Insuficincia Coronariana

Fernando Couso Correa Medicina UEL 2010

1-) Conceito
y Desproporo entre a oferta e o consumo de oxignio

ao nvel da fibra miocrdica, sobrepujando a reserva coronariana.

y Por diminuio da oferta de O2: reduo do dbito cardaco

e aumento da resistncia coronariana (aterosclerose).

y Aumento do consumo de O2: elevao da contratilidade

cardaca, da freqncia cardaca, da pr ou ps-carga.

y Mecanismo fisiopatolgico Isquemia miocrdica.

Reserva Coronariana
y Capacidade fisiolgica do leito arteriolar coronariano dilatar-

se de forma a aumentar a perfuso em situaes de aumento da demanda metablica miocrdica (MVO2).

y Em indivduos normais o fluxo coronariano aumenta em at

6x.

E quem controla essa reserva?

y A reserva coronariana alterada baseada na secreo de

substncias vasodilatadoras , como a adenosina e o xido ntrico, pelo endotlio.

y Esse mecanismo ocorre em resposta uma isquemia inicial

do miocrdio por conta do aumento da demanda (MVO2).

y Disfuno endotelial = Aterosclerose.

No esquecer...
y 95% das coronariopatias so aterosclerticas. y Os outros 5% englobam:

- Embolia Coronariana (FA, Endocardite), - Colagenoses (vasculites de artrias de mdio calibre, como poliarterite nodosa, Wegener, LES e AR.), - Radioterapia, Entre outras...

2-) Anatomia

3-) Angina Estvel

y Definio: Manifestao clnica da doena coronariana

crnica. - Dor Tpica (1) Dor subesternal/precordial do tipo opressiva/queimao que dura entre 2 e 15 min. (2) Desencadeada por esfora fsico ou estresse emocional (3) Melhora ao repouso e com uso de nitratos. - Dor Atpica (Idosos, Diabticos e Mulheres) Pode cursar como pontada/fisgada, apenas em MSE ou mandbula, dispnia, fadiga, cansao, tontura e at dispepsia.

A-) Diagnstico Diferencial

B-) Diagnstico
y 1 Anamnese:

Avaliar a probabilidade de doena coronariana. Quanto mais tpica for a dor, maior o nmero de fatores de risco, sexo masculino e maior idade, maior a probabilidade. y 2 Marcadores Bioqumicos: PCR e BNP y 3 ECG Basal Alterado em cerca de 50% dos pacientes com angina estvel.

y 4 Teste Ergomtrico: y y y y y

Mais barato e mais acessvel dos exames confirmatrios. Sensibilidade de 75% e especificidade de 85%. Fundamental saber a probabilidade pr-teste. Mtodo: ECG de repouso e monitorizao durante esforos progressivos (Protocolo de Bruce). Diagnstico: Infradesnvel de ST > ou = 1mm. Contra-indicaes: Fase aguda do IAM (5 dias), angina instvel nas ltimas 12hs, estenose artica sintomtica, cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva, ICC descompensado, H no controlada, taquiarritmias malignas no tratadas e BAV avanado.

y 5 Cintilografia de Perfuso Miocrdica:

Cada vez mais utilizado.

y Aplicao de radiotraadores capazes de se concentrar em

reas de miocrdio bem perfundidas.

y Compara imagens de repouso e em esforo para avaliar

isquemia. O esforo pode ser fsico com o protocolo de Bruce ou medicamentoso, principalmente com dipiridamol.

y 6 Ecocardiograma com Dobutamina

Eco de Estresse
y Quando h contra indicao de TE ou de uso de Dipiridamol

(Broncoespasmo e uso de aminofilina.).

y Observa-se a contratilidade dos segmentos inicialmente e

depois durante a infuso de 5mcg/kg/min de dobutamina e observa-se caso surja hipocinesia, acinesia ou discinesia de alguma rea.

y 7 Coronariografia:

y Principais Indicaes:

1- Angina Estvel grave/e sintomtica apesar do tratamento medicamentoso e candidatos RVM; 2- Sintomas interferem dia-a-dia, dificuldade diagnstica e necessidade de confirmar ou afastar doena Isqumica do Miocrdio; 3- Angina conhecida ou provvel que sobreviveram a morte sbita; 4- Alto risco eventos coronarianos com base em Testes No Invasivos; 5- Sintomas sugestivos Angina, com Testes no Invasivos Negativos ou Inconclusivos.

Estratificao Prognstica no Invasiva

Tratamento
y Objetivos:

1- Parar fumar; 2- Dieta; 3- Perda peso; 4- Exerccio Fsico regular; 5- Controle PA (<130x80); (IECA, B- Bloqueadores) 6- Controle LDL-c (obrigatrio <100, recomendvel <70) e HDL-c >50; (Estatinas Efeito Anti-Inflamatrio) 7- Controle DM (Glicemia Jejum <110); 8- AAS 75 a 325mg/dia

Angina Instvel
y Agudizao Doena Isqumica do Miocrdio; Maioria dos

casos de SCA.

y NO h necrose;

- Angina Instvel Primria: 1- Aguda: reduo lmen coronariano pela formao de um trombo e/ou vasoconstrio; 2- Subaguda: aterosclerose acelerada; - Angina Instvel Secundria: 1- Aumento acentuado da MVO2

y Diagnstico: y Dor Anginosa:

Carter constritivo (peso, aperto, abafamento) ou em

queimao;
Subesternal ou precordial; Irradiada pra MMSS ou mandbula; Melhora parcial ou total com nitrato.

y ECG:

1- Onda T apiculada e simtrica, com ST retificado; 2- Onda T invertida e simtrica, com ST retificado; 3- Infra de ST.
y Marcadores de Necrose Miocrdica: y No h necrose, portanto no h aumento de enzimas.

