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Shock Hemorrgico Obsttrico

Dr. Jos Hugo Sols Cundapi


H.E.B Hospital Materno Neonatal Agosto 2008

DEFINICIONES
Histrica: LeDran 1743 choc Filosfica: transicin entre la vida y la muerte. Metablica/molecular: alteracin del transporte de la energa mitocondrial. Clnica: relacin entre impresin clnica + datos cuantitativos. la perfusin general de los organos es insuficiente.

Shock Hipovolmico Hemorrgico


Hemorragia Periparto
Se denomina Hemorragia periparto a la perdida sanguinea > de 500 cc. para un parto vaginal, y > a 1000 cc. para la cesrea. (definicion del ao 1985). la definicion alternativa propuesta por el Colegio Americano de la sociedad de gineobst., indica una cada del hematocrito > al 10%, la necesidad de transfusin.
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Shock Hipovolmico Hemorrgico


Hemorragia Severa A la Perdida de sangre de mas de 1500 cc y caida de hemoglobina por debajo de 4 gr. a la transfusin de mas de 4 unidades.

para autores franceses la perdida de ms de 2500cc en las primeras 24 hs. posterior al parto.

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Shock Hipovolmico Hemorrgico


La hemorragia en obstetricia se presenta aproximadamente en el 5 % de todos los embarazos.

La hemorragia severa de 6 a 7 x 1000 de todos los partos.

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Shock Hipovolmico Hemorrgico


Definicin shock en general

Es un trastorno hemodinmico en donde la disminucin del flujo sanguneo produce hipoxia tisular seguida por trastornos funcionales y de rganos vitales.

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Shock Hipovolmico Hemorrgico


Volmen de sangre circulante

shock
NO CORRIGE

desequilibrio Capacidad del Lecho Vascular

HIPOTENSION

disminucion

Hipxia Celular

Perfusin hstica

Insuf. Progresiva Met.Celular Lesin Organos vitales y muerte celular

corrige
MEJORA

ORGANOS VITALES

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Shock Hipovolmico Hemorrgico


FACTORES QUE DETERMINAN LA PERFUSION DE UN ORGANO Y LA PRESION ARTERIAL Perfusin de un Organo Presin arterial Sistmica Resistencia vascular del rgano

Presin arterial

Gasto cardaco

Resistencia vascular sistmica

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Shock Hipovolmico Hemorrgico


FACTORES QUE DETERMINAN LA PERFUSION TISULAR

GASTO CARDIACO Frecuencia Volmen Sistlico Precarga Contractilidad Postcarga

FACTORES VASCULARES Grandes arterias Arteriolas Esfnteres precapilares Capilares Grandes venas

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Shock Hipovolmico Hemorrgico


FACTORES Y REFLEJOS HUMORALES QUE ACTUAN EN EL SHOCK

Factores reflejos nerviosos


Receptores Inhibidores Receptores Exitadores

Factores humorales metablicos


Vasodilatadores Cininas Vasoconstrictores Catecolaminas

Baroreceptores Quimireceptores Receptores Ventrculo Izquierdo

Prostaciclinas Renina Angiotensina Beta endorfinas Vasopresina

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Shock Hipovolmico Hemorrgico

Etiologa

Hemorrgico

Traumtico

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Shock Hipovolmico Hemorrgico

Hemorrgico

Etiologa

Anteparto Embarazo Ectpico Placenta Previa Desprendimiento de placenta Intraparto Placenta Previa Abrupto Placentario Postparto Retencin de restos Inversin Uterina
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Shock Hipovolmico Hemorrgico

Etiologa

Traumtico
Anteparto Rotura de cicatriz anterior Intraparto Rotura de cicatriz anterior (cirugas-Cesreas) Parto Instrumental (forceps-vacuom-maniobras) Desgarros cervicovaginales Postparto Hematomas intravaginales Desgarros complicados Trombosis vaginal
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Cuadro Clnico
El shock hemorrgico puede dividirse en la siguiente forma:
1) - Shock primario
REVERSIBLE
A- Precoz (caliente) compensado B - Tardo (fro) descompensado

2) - Shock secundario

IRREVERSIBLE

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Shock Hipovolmico Hemorrgico


Cuadro clnico en el Shock Hemorrgico y respuesta esperada a la reposicin de volumen Shock Primario Precoz Tardo Shock Secundario Coma Ciantico y fro Hipot. Marcada Taquip. y Cianosis Anuria Sin respuesta

stado mental Alerta y ansiedad Confusin Aspecto Gral. Normal y Caliente Plido y Fro resin sangunea Lig. Hipotensin Hipot. Moderada ist. Taquipnea Sist. Respiratorio Lig. Taquipnea asto 30-60 ml./hora <30 ml./hora Gasto Urinario
Efecto de la reposi cin de volumen so bre Presin Sangu nea y Gto. Urinario

