Você está na página 1de 136

TUBERCULOSE

Priorizao poltica da tuberculose


Uma das metas de desenvolvimento do milnio Prioridade da OMS a partir de 1993 Prioridade do Ministrio da Sade a partir de 2003 Uma das cinco doenas prioritrias do MS Presente no Mais Sade, na PAVS, no Pacto pela Vida, etc. Oramento crescente e 14 vezes maior que o de 2002

LEGISLAO
Portaria N 2181, de 21 de novembro de 2001 Organizao Mundial da Sade institui 24 de maro como o Dia Mundial de Combate Tuberculose; Lanamento do Plano Nacional de Mobilizao e Intensificao das Aes para Eliminao da Hansenase e Controle da Tuberculose.

LEGISLAO
PORTARIA 3252 de 22 de dezembro de 2009. Art1 aprova toda verba para financiamentos das aes atravs da secretaria de ateno a sade sobre este programa.

Epidemiologia
TB NO Brasil e no MUNDO 71 mil casos de TB notificados em 2010 4,8 mil mortes por ano 19 pas em nmero de casos 108 pas em incidncia 3 causa de mortes por doenas infecciosas 1 causa de mortes dos pacientes com aids

Epidemiologia
1981- Sida/Aids levou a um crescente nmero de casos TB/HIV em pases desenvolvidos e em desenvolvimento

Epidemiologia
TB no BRASIL

72 mil casos ano Estimativa 94 mil (OMS2007) 16 pas em nmero de casos 4,5 mil bitos ano 70% casos em 315 municpios 4 causa de morte de d infecciosas 1 causa em pacientes com aids Faixa etria 15 a 54 anos Homens >Mulheres

Agente Etiolgico
Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch Complexo M. tuberculosis: M. tuberculosis M. bovis, M. africanum, M. microti Causa de TB humana ou animal

Reservatrio
Principal HOMEM fonte indivduo com forma pulmonar /bacilfero Em algumas regies GADO BOVINO Em raras ocasies primatas aves, outros mamferos

Modo de Transmisso
Pessoa a Pessoa pelo Ar Doente com TB bacilfera Espirro, fala e tosse Gotculas com bacilo no interior pesadas: depositam leves: suspenso por horas percorrem maiores distncias

Modo de Transmisso
Ncleos de Wells ( ncleos secos das gotculas ) at 5 , com 1 a 2 bacilos

Bronquolos e Alvolos pulmonares MULTIPLICAO

Suscetibilidade
Fonte de infeco Indivduo bacilifero durante um ano pode infectar 10 a 15 pessoas  doentes baciliferos (B+) > 5000bacilos/ml escarro  doentes no bacilferos (B-) com C+ ou C Contgio fonte doente pulmonar bacilfero depende da intensidade do contato contgio (condies scio econmicas)

Metas para o controle da coinfeco TB/HIV


Aconselhamento e teste rpido antiHIV para todos os portadores de TB PPD e tratamento da infeco latente para todos os portadores do HIV Diagnstico precoce e tratamento oportuno da TB em PVHA

Etiopatogenia e Imunidade
Virulncia bacilar Dose Infectante Imunidade natural ( barreiras fsicas e clearence mucociliar) Integridade do sistema imunolgico ( Linf T e macrfagos)/Imunidade adquirida Imunossupresso Desnutrio Diabetes /Silicose Uso corticosteride/Imunossupressores Neoplasias HIV Drogas Idade

Imunidade
Macrfagos pulmonares fagocitose Mtb

Ativao da resposta imune especfica :

Anticorpos

Clulas Linfcitos T CD4 e TCD8 ( resposta TH1IFN;IL 2; 3 e TNF e TH2- IL 4; 5;6; 10 )

Imunidade
Linfcitos TCD4 com atividade anti Mtb Hipersensibilidade ao PPD (in vivo) Resposta linfoproliferativa aos antigenos micobacterianos (in vitro)

Resposta inversa com progresso da doena Infeco pelo HIV CD4 : maior suscetibilidade primo infeco e reativao TB

Infeco e Adoecimento Primoinfeco


Mtb alvolos falha nos mecanismos inespecficos de depurao progresso da inflamao 15 dias N bacilos 105 ( foco de Ghon) disseminao linftica ou hematognica

