes que requieran fisioterapia respiratoria intensiva Pacientes con alto riesgo de falla respiratoria postoperatoria Pacientes que requieren > 60% de O2 para mantener la oxigenacin Pacientes que requieren oxigenoterapia controlada

Pacientes que no son tributarios de ingreso UCI

Pacientes post-reanimados con evidencia de muerte cerebral o lesin neurolgica irreversible a menos que ingresen para soporte como donante de rganos. Pacientes con enfermedad respiratoria

Tratamiento

y Mejorar el recambio gaseoso y El uso de modalidades de terapia respiratoria coadyuante y La prevencin y manejo temprano de las complicaciones que

pueden incrementar la morbimortalidad, mientras la terapia de la enfermedad de fondo permite la recuperacin de la funcin pulmonar.

Oxigeno Terapia
El objetivo central de la terapia con oxgeno es aliviar la hipoxemia severa. En el caso de IRA oxigenatoria se administra O2 suplementario a fin de mantener una PaO2 en 60 65 torr con una SaO2>90% En el EPOC con IRA se administra oxgeno controlado y a bajo flujo a fin de mantener una PaO2 alrededor de 50- 55 torr y una SaO2 de 85 a 90% El otro efecto benfico de la administracin de O2 es la reduccin del trabajo respiratorio y miocrdico. A los pacientes con falla respiratoria debe administrarse sistemas de alto flujo como una mscara ventura con un FiO2 entre 0.25 y 0.50.

Metas en la oxigenoterapia

Frecuencia respiratoria > 35 x Hemoglobina > 10g/dl PaO2 > 60 torr PaO2 > 90 torr en pacientes post-RCP PaO2 50 - 60 torr en pacientes respiratorios crnicos FiO2< 50% FiO2 inicial < 30% en pacientes con hipercapnia crnica SaO2 de 90 a 92% SpO2 de 92 a 95% SpO2 de 84 a 86% en pacientes respiratorios crnicos PaCO2 < 42 torr PaCO2 < 60 torr en pacientes crnicos con pH de 7.32 7.35

Ventilacin Mecnica
Hipoxemia de ventilacin mecnica Fatiga ventilatoria Capacidad vital < 10ml/kg Frecuencia respiratoria > 40 x Fuerza inspiratoria mxima > - 20 a 25 cm H2O

y Metas en ventilacin mecnica  Frecuencia respiratoria 30 x  Vt espontaneo 350ml  Vt mandatario de 10 12ml/kg  Vt mandatario de 5 6ml/kg en pacientes con ARDS  Presin pico < 40cm H2O  Presin plateau < 35cm H2O  Presin alveolar media < 15cm H2O  PEEP < 10cm H2O  Presin soporte < 10cm H2O  Flujo pico < 60 litros/minuto

Ventilacin no invasiva
Puede ser una mascara facial o nasal o una escafandra

Disminuye las complicaciones de la ventilacin convencional y logra buenos resultados en el paciente con insuficiencia respiratoria. La fuga de aire a travs de la interfase puede ser un problema.

Puede usarse tempranamente en pacientes con falla respiratoria hipoxemica

Los mejores resultados se han logrado en pacientes con EPOC y con Edema Pulmonar Agudo Cardiognico.

Complicaciones

Infeccin nosocomial

Hemorragia digestiva alta

Tromboembolismo pulmonar

Trastornos nutricionales

Disturbios hidroelectroliticos

Falla multiorgnica