Aumentada

Lig. Aumentada

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Shock Hipovolmico Hemorrgico


Secuencia de las Maniobras -Diagnstico-Teraputicas en el Shock

Prioriedad 1 2 3 4 5

Mneumotcnica V I P P S

Tratamiento Ventilacin Infusin Bomba Farmacolgico Especfico Quirrgico

Propsito Intercambio pulmonar adecuado del CO2 y O2 Sangre, Lquidos, Equilibrio Electroltico Restauracin de la competencia cardaca Uso de agentes vasoactivos para mejorar la perfusin Tratamiento Mdico y Quirrgico de las causas comunes

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Shock Hipovolmico hemorrgico


C O N L L E V A

Reduccin Reduccin Perfusin Perfusin Hstica Hstica

Oxgeno y 1) Deficiencia de transporte Nutrientes Clulas

2) Inadecuada Eliminacin

Productos Productos deshecho deshecho Met. celular Met. celular

Shock Shock

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Metabolismo anerbico de la glucosa
o ganism Or sa ompen c

Inicio Inicio del Shock del Shock

Acido Lctico Acido Lctico Acido Pirvico Acido Pirvico Acumulacin Acumulacin

+ +

Disrupcin de Disrupcin de Lisosomas Lisosomas Liberacin Liberacin de de Hidrolasas Hidrolasas

Acidosis Acidosis Metablica Metablica

Destruccin Destruccin Celular Celular

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BUEN BUEN FUNCIONAMIENTO FUNCIONAMIENTO CIRCULATORIO CIRCULATORIO

NORMALIDAD NORMALIDAD

Funcionamiento Cardaco Funcionamiento Cardaco Tono Vascular Tono Vascular Volemia Volemia

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Shock Hipovolmico hemorrgico


Si se Si se pierde pierde ste equilibrio ste equilibrio

El Organismo responde

a) Falla cardaca b) Falla Factores perifricos

Insuficiencia Cardaca Insuficiencia circulatoria perifrica

Shock Shock

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Shock Hipovolmico hemorrgico


Shock

HIPOPERFUSION AGUDA GENERALIZADA DEL ARBOL VASCULAR HIPOPERFUSION AGUDA GENERALIZADA DEL ARBOL VASCULAR

Hipxia Celular Hipxia Celular


Reversible Reversible Irreversible Irreversible

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Shock Hipovolmico hemorrgico


Shock

REVERSIBLE
FASE COMPENSACION FASE DESCOMPENSACION

IRREVERSIBLE

1) Estado primario de descompensacin precoz 2) Estado secundario de descompensacin tardia

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Shock Hipovolmico hemorrgico


Shock Hemorrgico

Prdida sangunea Intravascular

Fase compensada y reversible


Catecolaminas Vascularizacin Arterial y Venosa liberacin sustancias presoras Redistribucin flujo sanguneo renal vasoconstriccin esplcnica y perifrica vasodilatacin cerebral y cardaca taquicardia y recuperacin de liquidos del espacio extravascular

Volemia

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Shock Hipovolmico hemorrgico


Shock
Hemorrgico

FASE DESCOMPENSADA

1) Estado primario de descompensacin precoz


Hipxia hstica Dilatacin capilar Liberacin local de histamina Secuestro de lquidos a travez paredes capilares lesionadas por la hipxia

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Shock Hipovolmico hemorrgico


Shock Hemorrgico

FASE DESCOMPENSADA

2) Estado secundario de descompensacin tardia


Prdida del tono arteriolar y capilar Expansin del compartimento vascular en general Grave acidosis Metablica Estimulacin del sistema fibrinoltico CID. fibrinolisis primaria

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Shock Hipovolmico hemorrgico


SHOCK HEMORRAGICO

IRREVERSIBLE

Muerte orgnica, en forma de Insuficiencia heptica, Insuficiencia renal, Insuficiencia cardiopulmonar Insuficiencia del sistema nervioso central.