Infeco e Adoecimento: Primoinfeco


Formao do foco de Ghon - 3 a 4 semanasperodo pr alrgico- viragem do PPD Complexo de Ranke Foco pulmonar Linfangite Foco ganglionar No momento da disseminao hematognica = Imunidade adquirida desenvolvida 95% dos casos impede doena

Infeco e Adoecimento: TB primria


95% das leses iniciais fibrose e calcificao Ghon no RX 5% Primoinfeco no contida: TB nos 5 anos aps primo infeco =TB primria ganglionar pulmonar e ganglionar: pneumnica, broncopneumnicas, cavitrias e atelectsicas

TB primria
FORMAS GRAVES MILIAR disseminao de leses granulomatosas, afeta os pulmes e outros rgos aguda ou insidiosa comum em crianas, cursa com sudorese noturna, febre baixa, inapetncia

TB ps primria
TARDIA, vrios anos aps primoinfeco Indivduo com memria imunolgica para Mtb Endgena (Reativao) Exgena ( Reinfeco) Maior atividade inflamatria: necrose, cavitao e fibrose; predomnio em pices (>O2); disseminao broncognica Evoluo para cura ou complicaes

TB extrapulmonar
Vias de Disseminao Linfohematognica Hematognica Contiguidade Intracanalicular

Incubao e Transmissibilidade
Perodo de Incubao 4 a 12 semanas para deteco das leses primrias Casos novos 12 meses aps infeco Perodo de Transmissibilidade Enquanto durar a forma pulmonar bacilfera/ sem tratamento ( dias ou semanas)

Formas clnicas
TB pulmonar no adulto: tosse produtiva de evoluo arrastada, febre baixa predomnio vespertino, adinamia e anorexia; Tosse > 4 semanas: sintomtico respiratrio = investigao TB

Formas extrapulmonares
Pleural por contigidade ou possivelmente hematognica dor pleuritica de instalao sbita , derrame em geral unilateral , liquido amarelo citrino; Ganglionar perifrica adenomegalia cervical, unilateral de evoluo lenta ( 3 semanas), inicialmente mveis coalescem, ficam endurecidos e fistulizam;

Formas extrapulmonares
Miliar disseminao hematognica em indivduos com baixa imunidade: crianas pequenas, idosos e portadores de imunodeficincia ; RX trax clssico infiltrado micronodular difuso bilateral; se foco primrio - adenomegalias hilares ou para traqueais se foco pulmonares ps primrio observamse estes mais acompanhado do padro miliar

Formas extrapulmonares
Meningoencefalite TB: fase prodrmica de uma a oito semanas, febre, irritabilidade , paralisia de nervos cranianos, HIC, vmitos , letargia e RN Osteoarticular : mais comum coluna vertebral ( Mal de Pott) TB intestinal, peritonial, genitourinria, pericardite e cutnea mais raras

Diagnstico
Baciloscopia pelo mtodo Ziehl Nielsen Cultura mais especfica e sensvel Radiologia TB primria infiltrado parenquimatoso difuso , linfonodomegalia mediastinal ou hilar TB ps primria: opacidades nodulares com predomnio em pices , imagens cavitrias

Diagnstico
Prova tuberculinica (PPD) Positiva- infeco prvia pelo Mtb: no distingue infeco e doena Pouco valor em indivduos vacinados pelo BCG Leitura aps 72 a 96H aps aplicao 0-4 mm no reator *5-9 reator fraco >10 reator forte *HIV > 5mm considerado reator Hiporreatividade ao PPD Doenas, desnutrio, imunossupresssores

Tratamento
Bases Bacteriolgicas Multiplicao lenta Aerobiose estrita Alta proporo de mutantes resistentes resistncia natural resistncia adquirida primria multiresistncia (RH +1)

Esquemas de Tratamento
ESQUEMA BSICO : 6 meses 1 fase ( 2 meses) Rifampicina (R) Isoniazida (H) Pirazinamida (Z) Etambutol 2 fase (4 meses) Rifampicina (R) Isoniazida (H) INDICAO: CASOS NOVOS TB PULMONAR E EXTRAPULMONAR

