Osteoporose 2009

Laura Maria Carvalho de Mendona Reumatologia Universidade Federal do Rio de Janeiro Osteolab Densitometria ssea

OSTEOPOROSE Desordem esqueltica crnica e progressiva caracterizada por fora ssea comprometida predispondo a um aumento do risco de fratura, dor, deformidade e incapacidade fsica. Resistncia ssea reflete primariamente integrao entre densidade ssea e qualidade ssea.
Adaptado - NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95

Prevalncia de Osteoporose
Afeta 200 milhes de mulheres em todo o mundo -1/3 das mulheres entre 60 e 70 - 2/3 das mulheres > 80 Aproximadamente 30% das mulheres > 50 tem uma ou mais fraturas vertebrais2 Aproximadamente um em cada cinco homens > 50 ter uma fratura relacionada a OP em seu tempo de vida remansecente1
1. IOF, 2005 (www.osteofound.org) 2. Dennison E & Cooper C, Horm Res, 2000;54 suppl 1:58-63

PRINCIPAL E MAIS TEMIDA COMPICAO DA OSTEOPOROSE: FRATURA

Efeito da Fratura Vertebral ou de Quadril na Sobrevida

100 80 60

Esperado Observado

Sobrevida (%)

40 20 0 100 80 60 40 20 0 0

Vertebral

Esperado Observado

Quadril

335mulheres

Anos aps a fratura

Cooper C, et al. 1993;Am J Epidemiol 137(3):1001

Processo de Remodelamento sseo

Remodelamento completo Fase de repouso Incio

Reabsoro
Osteoclasto

(processo ocorre em ~ 2 sem.)

Osteoblastos

Formao

Fase de reverso

Bone HG, et al. Clin Ther. 2000;22:15-28.

Osteoclastos
Clulas de superfcie

Remodelao ssea alta: desenvolvimento de rachaduras de stress e perfuraes

Osso

Fissuras de Stress Perfuraes

RANK / RANKL
OPG BMSC RANKL RANK Ocl precursores

Ocl Ocl ativos

RANKL OPG
PTH PTHrP 1,25D3 GC

TNF- Il-1

Il-6

Aes Conhecidas do PTH

PTH PTH

Absoro Ca++ e PO4-- no intestino delgado

Libera Ca++ do osso

Reabsoro Ca++ nos rins

Sntese de 1,25 (0H)2 D3

Manter nveis sricos de clcio

Sourced from Juppner H, Brown EM, Kronenberg HM. 1999

Balano
Turnover excessivo Aumenta as weak zones Aumenta a porosidade Diminui a conectividade Turnover insuficiente Acmulo de microdanos Aumenta friabilidade pela mineralizao secundria

Ego Seemann The material and structural components of Bone

CLASSIFICAO DA OSTEOPOROSE
PRIMRIA Tipo I ps menopausa

imediata tardia

Tipo II senil

SECUNDRIA

IDIOPTICA OU DO ADULTO JOVEM

OSTEOPOROSE SECUNDRIA
Uso de glicocorticides Doena disabsortivas gastrointestinais Doenas reumticas Insuficincia renal Ps transplantes Hiperparatireoidismo primrio e secundrio Hipertireoidismo Anorexia nervosa SIDA Hepatopatias Uso de fenobarbital, ltio, lcool

Osteoporose
Fatores de Risco Estilo de vida Gentico Desnutrio Sexo Raa Tabagismo Histria familiar Sedentarismo Hipoestrogenismo Medicamentos Idade da menopausa cafena/lcool

Byyny RL, Speroff L. A Clinical Guide for the Care of Older Women: Primary and Preventive Care, 2nd ed. Williams & Wilkins; 1996.

