ASMA BRONQUIAL

CLASE 10 PATOLOGIAS RESPIRATORIAS MAS FRECUENTES

La Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias adopt en el 2004 la siguiente definicin: Asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, en el cual intervienen varios tipos celulares, destacndose el mastocito, eosinfilos y linfocito T. La inflamacin crnica produce una condicin de hiperrrespuesta de las vas areas que condice a episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire, opresin torcica y tos, preferentemente de noche y al despertar.

Estos episodios se asocian habitualmente con una obstruccin del flujo areo que es generalmente reversible espontneamente o con el tratamiento, pero que puede evolucionar llegando a ser irreversible en relacin con una remodelacin de las vas areas

En esta definicin hay algunos elementos que es necesario destacar: El asma se define esencialmente como un trastorno inflamatorio crnico y no slo una serie de episodios agudos, entre los cuales hay lapsos variables libres de enfermedad.

Existe un aumento de la respuesta de las vas areas (hiperreactividad bronquial), que determina que ciertos estmulos, normalmente inocuos, provoquen obstruccin bronquial. Se evita el trmino "enfermedad", ya que hasta el momento no es posible descartar que no se trate de un sndrome.

Existe una susceptibilidad individual de origen gentico, cuya naturaleza an se desconoce. Los estudios epidemiolgicos muestran que algunos factores ambientales son muy importantes en el proceso de transformacin de un individuo genticamente susceptible a uno enfermo.

Esto ha adquirido particular importancia durante los ltimos aos, ya que en diferentes partes del mundo se ha observado un aumento en la prevalencia, gravedad y mortalidad del asma, lo que ha sido atribuido a los cambios ambientales propios de la vida occidental actual.

De la interaccin entre los factores genticos con los ambientales resulta un fenmeno inflamatorio crnico de las vas areas, que genera parte de los sntomas propios del asma. Por otra parte, el fenmeno inflamatorio crnico causa alteraciones funcionales de las vas areas, que se pueden sintetizar en el fenmeno denominado hiperreactividad bronquial.

El resultado de todo lo anterior es un sndrome de obstruccin bronquial difusa, que tiene como caracterstica importante una gran variabilidad en el tiempo, generalmente en relacin a factores ambientales.

Inflamacin de la va area La base de la enfermedad es una forma especial de inflamacin bronquial crnica. En ella participan diversos tipos de clulas, entre las que destacan: Los mastocitos y eosinfilos que, al ser activados por estmulos especficos o inespecficos, liberan mediadores que tienden a mantener y a amplificar el proceso inflamatorio. Los leucotrienos parecen ser particularmente importantes en la patogenia del asma. Ellos son capaces de contraer el msculo liso, producir hipersecrecin de mucus.

El proceso inflamatorio causa infiltracin celular, aumento de la permeabilidad vascular, edema y contraccin del msculo liso que en algunos pacientes, probablemente mal tratados, conduce a lo largo de los aos a una progresiva remodelacin de las vas areas, cuyos componentes principales son depsito de colgeno, hipertrofia e hiperplasia del msculo liso y engrosamiento de la membrana basal.

Adems, la acumulacin de clulas activadas aumenta la concentracin local de mediadores disponibles para ser liberados por los estmulos apropiados.

Existen mltiples estudios que demuestran que el proceso inflamatorio est presente aunque el asmtico est asintomtico y con funcin pulmonar normal.
l.

Hiperreactividad de la va area
La va area est frecuentemente expuesta a irritantes fsicos, qumicos del ambiente, tales como polvo en suspensin, humo de tabaco, smog, etc. Cuando estos estmulos alcanzan una determinada intensidad, son detectados por los receptores de irritacin bronquial, producindose un aumento de la frecuencia respiratoria, tos y broncoconstriccin.

Persona hiperreactivo bronquial. La obstruccin en estos casos se debe a contraccin del msculo liso bronquial, amplificada por el engrosamiento de la pared y por las secreciones. Todas estas alteraciones son esencialmente variables: El broncoespasmo y las secreciones retenidas pueden desaparecer en minutos. La inflamacin disminuir a grados sub-clnicos en horas o das. Todo esto explica que la obstruccin vare espontneamente o por efecto de tratamiento.