Esquemas de Tratamento
ESQUEMA MENINGOENCEFALITE : 9 meses 1 fase ( 2 meses) Rifampicina (R) Isoniazida (H) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) 2 fase (7 meses) Rifampicina (R) Isoniazida (H)

ESQUEMA BSICO PARA ADULTOS E ADOLESCENTES(2RHZE/4RH)

ESQUEMA PARA MENINGOENCEFALITE POR TB(2RHZE/7RH)

Preveno
Quimioprofilaxia INH 10mg/Kg , mx 300mg /dia, VO 6 meses Indicada para indivduos infectados pelo Mtb Contato recente com TB/PPD>10mm Viragem tuberculinica recente Reatores fortes : alcoolistas, diabticos, silicticos, neoplasias, patologias renais, linfomas, uso de imunossupressores , HIV(+)

Preveno
Vacina BCG proteo contra formas graves da primoinfeco: disseminao hematognica e menigoencefalite; No protege indivduos j infectados Aplicada s crianas logo ao nascer Complicao: rara, ocorre se tcnica imperfeita= subcutnea profunda ( BCGeite) ao invs de intradrmica

Preveno
Biossegurana para profissionais de sade: Medidas administrativas ( CCIH, identificao de reas de risco, treinamento de pessoal, identificao dos casos); Medidas ambientais ( ventilao, exausto, filtros HEPA); Medidas de proteo respiratria ( uso de mscaras especiais N95)

HANSENIASE

Mais Sade-PAC
Reduzir em 10% o coeficiente de deteco de casos novos em menores de 15 anos, no pas, at 2011
2006: 3.610 0,65 2007: 2.980 (13% de reduo)?? 2008: 3.538 0,63 (reduo de 2%) 2009: 3.467 0,61 (reduo de 2%) 2010: 3.398 0,60 (reduo de 2%)

2011: 3.330 0,58 (reduo de 4%)

AES
Investigar todos os casos novos de hansenase dessa faixa etria, nos municpios prioritrios Monitorar a entrada de notificaes nessa faixa etria, por erro de digitao da data de nascimento no SINAN Melhorar a acurcia diagnstica da hansenase em crianas Pesquisa de validao diagnstica em hansenase Aplicao de protocolo em reas com eventos aberrantes de notificaes e em necessidades detectadas Articular com DAB e MEC-Programa de Sade na Escola para divulgao dos sinais e sintomas da hansenase Incluso de pea publicitria (filme, spot para radio e folder)estimulando a vigilncia de contatos

ORGANIZAO DA AO DE GOVERNO

Componentes PNCH
Epidemiologia

Sub- Componentes
SINAN:monitoramento e anlise Planejamento Monitoramento&Avaliao Desenvolvimento de Pessoal Descentralizao Diagnstico, tratamento, vigilncia de contatos, Preveno de incapacidades fsicas, reabilitao e Resgate social Comunicao & Educao Centros de Referncia Investigao em Servios e Sade

Gesto

Ateno Integral ao portador de hansenase e seus familiares Comunicao e Educao

Pesquisa

PROGRAMA DE CONTROLE DA HANSENASE

LEGISLAO
PORTARIA N 3.125, DE 7 DE OUTUBRO DE 2010 Considerando que o modelo de interveno para o controle da endemia baseado no diagnstico precoce, tratamento oportuno de todos os casos diagnosticados, preveno e tratamento de incapacidades e vigilncia dos contatos domiciliares; Considerando que essas aes devem ser executadas em toda a rede de ateno primria do Sistema nico de Sade - SUS e que, em razo do potencial incapacitante da hansenase, deve-se garantir ateno especializada em unidades de referncia ambulatorial e hospitalar, sempre que necessrio;

LEGISLAO
Considera-se um caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de tratamento poliquimioterpico: a) leso(es) e/ou rea(s) da pele com alterao de sensibilidade; b) acometimento de nervo(s) perifrico(s), com ou sem espessamento, associado a alteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas; e c) baciloscopia positiva de esfregao intradrmico

A classificao operacional do caso de hansenase, visando definir o esquema de tratamento com poliquimioterapia baseada no nmero de leses cutneas, de acordo com os seguintes critrios: PAUCIBACILAR (PB) - casos com at cinco leses de pele; e MULTIBACILAR (MB) - casos com mais de cinco leses de pele. A baciloscopia de pele (esfregao intradrmico), sempre que disponvel, deve ser utilizadacomo exame complementar para a classificao dos casos como PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do nmero de leses. Observe-se que o resultado negativo da baciloscopia no exclui o diagnstico de hansenase.

