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Fuentes exgenas: dieta rica en purinas Fuentes endgenas: para convertir en IMP se nec. 11 etapas en las cuales las enzimas mas destacadas la PRPPsintetasa( PRPP + glutamina) Y la ruta reguladora HPRT(hipoxantina + guanina) que une: IMP + GMP

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F. ionizadas de urato

mono sdico di sdico potsico amoniaco clcico

Sntesis de nucletidos (se da en todos los tejidos) Sntesis de urato se da solo en tej. con xantinooxidasa, hgado e intest. delgado

Eliminacin de urato por tbulos renales por: 1. Aniones transportadores orgnicos(OAT) 2. Transportadores de urato 1 (URAT1) 3. Trans. De acido urico humano (h UAT)
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1,2 y 3 excretan en forma de acido rico

Pasos: 1. Filtracin 2. Resorcin 3. Secrecin 4. Resorcin post secretora

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URAT1 inhibida por urisricos excrecin de acid rico por orina en sangre Activ. Por antisuricos orina y resorcin de uratos

Nios:3.0-4.0mg/100ml, en pubertad y adulto y menopausia Adultos:6.0-6.8 mg/100ml

Incremento en la produccin o alt. En la eliminacin de las purinas, acido rico o deficiencias enzimticas.

Prevalencia entre 2.0 y 13.2% en los adultos en rgimen ambulatorio y > en hospitales

Alteracin cromosoma X en la PRPP sintetasa ` Combinacin: PRPP y la HPRT produciendo un en las purinas, hiperuricemia e hiperaciduria ` en la eliminacin de acido rico por: 1. trastorno en el control renal 2. en la TFG 3. en la secrecin tubular 4. en la reabsorcin
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Degradacin acelerada de nucletidos de purina= hiperuricemia (intercambio cel muy rpido, proliferacin o muerte cel, frmacos) Degradacin excesiva de ATP por ejercicio fsico excesivo. Diferente a la enfermedad renal crnica es que la secreciecion tubular se mantiene y la resorcion esta

Agentes que produzcan efectos al estimular la resorcin y no al inhibir la secrecin

1. 2. 3. ` ` ` `

Nefrolitiasis Nefropatas por uratos Nefropatas por acido rico Autopsia: acido rico intraluminal Tbulos contorneado dilatados Glomrulos normales

Purinas

acido rico

urato( forma ionizada)

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F. ionizadas de urato

monosodico disodico potasico amoniaco calcico

Concentracin srica de urato > de 408mg/L(6.8mg/100ml) causas: por aumento del acido rico, por descenso de su eliminacin ambos

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La hiperuricemia mantenida predispone a manifestaciones clnica como artritis gotosa, urolitiasis y disfuncin renal lo anterior a medida que dicha cifra se eleva

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En la dieta: varones 600mg/da > de esto + eliminacin de purinas es por sobreproduccin endgena y < a este valor es por disminucin en la eliminacin Dieta normal 800mg/da

Idioptica primaria

Enfermedades mieloproliferativas Policitemia vera Psoriasis

Rabdomilisis

Dficit de HPRT Sobreactividad de sintasa de PRPP Procesos hemolticos Enfermedades linfoproliferativas

Ejercicio Alcohol

Enfermedad de Paget Glucogenosis de tipos III, V y VII

Obesidad Alimentacin con abundantes purinas

Dficit de glucosa-6-fosfatasa

Dficit de aldosa de fructosa-1-fosfato Alcohol choque

Idioptica primaria Enfermedad renal Poliqustica Insuficiencia renal Idioptica primaria DM HTA Acidosis Acidosis lctica Cetoacidosis diabtica

Cetosis por inanicion Beriliosis

Ingestin de frmacos Salicilatos (>2 g/da) diureticos alcohol Levodopa Etambutol Pirazinamida cido nicotnico Ciclosporina

Sarcoidosis Intoxicacin por plomo hiperparatiroidismo Hipotiroidismo Toxemia por embarazo Sindr. De batter Sindr. De down

Enfermedad metablica

deposito de cristales MSU en articulaciones. Fotos en tejidos conjuntivos

+ hombres

De uratos

Deposito en riones

AGUDA:
+ frecuente en gota

Aparicin nocturna

Inicial: mono articular

Metatarsofalangica

Poli articular agudo

Traumatismos, Operaciones, Terapia urocemiante Exceso: Alimento, etanol IAM ACV

Factores desencadenantes de artritis gotosa aguda

CRONICA:

aparicin de depsitos tofceos periarticulares acompaados o no de inflamacin, pero sin manifestaciones de sinovitis crnica

DIAGNOSTIC O puncin-aspiracin de las

articulaciones. los ataques de gota aguda: los cristales de MSU (forma de agujas) son en su mayora intracelulares. de liquido sinovial Artrocentesis Acido rico en orina de : + de 800mg /24h
Cultivo en

Cambios qusticos, erosiones bien delimitadas lesiones lticas en sacabocado y con bordes seos sobresalientes (signo de Martel), + presencia de masas calcificadas en los tejidos blandos.

imgenes radiogrficas parecidas en la artrosis erosiva, en las artropatas destructivas por apatita y en la artritis reumatoide.