Diagnstico Laboratorial Hemograma + VHS Diagnstico Diferencial

Clcio , fsforo PTH intacto Creatinina T4 livre e TSH Urina de 24h calciria Dosagem de 25 hidroxivitamina D Eletroforese de protenas sricas

Remodelamento sseo X Biomarcadores

Formao FA ssea especfica Osteocalcina PINP (PROPEPTIDEO DO COLGENO DO TIPO I) Reabsoro NTX (urinrio) CTX (srico )

Marcadores sseos e Fraturas - EPIDOS

6 5 4 3 2 1 0
DMO Baixa CTX D-Pirid DMO Baixa + CTX e D-Pirid

Chances de fratura

CTX DPD Livre

4.8 4.1

2.7

2.2

1.9

Garnero P, et al. JBMR 1996;11:1531

521 Caucasian women, 6.5 years, SPA forearm,138 nonspinal fractures

Hui SL, et al. J Clin Invest 1988;81:1804

Esqueleto Axial

Tecnologias

CENTRAIS

Stios Centrais

Stios Perifricos

PERIFRICAS

20

Classificao

De 0 a -1 SD NORMAL De -1 a -2.5 SD OSTEOPENIA De -2.5 SD em diante OSTEOPOROSE D M O

IDADE

DMO g/cm2

Exemplo

T-score

1.32 1.20 1.08 0.96 0.84 0.72

+1

T Z

0 -1 -2 -3 -4

20

40

60
T-score =-2.0

80
Z-score = -0.5

100

Risco de fratura um gradiente...

T= -2.46 Dx: Osteopenia T= -2.52 Dx: Osteoporose

Tratamento

Abordagens no farmacolgicas para a preveno da osteoporose pos menopausica

Adequado aporte dietico de clcio & protena Atividade fsica regular Minimizar ingesta alcolica Minimizar risco de queda Recomendar protetores de quadril naqueles com tendncia quedas

Fatores de risco para quedas

Idade Fraqueza muscular dos membros inferiores Deficincia de viso; catarata M nutrio; excessiva ingesta alcoolica Certas condies mdicas, e.x. artrite, diabetes, hipotenso postural , alteraes cognitivas , neuropatia perifrica Polifarmacia .Certas medicaes, e.x. medicaes psicoativas, anti hipertensivos Calados com sola de madeira e saltos altos Aspectos da casa, e.x. iluminao fraca, pisos lisos, cabos soltos, boxes sem apoio, pets.

Nutrio: Ingesta de clcio

Ingesta Calcio
(anos) (mg/day)

1-3 4-8 9-18 19-50

500 800 1300 1000

National Institutes of Health, 1994

>51 1200

Prevalncia de Nveis Inadequados de Vitamina D (<30 ng/ml) por Regio em Mulheres Ps-menopusicas com Osteoporose
Em um estudo internacional observacional transversal

Foi observada alta prevalncia de nveis inadequados de vitamina D em todas as regies geogrficas
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Todas Austrlia Amrica Latina sia Oriente Mdio Europa N= 1.285 59,3% 58,6% 50,8% 63,1% 51,9% 80,6%

Prevalncia (%)

Regies
Adaptado de Lim S-K et al. Pster apresentado na ISCD, entre 16 e 19 de fevereiro, New Orleans, LA.

n=1285 mulheres

Razes para a Alta Prevalncia de Nveis Inadequados de Vitamina D em Mulheres Ps-menopusicas

Falta de exposio luz solar Nutrio inadequada. Sntese cutnea ineficiente de vitamina D ( menor quantidade na pele, do precursor de vitamina D 7-dehidrocolesterol). Uso de protetor solar
Adaptado de Allain TJ, Dhesi. J Gerontology 2003;49:273278; Holick MF. Am J Clin Nutr 1994;60:619630; Lips P. In: Advances in Nutritional Research, Vol 9. New York: Plenum Press, 1994:151165; Webb AR et al. Am J Clin Nutr 1990;51:10751081; Holick MF et al. Lancet 1989;2: 11041105; MacLaughlin J, Holick MF. J Clin Invest 1985;76:15361538.

Teraputicas Aprovadas ANVISA

Preveno
Interrompe a perda ssea

Tratamento
Reduz fraturas vertebrais

Estrgenos

Calcitonina (Miacalcic) Alendronato (Fosamax) Risedronato (Actonel) Ibandronato (Bonviva: oral, injection) cido Zolendrnico (Aclasta: IV) Raloxifeno (Evista) Ranelato de Estrncio (Protos) Teriparatida (Forto)

Womens Health Initiative - First randomized, controlled trial in women (50-79 years) treated with HRT
6700 women with 5.2 years of follow-up