Aspectos epidemiolgicos
Doena infecto-contagiosa; Evoluo lenta; Sinais e sintomas dermato-neurolgicos; Leses de pele e nervos perifricos; Olhos, mos e ps.

Hansenase doena curvel.

O diagnstico e tratamento precoce mais rapidamente curam os doentes.

Agente etiolgico.
Mycobacterium leprae ou Bacilo de Hansen; Parasita intracelular obrigatrio; Multiplicao celular lento (11 a 16 dias); Alta infectividade e baixa patogenicidade; Fonte de infeco: homem.

Modo de transmisso
Via de eliminao: vias areas superiores; Perodo de incubao: longo (2 a 7 anos); Todas as idades (menos comum nas crianas); Ambos os sexos (homem>mulheres). Risco de doena influenciado por:
Condies individuais, nveis de endemia, condies socioeconmicas e condies precrias de vida (agrupamentos populacionais).

Aspectos clnicos
Sinais e sintomas dermatolgicos:
Manchas pigmentares ou discromias; Placa. Infiltrao. Tubrculo. Ndulo.

Localizadas principalmente na face, orelhas, ndegas, braos, pernas e costas (reas frias da pele).

Slide clnico - MHD

Caso clnico - MHD

Caso clnico - MHV

As leses de hansenase sempre apresentam alterao da sensibilidade:


Hipoestesia (diminuida). Anestesia (ausente). Hiperestesia (aumentada).

Hansenase - anestesia

Aspectos clnicos
Sinais e sintomas neurolgicos:
Neurites: processos inflamatrios dos nervos perifricos; Dor e espessamento dos nervos perifricos; Perda da sensibilidade (olhos, mos e ps); Perda da fora muscular (plpebras, membros superiores e inferiores);

Sintomas neurolgicos.
Alguns casos, porm, apresentam alteraes da sensibilidade e alteraes motoras (perda da fora muscular) sem sintomas agudos de neurite. Estes casos so conhecidos como NEURITE SILENCIOSA.

DIAGNSTICO
Um caso de hansenase uma pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes caracterosticas:
Leso (es) de pele com alterao da sensibilidade; Acometimento de nervo(s) com espessamento neural; Baciloscopia positiva.

Caso clnico - MHV

DIAGNSTICO CLNICO
Anamnese histria clnica e epidemiolgica;
As pessoas que tem hansenase queixam-se de manchas dormentes, cimbras, formigamento, dormncia e fraqueza das mos e ps; Investigao epidemiolgica importante para descobrir a fonte da infeco e diagnosticar novos casos entre os contatos.

DIAGNSTICO CLNICO
Avaliao dermatolgica: pesquisa da sensibilidade trmica, dolorosa e tctil.
A pesquisa de sensibilidade nas leses de pele, ou em reas suspeitas, um recurso muito importante no diagnstico da hansenase e deve ser executado com pacincia e preciso.

DIAGNSTICO CLNICO
CLASSIFICAO CLNICA: Hansenase indeterminada; Hansenase tuberculide; Hansenase dimorfa ou bordeline; Hansenase virchowiana. Estados reacionais: HT reacional; MH em reao.

Caso clnico - MHI

Caso clnico - MHI

Caso clnico - MHI

Caso clnico - MHI

Caso clnico - MHI

Caso clnico - MHT

Caso clnico - MHT

Caso clnico - MHT

Caso clnico - MHD

Caso clnico - MHD

Caso clnico - MHD

Caso clnico - MHD

Caso clnico - MHV

Caso clnico - MHV

Caso clnico - MHV

6. Classificao e Formas
Indeterminada

Paucibacilares (PB)
Tuberculide

Dimorfa

Multibacilares (MB)
Virchowiana

DIAGNSTICO CLNICO
Avaliao neurolgica: Anidrose, hipotricose/alopecia, hipoestesia/anestesia e paralisia (atrofia) muscular; Espessamento nervos perifricos; Incapacidades e deformidades.
Avaliaes neurolgicas peridicas.