IAM SEM SUPRA ST

y H necrose miocrdica (H elevao de enzimas); y No h acometimento de toda a parede miocrdica.

(subendocrdica). Portanto no h supra de ST ou Q patolgica.

y 30-40% IAM; y Prognstico pior que Angina Instvel, porm melhor IAM

com Supra ST.

y Causas:

1-Trombose Coronariana Aguda ou Subaguda Suboclusiva; 2- Ocluso Coronariana Aguda, porm com boa circulao colateral; 3- Ocluso Coronariana Aguda com Reperfuso nas primeiras horas.

y Terapia Medicamentosa:

1- Antiplaquetrios (AAS, Clopidogrel, Ticlopidina, Inibidores Glicoprot. IIb/IIIa); 2- Antitrombnicos (HNF, Enoxiparina); 3- Antianginosos (Nitratos, B-bloq.); 4- IECA; 5- Estatinas.

Terapia Intervencionista

Revascularizao

IAM COM SUPRA ST

y IAM em que a necrose estende-se por toda a espessura da parede y y y y y y y y

miocrdica (Transmural). Supra ST e onda Q no ECG; 60-70% IAM. Ocluso Aguda Art. Coronria: CD 1/3; DA 1/3; Cx 1/3; Tronco CE 5% (Muito grave e quase sempre fatal) 5-10% Coronariografia normal.

y Isquemia Transmural e Disfuno Ventricular:

1- Dficit Contrtil Segmentar (acinesia, discinesia); 2- FE <50% rea isquemia > 15%; 3- IVE EAP rea > 25%; 4- Choque Cardiognico rea > 40%; 5- Disfuno Diastlica precoce e comum
y Miocrdio Atordoado (Stunning):

- Dficit contrtil devido isquemia pode demorar horas/dias para reverter aps a reperfuso miocrdica;

y Necrose Miocrdica:

- nicio regio subendocrdica e central; - Processo 6-12h;

y Determinantes:

1- Capacidade Colaterais; 2- MVO2 miocrdio isqumico; 3- Reperfuso Precoce.

y Clnica:

1- Dor subesternal ou precordial, constritiva, durao > 30min, NO melhora com nitrato; 2- Desencadeante: estresse fsico, emocional, grande refeio; 3- 6 e 12h; 4- Prdromo 24h a 4 semanas antes;

y Idosos e DM:

1- Dor torcica em queimao, em fisgada, em facada... 2- Equivalente anginosos; 3- Dficit Neurolgico Focal (AVE ou AIT); 4- Choque Cardiognico sem dor; 5- IVE Aguda, sem dor EAP; 6- Morte Sbita.

y Exame Fsico:

y ECG:

1- Fase Hiperaguda (Primeiras horas) - Supra ST proeminente; - Onda T positiva; - ST-T retificado ou cncavo; - R aumento de amplitude. - Sem Q Patolgica.

2- Fase Subaguda: (aps primeiras horas e at 4 semanas) - T comea a negativar; - ST convexo; - R reduz amplitude; - Q patolgica (Significa inatividade Eltrica transmural)

3- Fase Crnica ou Infarto Antigo: - Desaparecimento supra ST; - Q patolgica (sequela); - Alteraes onda T podem persistir.

y Curva Enzimtica:

1- CPK e CPK-MB: Incio: 4-6h, Pico: 24h; Normalizando: 36-48h; 2-Troponinas: Incio: 3-6h; Pico: 24h; Normal: 7-14 dias. 3- Mioglobina: Incio: 1h; Pico: 2-4h; Normal: 24h

y Localizao e Quantificao IAM: y ntero-septal: V1 e V2; V1-V3; V1-V4; V1-V5; y ntero-lateral ou lateral: V5,V6,D1, aVL; y Anterior Extenso: V1-V6 + D1 e aVL; y Inferior: D2, D3, aVF; y Dorsal: imagem espelho V1 e V2 ou V1-V5 y VD: V3R e V4R +/- V1.

MORFINA (2-4mg EV 5-15min)

B-BlOQ
Metoprolol 50mg 6/6h 200mg/d

DIAZEPAM (10mg VO 12/12h)

CLOPIDOGREL O2 (Sat<90%, 1 6h)

<75 a: 300mg + 75mg/d >75 a: 75mg/d (14d-1ano)

SF 0,9% EV (PAD<70)

CLEXANE NITRATO
*Isordil 5mg SL 5/5min mx 3d
<75 a: 1mg/kg SC 2x/d >75 a: 0,75mg//kg 2x/d IRC: 1mg/kg 1x

TRIDIL EV (crise HA)

iECA AAS 300mg VO (mastigar)

(IAM anterior, congesto pulm, FE<0,4

Suspender AINE ESTATINA

(Atorvastatina 80mg/d)