Difference % vs. placebo

160 120 80 40 0 -40 -80

+29%
Cardiovascular diseases

+41%
Tromb. venous Stroke

+26%
Breast cancer

-37%

-34%

-34%

Advantages

Manson JE at al, N Engl J Med, 2003;349:523-534

Hip fracture

+112%

Intestinal cancer

Disadvantages

Vertebral fracture

Raloxifeno como um SERM

Modelo 3-D do raloxifeno Cadeia lateral Antagonismo estrognico tero Mama

Molcula benzotiofeno

Agonismo estrognico Osso Lpides Endotlio vascular SNC

Perfil do paciente para tratamento da Osteoporose por Raloxifeno

Mulheres na ps menopausa tardia ( j sem sintomas climatricos ), cuja perda maior de massa ssea seja em coluna lombar e no tenha contra-indicaes ao uso. Contra indicaes: Risco de tromboembolismo Relativa: fenmenos vasomotores e cibras importantes

Bisfosfonato BFs no-nitrogenados s

O HO CH3 HO P P O OH OH OH OH P OH O P OH S O HO H2N HO P O

BFs nitrogenados O OH P OH P OH OH

HO

O P OH OH OH

Cl

HO

etidronato

tiludronato

alendronato
HO CH 3 P OH OH O H P OH O O N P OH OH OH P OH O

risedronato

=
O
OH HO O H2N N O N O P CH 3 HO OH OH OH

OH P OH OH

O Cl Cl O

P P

OH

clodronato

pamidronato

ibandronato

cido zoledrnico

Potncia relativa in vitro e in vivo

Potncia relativa in vitro IC50

cido zoledrnico 103

Ibandronato

*
Risedronato

102

Alendronato Pamidronato

101

Clodronato

Neridronato

100 100

Etidronato 101 102 103 104 105

Potncia relativa in vivo (rato) ED50

Green J, et al. J Bone Miner Res 1994;9:745751.

Bisfosfonatos
Semanais: VO
Alendronato de sdio 70 mg Risedronato 35 mg

Mensais: VO
Residronato 150 mg Ibandronato 150mg

Com ritual de tomada

Trimestral: EV
Ibandronato 5mg

Anual
Ac zoledronico 5mg

Perfil do paciente para tratamento da Osteoporose por Bisfosfonatos

Mulheres e homens osteoporticos, independente do stio afetado ( vrtebra, quadril ) Osteoporose secundria a corticide Na ps menopausa imediata ( independe dos sintomas climatricos )

Bisfosfonatos

Contra indicaes: Osso adinmico Refluxo gastro-esofgico Pacientes imobilizados no leito Clearance de creatinina <30ml/min Gravidez

Ranelato de Estrncio reequilibra a remodelao ssea a favor da formao

Formao ssea
Ranelato Sr + Diferencia o Replica o - Ranelato Sr

Reabsoro ssea

Evidncias
1.Experimentais
Canalis 96 Arlot 95 Delannoy 02 Marie 93 Arlot 92 Baron 02 Takahashi 03 Marie 91

- Ranelato Sr

2.Clnicas Meunier 04

1,34 PTH Teriparatida Mecanismo de ao

PTH liga-se aos receptores celulares de superficie (G protein-coupled receptor)

Diminui a apoptose dos osteoblastos

Estimula diferenciao das cels sseas de superficie e de pre osteoblastos para osteoblastos

Aumento no nmero e ao da formao ssea pelos osteoblastos

Efeito da Teriparatida 20g

Basal
Mulher, 65 anos Durao do tratameto: 637 dias (aprox 21 meses)

Seguimento

Variaes de DMO: Coluna Lombar: +7.4% (mdia do grupo = 9.7 7.4%) Fmur Total: +5.2% (mdia do grupo = 2.6 4.9%)
Jiang Y et al ASBMR 2002 [1041]

Perfil do paciente para uso do PTH grande risco de fratura

T score < 3.5SD Mltiplas fraturas Osteoporose corticide induzida

Endocr Rev 2005 Mar 15

Concluso
q Osteoporose sub diagnosticada e sub tratada. q A aderncia a longo prazo sub tima. q Aumento de aderncia resulta em maior aumento de BMD, maior reduo do tunover sseo, e mais importante, na maior diminuio de fraturas. q Existem vrias drogas eficazes para tratar a OP. q A freqncia de doses, a preferncia do paciente e o perfil clnico do paciente so importantes fatores para a deciso da escolha teraputica.