MH - Amiotrofias

MH Mal Perfurante Plantar

DIAGNSTICO CLNICO
Principais nervos perifricos:
Face: trigmio e facial (olhos e nariz); Braos: radial, ulnar e mediano (mos); Pernas: fibular comum e tibial posterior (ps). Inspeo dos olhos, nariz, mos e ps; Palpao de troncos nervosos (dor e choque); Avaliao da fora muscular.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Baciloscopia: lbulos auriculares, cotovelos e leso;
Utilidade diagnstica inicial ou de recidiva; Casos negativos no afastam o diagnstico paucibacilares;

Histopatologia: recurso mais trabalhoso e honeroso, mas bastante til quando disponvel para estabelecer o diagnstico definitivo.

Diagnstico Laboratorial Baciloscopia


Teste de Mitsuda Teste de Pilocarpina Teste de Histamina

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pitirase versicolor: manchas brancas com fina descamao e sensibilidade normal; Eczemtide: manchas claras e speras com sensibilidade normal; Tinha do corpo: manchas claras e eritematosas com maior atividade na periferia e com sensibilidade normal; Vitiligo: manchas brancas, ntidas e com sensibilidade normal.

Diagnstico diferencial
Pitirase Versicolor

Diagnstico diferencial

Pitirase Versicolor

Diagnstico diferencial

Pitirase Versicolor

Diagnstico diferencial
Pitirase alba

Diagnstico diferencial
Eczemtide

Diagnstico diferencial
Eczemtide

Diagnstico diferencial
Eczemtide

Diagnstico diferencial
Eczemtide

Diagnstico diferencial
Tinea corporis

Diagnstico diferencial

Tinea Corporis

Diagnstico diferencial
Tinea corporis

Diagnstico diferencial
Vitiligo

Diagnstico diferencial
Vitiligo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sndrome do tnel carpiano: Neuralgia paresttica; Neuropatia alcolica; Neuropatia diabtica; Leses por esforo repetitivo LER; Polineuropatia hipertrficas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A principal diferena entre a hansenase e outras doenas dermatolgicas que as leses de pele da hansenase sempre apresentam alterao da sensibilidade.

TRATAMENTO
HANSENASE TEM CURA E DEVE SER TRATADA NAS UNIDADES BSICAS DE SADE. Etapas do tratamento: Tratamento quimioterpico especfico (PQT); Acompanhamento: tratamento das intercorrncias e complicaes; Preveno e tratamento das incapacidades.

DIAGNSTICO CLNICO
Classificao operacional para fins teraputicos: Paucibacilares: casos com at 5 (cinco) leses; Multibacilares: casos com mais de 5 (cinco) leses na pele.

TRATAMENTO
Tratamento poliquimioterpico PQT Esquema paucibacilar PQT-PB: Rifampicina: 600 mg/mes supervisionada; Dapsona: 100 mg/dia auto-administrata; Durao do tratamento: 6 doses supervisionadas; Critrio de alta: 6 doses supervisionadas em at 9 meses.

TRATAMENTO
Tratamento poliquimioterpico PQT
Esquema multibacilar PQT-MB: Rifampicina: 600 mg/mes supervisionada; Clofazemina: 300 mg/mes supervisionada e 50 mg/dia auto-administrada; Dapsona: 100mg/dia auto-administrada; Durao do tratamento: 12 doses supervisionadas; Critrio de alta: 12 doses supervisionadas em at 18 meses.

TRATAMENTO
Casos multibacilares com numerosas leses e/ou extensas reas de infiltrao cutnea podero apresentar uma regresso mais lenta das leses. A maioria destes doentes continuar melhorando aps a concluso das 12 doses supervisionadas. possvel, no entanto, que alguns desses casos, necessitem doses adicionais de PQT-MB a critrio mdico.

