Traumatismos de columna

Jos Rafael Silvan Prez

Epidemiologa
La estimacin de la incidencia del dao vertebromedular en el mundo, est alrededor de 50 a 60 personas por un milln que son los hospitalizados cada ao. Las lesiones de la medula espinal son devastadoras, son ms frecuentes en los pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 30 aos, los agentes en orden de frecuencia son: accidentes de transito, cadas y los deportes. Aproximadamente el 60% de estas lesiones compromete la regin cervical.

Clasificacin de lesiones de columna

Lesiones primarias de medula espinal
Lesiones secundarias de medula espinal Primarias Ocurren con fracturas o dislocacin de vrtebras Lesiones penetrantes El desplazamiento de las fracturas vertebrales provocan el dao medular Puede haber lesin medular sin dao a la columna

Lesiones primarias de medula espinal

Primarias: Estas fracturas ocurren usualmente con fracturas y/o dislocacin de vrtebras - Por rupturas mecnicas - Por compresin - Contusin - Rotacin o avulsin Lesiones penetrantes: Estas son causadas por: - Proyectiles de arma de fuego - Arma blanca El desplazamiento de los huesos fracturados causan lesiones primarias de la medula espinal

Mecanismos de lesin

iperextensin
Es el movimiento posterior excesivo de la cabeza o cuello

iperflexin
Es el movimiento posterior excesivo de la cabeza o cuello

Compresin
Es cuando el peso de la cabeza o el cuerpo son trasladados hacia el cuello o pelvis

Rotacin
Es ocasionada por la rotacin excesiva del torso o cabeza y cuello desplazandose de un lado para otro

lexin lateral
Es ocasionada por la fuerza directa lateral sobre la columna vertebral

Estiramiento
Es ocasionado por el estiramiento excesivo de la columna o medula espinal

Lesiones secundarias de medula espinal

Las lesiones vasculares son causados por ruptura de arteria, trombosis o hipoperfusin debido a estado de shock, son las mayores causas de lesiones secundarias a la medula espinal.
Puede haber lesin medular sin dao a la columna

Diagnostico
Historia Clnica. Examen Fsico. Examen Neurolgico. Examen estandarizado (ASIA = American Spine Injury Association).

Caractersticas clnicas: - Dolor (sntoma principal): puede ser ausente o no notado por el paciente por estar enmascarado por otra lesin mas dolorosa. - Espasmo muscular: si hay lesin de una raz nervioso

Historia clinica
1. Mecanismo de produccin. -Accidente de trfico, precipitacin, ahorcamiento, zambullida, armas, etc. (Anotar la hora en que se produjo). 2. Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o frmacos.

3. Valorar antecedentes de: -Enfermedad cancerosa ( existencia de metstasis que justifiquen fracturas vertebrales ante mnimos traumatismos). -Paget. Osteodistrofia renal. Hiperparatiroidismo. Osteomalacia. Osteoporosis. 4. Sntomas: -Dolor local. Generalmente acompaado de espasmo muscular y que se modifica con la postura o determinados movimientos. -Limitacin de la movilidad. -Dolor de tipo radicular. Con su irradiacin caracterstica segn la/s races comprometidas. Trastornos motores (debilidad o prdida completa) o sensitivos (tctil, trmica, dolorosa). Trastornos esfinterianos. Que se producen cuando existe compromiso mielorradicular (anexos).

Examen fisico
1. Evaluar esttica y dinmica: flexin, extensin y rotacin. 2. Evaluar si hay irritacin nerviosa: se evala a travs de 2 signos/maniobras. TEPE1 o Lasegue: para evaluar races que forman el nervio citico (L4 y L5 lumbares bajas + S1). Levantarle la pierna al paciente cuando est acostado. No hacerlo ms de 70 porque aunque la persona no tenga un dolor radicular, puede presentarlo. Si refiere un dolor radicular, entonces el signo es positivo (el dolor tiene que iniciar en el rea lumbar y distribuirse en los dermatomas correspondientes).

Signo OConnell: para evaluar races forman el nervio femoral (L1, L2 y L3 lumbares altas). Colocar al paciente en decbito pronto y hacerle una extensin de la cadera con la rodilla en flexin. Si refiere un dolor radicular, el signo es positivo. 3. Evaluar conduccin nerviosa: Fuerza muscular, alteraciones de la sensibilidad y reflejos osteotendinosos (ROT).

Examen neurolgico estandarizado (ASIA)

1. Escala de evaluacin motora: para medir fuerza muscular (M0 a M5). M0 = parlisis completa, no hay contraccin. M1 = leve contraccin muscular y fasciculaciones, no logra mover la articulacin. M2 = la funcin es mala, pero hay un movimiento de la articulacin que se logra si se elimina la gravedad. M3 = logra mover la articulacin en contra de la gravedad, pero si le pongo peso o resistencia no logra hacerlo. M4 = tiene buena movilidad (inclusive con peso) pero no contra resistencia mxima. M5 = vence la resistencia mxima que su cuerpo soporta. 2. reas sensitivas o dermatomas: zonas autnomas que el nervio inerva. Si el nervio se secciona, hay un punto especfico que se anestesia. 3. reas sensitivas o dermatomas: zonas autnomas que el nervio inerva. Si el nervio se secciona, hay un punto especfico que se anestesia.