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Shock Hipovolmico hemorrgico


TRATAMIENTO
Detener Detener la la Reponer Reponer la la Sangre Perdida Sangre Perdida Accin Accin Combinada Combinada

Hemorragia Hemorragia

Tratamiento Tratamiento Mdico Mdico

Tratamiento Tratamiento Quirrgico Quirrgico

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Shock Hipovolmico hemorrgico


Tratamiento Mdico Tratamiento Mdico
Reposicin Reposicin de de Sangre Fresca Sangre Fresca

Reposicin Reposicin liquidos liquidos endovenosos endovenosos Expansores Expansores del Plasma del Plasma Electroltos Electroltos

Antiguos

Dextrn Dextrn Gelatinas Gelatinas Polihidroxiladas Polihidroxiladas

Sueros Sueros

Actuales
Coloides Coloides sintticos sintticos

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Shock Hipovolmico hemorrgico


Gelatinas Polihidroxiladas Gelatinas Polihidroxiladas
Haemacel Haemacel Gelafundin Gelafundin Infukoll Infukoll Hemohes Hemohes Grupo OH

Mejor Interaccin con Mejor Interaccin con el plasma sanguneo el plasma sanguneo
Interactan OH del Agua

A A

> grupos OH grupos OH


> solubilidad en plasma sanguneo > solubilidad en plasma sanguneo
Mejor difusin Mejor difusin
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Shock Hipovolmico Hemorrgico


Coloides Sintticos
Perfil del coloide ideal
Sinalmacenamientoentejidos Sinacumulacinenplasma Ningunainfluenciasobrelahemostasia Ningunainfluenciasobreelsistemainmunitario Ningnriesgodeinfeccin Sinantigenicidad Sinpotencialalergnico Sinfomentodeprocesospro-inflamatorios Sintoxicidad,teratogeniaymutaciones Ningunainfluenciasobrelaspruebasde diagnstico Buenacompatibilidadconotrosfrmacos Buenatolerancia Completaeliminacin

Hidroxietilalmidn Hidroxietilalmidn
3 generacin 3 generacin

Voluvn 6% Voluvn 6%

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TRATAMIENTO DE LA COMPLICACION Alteraciones de la hemostasia que pueden producir Sangrado Postoperatorio

Fibrinolisis Primaria

C.I.D.

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Shock Hipovolmico Hemorrgico

Fibrinosis Primaria
CAUSA CAUSA Activacin Directa del Sistema Activacin Directa del Sistema Fibrinoltico Fibrinoltico
alargado por alargado por F VIII F VIII QUICK: QUICK: FIBRINOGENO: FIBRINOGENO: disminuye por F V disminuye por F V disminuye disminuye

COAGULACION KPTT: COAGULACION KPTT:

LABORATORIO LABORATORIO

TIEMPO DE TROMBINA: alargado por fibrinogeno TIEMPO DE TROMBINA: alargado por fibrinogeno yy PDF PDF

PLAQUETAS PLAQUETAS
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Normales Normales
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Shock Hipovolmico Hemorrgico


COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA Activacin de la Activacin de la coagulacin coagulacin consumo de factores consumo de factores consumo de plaquetas consumo de plaquetas activacin fibrinlitica activacin fibrinlitica

Signos de obstruccin Signos de obstruccin en la Microcirculacin en la Microcirculacin


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Hemorragias Hemorragias

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Shock Hipovolmico Hemorrgico

Laboratorio en CID
Consumo de factores Consumo de factores de la coagulacin de la coagulacin KPTT: KPTT:
QUICK: disminuye QUICK: disminuye T.Trombina: prolongada T.Trombina: prolongada PDF PDF Fibrinogeno: normal/ aumentado Fibrinogeno: normal/ aumentado

prolongado prolongado

Consumo de Plaquetas Consumo de Plaquetas

Tiempo de sangra: prolongado Tiempo de sangra: prolongado Plaquetas: disminuyen Plaquetas: disminuyen Lisis de Euglobulinas: normales Lisis de Euglobulinas: normales PDF: aumentan PDF: aumentan Dimero D: aumentan Dimero D: aumentan
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Activacin de la Activacin de la Fibrinolisis Fibrinolisis


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Shock Hipovolmico Hemorrgico


SIGNOS ESPECFICOS DE CID
PETEQUIAS PETEQUIAS PURPURA PURPURA HEMATOMAS SUBCUTANEOS HEMATOMAS SUBCUTANEOS HEMORRAGIAS EN SITIOS DE PUNCION HEMORRAGIAS EN SITIOS DE PUNCION GANGRENA GANGRENA

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Shock Hipovolmico Hemorrgico


FALLO ORGANICO POR MICROTROMBOSIS

PIEL PIEL PULMN PULMN RIN RIN HIGADO HIGADO CORAZN CORAZN

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Shock Hipovolmico hemorrgico


TRATAMIENTO CLINICO
FIBRINOLISIS FIBRINOLISIS

PRIMARIA PRIMARIA

C.I.D. C.I.D.