La mayor respuesta que exhibe el asmtico ante un estmulo determinado tericamente podra deberse a: Mecanismos que amplifican el estmulo inicial, de manera que el efector recibe un estmulo supranormal. Mayor sensibilidad de los efectores (msculo liso, glndulas). Mecanismos que amplifican el efecto broncoconstrictor del acortamiento del msculo liso.

Estmulos Los estmulos que pueden desencadenar obstruccin bronquial en el asma son muy variados y pueden clasificarse en dos categoras principales:

AGENTES ESPECIFICOS Estmulos especficos, que inducen obstruccin bronquial slo en algunos enfermos que tienen una susceptibilidad selectiva. (test cutneo)
Plenes Dermatofagoides Caspas de animales Hongos Tartrazina y preservantes de alimentos Agentes presentes en el medio laboral

IRRITANTES INESPECIFICOS
Estmulos inespecficos. Son aquellos que, en niveles que no afectan a las personas normales, provocan obstruccin en la mayor parte de las personas con asma.
Humo de tabaco Productos de la combustin intradomiciliaria Contaminacin atmosfrica Solventes y otros agentes qumicos domsticos

MEDICAMENTOS

ANATOMIA PATOLOGICA La mayor parte de los estudios histopatolgicos corresponden a casos graves fallecidos en crisis, que presentan por lo tanto alteraciones extremas. Las principales alteraciones observables son: Engrosamiento inflamatorio de la mucosa bronquial con abundantes eosinfilos. Engrosamiento de la membrana basal. Hipertrofia del msculo liso bronquial. Presencia de tapones mucosos y, en los casos ms graves, desprendimiento masivo del epitelio bronquial. .

En los pacientes con enfermedades de larga data, que no han sido tratados adecuadamente, se observa depsito de colgeno en la pared bronquial, lo que puede llevar a obstruccin irreversible

Una elevada proporcin de nios asmticos mejora durante la adolescencia , pero una importante de ellos vuelve a desarrollar sntomas algunos aos ms tarde.

FISIOPATOLOGIA La accin de un estmulo apropiado sobre un bronquio hiperreactivo produce obstruccin bronquial a travs de: Espasmo del msculo liso bronquial Edema de la mucosa Infiltracin celular de la mucosa Hipersecrecin con retencin de secreciones

La magnitud del broncoespasmo depende: Grado de hiperreactividad. Intensidad del estmulo.

La variabilidad de ambos factores explica las situaciones extremas que experimentan desde el punto de vista funcional los asmticos.

La capacidad vital es normal en los casos con obstruccin leve a moderada. A medida que la intensidad de la obstruccin aumenta, se produce atrapamiento de aire con incremento del volumen residual y disminucin de la CV. La CRF aumenta paralelamente con la gravedad, llegndose en los casos graves a respirar en niveles cercanos a la CPT.

La hiperinsuflacin pulmonar determina que los msculos inspiratorios empiecen su contraccin ya acortados. Adems, estos msculos deben enfrentar un exceso de trabajo derivado del aumento de la resistencia de la va area y del mayor trabajo elstico que significa respirar en niveles cercanos a CPT, donde el pulmn es menos distensible. Por estas razones, en las crisis intensas y prolongadas de asma existe riesgo de fatiga muscular respiratoria.

CUADRO CLINICO
Los sntomas de asma bronquial pueden comenzar a cualquier edad. Lo ms frecuente es que la enfermedad se inicie en la infancia, adolescencia o en el adulto joven. Sin embargo, el asma tarda no es excepcional y suele tener caractersticas especiales: es corriente despus del climaterio femenino, con frecuencia no tiene desencadenantes especficos evidentes y muchos enfermos son corticoide dependientes.

PROCESO DIAGNOSTICO En la actualidad el diagnstico de asma est basada en los sntomas respiratorios junto a la demostracin de una de las alteraciones funcionales: Obstruccin bronquial reversible o hiperreactividad bronquial. Existen formas de medir las alteraciones funcionales?

Un panel de expertos ha sugerido enfatizar esta conducta empleando el aforismo:

"Todo lo que silba es asma, a menos que se pruebe lo contrario".

Por lo anterior, es necesario enfatizar que la conducta diagnstica debe ser buscar activamente la reversibilidad de la obstruccin bronquial en todo paciente con sntomas sugerentes.