Diagnstico por imgenes

Radiografias simples son lo primero que se obtienen en la sala de emergencias La radiografa lateral es la ms til y debe incluir hasta la primera dorsal ya que la regin cervical baja es el sitio ms frecuente del trauma. Se la realiza evitando los movimientos del paciente y despus de evaluar la alineacin de la columna.

La tomografa multicoidal en ella se observan bien las fracturas del odontoide. Su uso determinaba mucha manipulacin del paciente, lo que en principio debe evitarse

La mielografa es otro procedimiento con el que se observa a la sustancia de contraste en su recorrido por el espacio subaracnoideo.

La tomografa computada aumenta el valor diagnstico al trauma raquimedular a nivel cervical. En ella se puede encontrar el tamao y la forma del canal vertebral, la integridad de los pedculos, de la lmina, de las apfisis espinosas, as como la de los cuerpos vertebrales en los diferentes cortes tomogrficos.

Tratamiento inicial
El tratamiento del trauma de columna cervical comienza en el lugar del accidente y se basa en que la lesin medular producida es irreversible, por lo que hay que dirigir todos los esfuerzos a prevenir complicaciones u otras lesiones secundarias producidas Basado en el mecanismo de lesion: - Accidente vehicular - Arrollamiento vehicular - Cadas o saltos - Ahorcamiento - Traumatismos penetrante o no penetrantes en la cabeza, cuello o dorso. - Traumatismo facial - Vctimas politraumatizados inconscientes Es importante mantener la alineacin de la cabeza y cuello en posicin neutral. El cuello debe mantenerse estabilizado hasta colocar al paciente en una tabla espinal, ya habido colocado el collarn cervical e inmovilizado la cabeza.

Traumatismo de la unidad de trauma

En la Unidad de Trauma se comienza por el ABC A: Control y tratamiento de las vas respiratorias. B: Control y tratamiento de sangrados. C: Control y tratamiento cardiovascular, para seguir luego con el examen neurolgico y general.

Indicacin de intubacin en las lesiones medulares son: - Insuficiencia respiratoria - Disminucin del nivel de consciencia (Glasgow <9) - Aumento de la frecuencia respiratoria con hipoxia - PCO2 ms de 50 - Capacidad vital menos de 10 ml/kg

Tratamiento especializado
La reduccin cerrada de los diferentes tipos de lesiones vertebrales a nivel de la columna cervical, se la realiza con mucha tcnica por los profesionales experimentados. Para inmovilizacin de la columna cervical se han empleado dispositivos que se han clasificado en: collar cervical, rtesis tipo poster, cervicotorcico y halo-chaqueta, los que estabilizan correctamente fracturas odontoideas, de Jefferson, la de verdugo, etc. y en general son ms usados en pacientes jvenes cuando el compromiso es seo solamente.

Tcnicas quirrgica
Desde el punto de vista quirrgico pueden ser intervenidos los casos de reducciones infructuosas, heridas penetrantes de arma blanca y de proyectil, pacientes cuyos dficits neurolgicos progresan, cuando se est en presencia de un canal postraumtico estrecho, en las compresiones radiculares y en general las lesiones que al momento de la exploracin radiolgica y del examen neurolgico se determine que la va para una mejor recuperacin del paciente es la del abordaje quirrgico.

Vas de acceso
La anterior se utiliza en los casos en que el cuerpo vertebral o el disco estn rotos, con el ligamento posterior intacto y en la que se realiza una disectoma y fijacin cervical anterior. De acuerdo a los diferentes tipos de lesiones que presente el accidentado, se puede combinar con una tcnica de va posterior. Por la va posterior se fija la C1 y C2 siguiendo la tcnica de Brooks, o se realiza la fijacin interespinosa de la columna cervical inferior siguiendo la tcnica de Rogers en las lesiones inestables de este segmento y cuando hay rotura de las estructuras ligamentosas posteriores.

Otras tcnicas quirrgicas

Existen otras tcnicas que estn de acuerdo al tipo de lesin vertebral como son las que se utilizan para la corporectoma cervical por va anterior e injerto seo, la laminectoma con cerclaje e injerto seo, etc.

En los casos de lesin con arma blanca y de proyectil, la infeccin secundaria es una complicacin muy frecuente, por lo que la antibiticoterapia es usada desde su comienzo.

Rehabilitacin
La evolucin que han experimentado los centros de medicina fsica y rehabilitacin para los traumatizados, ha hecho que el pronstico para estos pacientes sea ms optimista, pudiendo llevar una mejor calidad de vida que la que haba en dcadas pretritas.

En la actualidad se estn realizando experiencias con dispositivos electrnicos cada vez ms perfeccionados para vencer la lesin de la mdula misma, que ensanche el panorama de vida de estos pacientes.