IPSILON IPSILON

P.F.C. P.F.C. CRIOPRECIPITADOS CRIOPRECIPITADOS PLAQUETAS PLAQUETAS

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European Guideline
Recomendacin
La severidad de la hemorragia debe ser evaluada clinicamnete, usando un sistema de gradacin como el establecido por la American College of Surgeons (Grado 1C)

European Guideline
Recomendacin

No se recomienda el uso del Hematocrito como marcador aislado de laboratorio, de la cuanta de sangrado.
(Grado 1B)

Esto tiene su valor en la fase aguda. Hemodilucin Tiene una baja sensibilidad Puede sevir para el seguimiento del sangrado una vez pasada la fase aguda.

European Guideline
Recomendacin
Utilizacin de los cristaloides como solucin de reposicin en la fase inicial del shock hemorrgico. Los coloides tambin se pueden utilizar con las limitaciones de cada solucin. (Grado 2C)
Un reciente metaanlisis muestra que no hay diferencia en la mortalidad entre coloides y cristaloides

Manejo del sangrado y de la coagulacin

Intentar mantener niveles de hemoglobina entre 7 - 9 gr/dl.


( Grado 1C )

Anemia aguda normovolmica

Hto 25-30% aseguran un adecuado TO2

Manejo del sangrado y de la coagulacin


Indicaciones de transfusin:

Sin valor de Hb:


Con valor de Hb:


Lesion exanguinante Lesiones sangrantes con inestabilidad tras sobrecarga de volumen de 2000 ml. PCR reanimada y lesiones sangrantes Shock grado III y IV Lesiones traumticas, hipotensin y Hb < 9g/dl (sin fluidoterapia) y < 8 gr/dl tras fluidoterapia. Siempre que la Hb sea < 7 gr/dl.

Manejo del sangrado y de la coagulacin


Grupo 0(-/+), Isogrupo sin cruzar (15), Isogrupo cruzada (45 ). 1 CH Hto 3% (1 gr/dl) La politransfusin es un un signo de mal pronstico Efectos secundario de la politransfusin:
Difucultad liberacin de O2 por la Hb ( 2,3 DPG) Hipotermia (4C) Intoxicacin por citrato (quelante del Ca) Hiperpotasemia (tiempo de almacenamiento) Acidosis Hiperglucemia Coagulopata Microagregados Inmunomodulacin-inmunodepresin Infecciones

Manejo del sangrado y de la coagulacin

Pacientes con sangrado masivo o un sangrado significativo por coagulopata (AP o aPTT > 1,5) se les administrar Plasma Fresco Congelado, con una dosis inicial de 10-15 ml/kg.
(Grado 1C)

Causas

de coagulopata: Coagulopata dilucional Coagulopata de consumo Hipotermia Politransfusin

Manejo del sangrado y de la coagulacin

Se recomienda la transfusin de Plaquetas para mantener un contaje por encima de 50x109/l.


(Grado 1C)

En pacientes con mltiples traumatismos y un sangrado severo o pacientes con un TCE, se recomiendan niveles de 100x10 9/l con una dosis inicial de 4-8 concentrados de Plaquetas o una unidad de afresis.
(Grado 2C)

Shock Hipovolmico hemorrgico


TRATAMIENTO QUIRURGICO TRATAMIENTO QUIRURGICO
Laparotomia Exploradora Laparotomia Exploradora Reparacin del Lecho sangrante Reparacin del Lecho sangrante Histerectomia Histerectomia Lig. Arterias Hipogastricas Lig. Arterias Hipogastricas Lig.Paquete vascular Ovrico Lig.Paquete vascular Ovrico Embolizacin de Art Uterinas-Hipogstricas Embolizacin de Art Uterinas-Hipogstricas

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Shock Hipovolmico hemorrgico


CONCLUSION

Diagnstico Precoz Diagnstico Precoz

Tener en cuenta los antecedentes Tener en cuenta los antecedentes Bsqueda sntomas yysignos clnicos Bsqueda sntomas signos clnicos Vigilancia estricta de Vigilancia estricta de **Trab. Partos Trab. Partos **Cesreas Cesreas

Tratamiento Efectivo Tratamiento Efectivo

Clnico adecuado y reversible Clnico adecuado y reversible Quirrgico rpido y seguro Quirrgico rpido y seguro

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CRITERIOS
Criterios empricos para el diagnstico de shock circulatorio Aspecto grave o alteracin del estado mental FC > 100 lat/min FR> 22 resp/min or PaCO2 < 32 mm Hg Def -base arterial de < 5 mEq/L o lactato > 4 mM Diuresis < 0.5 ml/kg/hr Hipotensin aterial de > 20 min de duracin*
(Independiente de la causa se requieren 4 criterios)

*hipotensin: PAM < 60;

PAS < 90 < 100 en HTA y > 60 aos; en 40 mmHg de cifras habituales. .