TRATAMENTO
Efeitos colaterais da PQT: Rifampicina: rash cutneo, nausea, vmito, dor abdominal, ictercia, prpuras e sangramentos, anemia hemoltica e sndrome pseudo-gripal (febre, mialgia, calafrios, nefrite e necrose tubular aguda e choque). No confundir: colorao vermelha da urina com hematria, escarro vermelho com hemoptase e pigmentao conjuntival com ictercia

TRATAMENTO
Efeitos colaterais da PQT:
Clofazimina: ressecamento cutneo, ictercia, colorao da pele avermelhada e/ou acinzentada, diminuio do peristaltismo e dor abdominal. Dapsona: eritema multiforme major, eritrodermia, ictercia, anemia hemoltica e metahemoglobinemia, dispnria, cianose, cefalia, fraqueza.

TRATAMENTO
Situaes especiais:
Gestao e hansenase: o tratamento pode ser realizado durante a gestao e a lactao; Tuberculose e hansenase : comum a associao e o tratamento deve usar as doses de rifampicina preconizadas para a tuberculose 300 mg/dia; Aids e hansenase: o tratamento PQT no interfere no tratamento da AIDS.

TRATAMENTO
Preveno e tratamento das incapacidades:
Devem iniciar precocemente e em conjunto com as outras etapas do tratamento; Utilizao de tcnicas diversas, simples e/ou complexas, envolvendo fisioterapia, educao em sade, auto-cuidado, etc. Deve envolver toda a equipe de sade.

TRATAMENTO
Acompanhamento:
Recidiva: desenvolvimento de novos sintomas e sinais da doena aps o tratamento correto baixa ocorrncia menos que 5% dos casos; Reao hansnica: estado de reao do hospedeiro com exacerbao das leses clnicas pr-existentes, ocorrendo em quase 50% dos casos tratados.

ESTADOS REACIONAIS
So reaes do sistema imunolgico do paciente frente ao M. leprae; Reaes inflamatrias agudas ou sub-agudas; Ocorrem nos casos tanto paucibacilares quanto nos multibacilares; Causam danos teciduais e incapacidades; No contra-indicam o tratamento especfico.

ESTADOS REACIONAIS
Reao tipo 1 ou reversa: imunidade celular
Surgimento de novas leses, infiltraes e edema das leses antigas, bem como neurite;

Reao tipo 2: imunidade humoral


Eritema nodoso hansnico (ENH): ndulos vermelhos dolorosos, febre, dores articulares, mal estar geral.

MHT REACIONAL (Tipo 1)

Reao tipo 2 Eritema Nodoso

Reao tipo 2 - Eritema nodoso

ESTADOS REACIONAIS Tratamento


Reao tipo 1:
Corticides: 1 a 2 mg/kg/dia at regresso e retirada lenta; Imobilizao e cirurgia descompressiva.

Reao tipo 2:
Talidomida: 100 a 400 mg/dia at regresso do quadro; Corticides sistmicos: 1 a 2 mg/kg/dia

10. Poliquimioterapia (PQT) PB

11. Poliquimioterapia (PQT) MB

7. Tratamento e Critrio de Alta

8. Investigao de Comunicantes e Conduta

Referncia bibliogrfica
Guia de controle da Hansenase no 10
http://www.saude.gov.br/sps/areastecnicas/at ds/home.htm www.saude.gov.br
Links teis reas tcnicas da sade rea tcnica de Dermatologia Sanitria Publicaes Guia de Controle de Hansenase no 10

GRAU CARACTERSTICAS
0 - Nenhum problema com os olhos, as mos e os ps devido hansenase. 1- Diminuio ou perda da sensibilidade nos olhos. Diminuio ou perda da sensibilidade protetora nas mos e /ou nos ps. 2 Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou incapacidade de contar dedos a 6m de distncia. Mos: leses trficas e/ou leses traumticas; garras; reabsoro; mo cada. Ps: leses trficas e/ou traumticas; garras; reabsoro; p cado; contratura do tornozelo.

Os critrios de graduao da fora muscular podem ser expressos como forte, diminuda e paralisada ou de zero a cinco, conforme o quadro a seguir: Fora Descrio Forte 5 :Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia mxima. 4 Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia parcial. 3 Realiza o movimento completo contra Diminuda a gravidade. 2 Realiza o movimento parcial. 1 Contrao muscular sem movimento. Paralisada 0 Paralisia (nenhum movimento).

Tratamento Poliquimioterpico PQT/OMS