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La colchicina: (0.6 mg) cada h. Hasta 6 horas AINES Glucocorticoides Hipouricemicos artritis gotosa aguda: colquicina intravenosa es de 1 a 2 mg en inyeccin lenta durante 10 min a travs y dos dosis ms de 1 mg cada una, a intervalos de 6h. Dosis total nunca debe superar los 4 mg.

Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (misma eficacia, pero con menos efectos secundarios a corto plazo en el tubo digestivo). inyeccin intramuscular de 40 a 80 UI de ACTH, en dosis nica o cada 12 h, en 1 a 2 das, es eficaz en ptes con gota poliarticular aguda resistente o cuando estn contraindicadas la colquicina o AINES

indicado cuando no se corrige con medidas sencillas:

Tx hipouricmico:

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bajar peso. dieta baja en purinas ingestin abundante de lquidos. reduccin de alcohol. supresin de los diurticos.

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#de ataques agudos antecedentes familiares de gota la presencia de tofos de MSU la excrecin de cido rico >800 mg/24 h la existencia de clculos de cido rico el riesgo de nefropata aguda por cido rico durante la quimioterapia antineoplsica de procesos mieloproliferativos.

Probenecid:
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alopurinol o benzbromarona:
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con buena funcin renal 200mg/12h y luego aumentar hasta 2g Para mantener un valor de cido rico en suero <300 umol/L (5 mg/100 ml). Util en pts con THA, que usan tiazidas.

eficaz en los ptes con insuficiencia renal + diurticos En maana dosis nica de 300 mg y luego aumentarla hasta 800 mg insuficiencia renal, la dosis debe corregirse con base en la concentracin srica de creatinina reducir sus efectos secundarios. Los pacientes que tienen ataques agudos frecuentes deben tomar dosis iniciales menores para evitar las exacerbaciones.

asculitis generalizada

depresi n medular

erupciones cutneas e olucionan a necr lisis t ica epid rmica potencialmente letal

insuficiencia renal

hepatitis granulomatosa

Los frmacos que disminuyen los uratos no son de primera lnea en ataques agudos

NEFROLITIASIS
la nefrolitiasis por cido rico aparece con ms frecuencia En la gota, la prevalencia de nefrolitiasis es del 50% cuando la concentracin plasmtica de urato es de 770 mol/L (13 mg/100 ml) o la eliminacin urinaria de cido rico es mayor de 6.5 mmol/da (1 100 mg/da). clculos de cido rico pueden aparecer en pacientes sin sntomas de artritis, de ellos el 20% presenta hiperuricemia Algunas personas sin gota y con clculos de oxalato clcico o fosfato clcico presentan hiperuricemia o hiperuricaciduria.

El cido rico puede actuar como un nido en el que el oxalato clcico puede precipitar o disminuir la formacin de los productos de cristalizacin

Agua: Para eliminar 2L de orina diario

El tx antihiperuricemiante se recomienda a pacientes que presentan artritis gotosa y clculos (de cido rico o de calcio, porq estan asociados con la hiperaciduria)

TRATAMIENTO DE NEFROLITIASIS

Alopurinol: para disminuir el ac. Urico 300mg/dia Bueno en ptes con insu. Renal. Baja la reincidencia de calculos

El citrato potsico (V.O en dosis divididas de 30 a 80 mmol/da) es un tratamiento alternativo en pacientes con clculos de cido rico solo o mezcla de cido rico y calcio

Nefropata por cido rico

* Insu. Renal reversible * Precipitacin de ac. rico en tbulos * aparece despus de una sobreproduccin brusca de urato con hiperaciduria. formacin de cristales de A.U: deshidratacin y la acidosis * insu. renal aguda es ms frecuente durante la fase "blstica" de algunas neoplasias, tras ataques epilpticos y despus de ejercicio intenso en situacin de calor.

*Los factores para

Se da con presencia de concentraciones de uratos que van desde 720 hasta 4 800 mol/L (12 a 80 mg/100 ml).

 concentracin

urinaria de cido rico

 En

nefropata aguda por cido rico el ndice cido rico/creatinina en orina de 24 h o al azar >1 y

La hidratacin IV intensa y la diuresis con furosemida La administracin de acetazolamida de 240 a 500 mg cada 6 a 8 h bicarbonato de 89 mmol/L IV, hace + alcalina la orina solubilizando ms cido rico.

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OTRAS MEDIDAS: pH de la orina este por encima de 7.0 Alopurinol 8 mg/kg Si persiste la insuficiencia renal, las dosis diarias posteriores se deben reducir a 100 a 200 mg puede ser necesaria la hemodilisis.

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No riesgo clnico. El tx solo esta indicado para los que tienen tratamiento citoltico por neoplsia, y se les da para prevenir la nefropata por A.U tratar los fenmenos acompaantes:
Obesidad, hiperlipidemia, DM, HTA

Los pts hiperuricmicos estn en riesgo de desarrollar artritis gotosa la lesin renal estructural ni los tofos son identificables antes del primer ataque de sta

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el tx con antihiperuricmicos: resulta inadecuado caro potencialmente txico, el tratamiento sistemtico de la hiperuricemia asintomtica solo esta para prevenir la nefropata aguda por cido rico.

inadecuado

caro

Potencialmente toxico

solo esta para prevenir la nefropata aguda por cido rico