Presentacin clnica Shock


1.- Hipotensin arterial: PAM < 60 mmHg PAS < 90mmHg < 100mmHg en HTA y > 60 aos en 40 mmHg de cifras habituales. 2.- Disfuncin de rganos: oliguria, alteracin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria... 3.- Signos de hipoperfusin tisular: oliguria, piel fria, livideces , llene capilar lento, acidosis metablica...

porqu PAM > 60 mmHg?


PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL (PPC)

PPC = PAM PIC < 60 mm Hg se pierde autorregulacin riesgo de isquemia cerebral

Consideraciones especficas de cada condicin


Shock hemorrgico 1. 2. 3. 4. Asegurar ventilacin / oxigenacin Control de hemorragia Inicio aporte de volumen Transfusin segn necesidad

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Manejo del sangrado y de la coagulacin

Se recomienda la administracin de Crioprecipitados si el sangrado se acompaa de unos niveles de fibringeno < 1gr/l, con una dosis inicial de 50 mg/kg, repitindose la dosis segn los niveles alcanzados. (Grado 1C)

Manejo del sangrado y de la coagulacin

Considerar la administracin de antifibrinolticos en el paciente politraumatizado en shock hemorrgico. (Grado 2c)

cido tranexmico: 10-15 mg/kg 1-5 mg/kg/h cido -aminocaproico: 100-150 mg/kg 15 mg/kg/h Aprotinina: 2x106 KIU 500.000 KIU/h

Manejo del sangrado y de la coagulacin


Valorar la utilizacin del Factor VII activado (rFVIIa) en pacientes con un trauma no penetrante y en shock hemorrgico a pesar de haber intentado su control con las medidas estandares y la correcta utilizacin de terapia transfusional. Se recomienda una dosis incial de 200 g/kg, seguida de dos dosis de 100 g/kg (1-3 horas). (Grado 2C)

Manejo del sangrado y de la coagulacin


rFVIIa. Indicaciones en el paciente politraumatizado:

Fracaso de los tratamiento convencionales Paciente con hemorrgia masiva incoercible, que ha precisado el aporte masivo de hemoterapia y fracasado otros tratamientos (quirrgicos y/o farmacolgicos). Contusiones cerebrales. Trauma cerrado.

Manejo del sangrado y de la coagulacin

Utilizacin del Complejo Protrombnico para revertir los efectos de los anticoagulantes orales vitamina K dependientes (Grado 1C)

Paquete transfusional
Mejores resultados si se previene la coagulopata Relacin 1 : 1 : 1 SD PF CP
Massivetransfusinpractice.MalonDL.JTrauma.2006

Proactiva administracin de plaquetas y plasma en Pacientes con aneurisma roto de aorta abdominal
JohansonP.Transfusion.April2007

Uso apropiado de la sangre


Actualizaciones revisiones peridicas protocolos guas clnicas capacitacin, formacin continua Efectuar tratamientos ms homogneos a nivel de la unidad de hemoterapia y la Institucin Mejorar la comunicacin con Hemoterapia Implementar medidas para mejora de resultados auditorias internas organizacin del trabajo monitoreo de laboratorio consumo de hemocomponentes? Comit de transfusiones Adaptacin a cada centro

Qu podemos hacer?

MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS POR SU POR SU ATENCIN ATENCIN FELICES FELICES TRANSFUSIONES TRANSFUSIONES

MORTALIDAD
GENERAL 20% CARDIOGNICO 60 90% mortalidad tarda: 18% a 12 meses, 25% a 24 meses, y 28% a 36 meses SPTICO 35 40% en un mes. HIPOVOLMICO variable

CRITERIOS ATLS PARA GRADOS DE HEMORRGIA


GRADO I Prdida (ml) Prdida (%) FC PA Presin de pulso F resp
Diuresis(ml/h) Estado mental

GRADO II 750 - 1500 15 30% > 100 normal

GRADO III 1500 - 2000 30 40% > 120 baja baja 30 - 40 5 - 15 confusin Crist + HD

GRADO IV > 2000 > 40% > 140 baja Baja > 35 Ind Letargia Criast + HD

Hasta 750 Hasta 15% < 100 normal

Normal o alta baja 14 - 20 > 30 ansiedad cristaloides 20 - 30 20 - 30 mayor cristaloides

Restitucin