La presencia de sntomas respiratorios compatibles es imprescindible para diagnosticar esta enfermedad. Las alteraciones funcionales sin una historia compatible no deben ser calificadas de asma.

PREGUNTAS CLAVES PARA DG DE ASMA: Tuvo asma en la infancia? Ha tenido uno o ms episodios o ataques de sibilancias o silbidos? Ha tenido tos muy molesta o sibilancias (silbidos) durante la noche? Ha tenido tos o sibilancias (silbidos) despus de hacer ejercicio o rerse? Tiene tos o sibilancias (silbidos) despus de la exposicin a alergenos o contaminantes ambientales?

Tiene episodios repetidos de bronquitis? Ha tenido ataques diurnos (en el da) de disnea que sobrevienen cuando est en reposo? Ha tenido episodios de pecho apretado sin estar resfriado?

Estudio funcional
Como en cualquiera enfermedad crnica, el diagnstico de asma debe establecerse sobre bases seguras. Por esta razn debe emplearse en lo posible la espirometra, que es la nica de las pruebas funcionales ampliamente usadas en clnica que permite demostrar fehacientemente la obstruccin bronquial.

La alteracin caracterstica es la presencia de un patrn de tipo obstructivo, con una relacin VEF1 /CVF bajo el lmite inferior de lo normal.

El otro elemento en el diagnstico funcional de asma bronquial es la reversibilidad de la obstruccin, manifestada por. Aumento del VEF1 con la administracin de broncodilatadores, lo que pone en evidencia la presencia de mecanismos reversibles de obstruccin bronquial. Un aumento del VEF1 de 15% o ms demuestra que el cambio observado se debe a broncodilatacin y no a la variabilidad propia de la prueba.

PRONOSTICO
La prevalencia de asma en Chile es de aproximadamente 5% en adultos y en estudios recientes en poblacin peditrica se ha detectado distintas cifras en diferentes ciudades, pudiendo llegar hasta 20%. Aunque la letalidad del asma es de slo un 0,03%, la alta prevalencia de la enfermedad determina que el nmero de muertes por esta afeccin sea importante:

En Chile muere un asmtico da por medio.

TRATAMIENTO El tratamiento del asma exige disear una estrategia destinada no slo a aliviar las crisis cuando se presenten, sino que a corregir el sustrato fisiopatolgico que las origina. Por lo tanto, deben distinguirse las acciones relacionadas con el manejo del asma en fase estable de las relacionadas con la resolucin de las crisis.

MANEJO DEL ASMA EN FASE ESTABLE

Criterios de estabilidad:
Sntomas mnimos (idealmente ausentes) Exacerbaciones mnimas (idealmente ausentes) Mnima necesidad de aerosol terapia broncodilatadora (SOS) Ausencia de limitacin en las actividades diarias, incluyendo ejercicio PEF o VEF1 normal Ausencia de efectos adversos de los frmacos

Este control se puede lograr en todos los pacientes con asma leve a moderada incluso con asma grave. Para ello se emplean cuatro acciones fundamentales: OBJETIVOS DEL TTO. Disminucin del proceso inflamatorio de las vas areas mediante medicamentos antiinflamatorios. Disminucin del broncoespasmo mediante broncodilatadores. Control de los agentes especficos o inespecficos que causan o desencadenan asma. Educacin alas personas que la presentan y a su familia.

EVALUACIN DE LA GRAVEDAD

El manejo farmacolgico de los pacientes asmticos debe ser ajustado a las necesidades individuales, que estn relacionadas con la gravedad de la enfermedad.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El tratamiento del asma contempla integrar los siguientes aspectos:

Distinguir claramente la diferencia entre tratamiento sintomtico y antiinflamatorio. Administracin de broncodilatadores inhalatorios de corta duracin segn sntomas en las asmas intermitentes leves sin pasar de un mximo de tres a cuatro veces al da.

Administracin en asmas persistentes aunque sean leves de corticoides en aerosol en dosis crecientes segn intensidad del asma. Agregar un broncodilatador de accin ms prolongada (salmeterol,formoterol,) en los asmticos con asma moderada que no se controlan.

Agregar corticoides por va oral en los asmticos graves en dosis nica matinal o da por medio, segn gravedad.

Si con el tratamiento prescrito no se logra control del asma al cabo de un lapso razonable, usualmente un mes, es necesario subir al escaln teraputico superior. Antes de tomar esta decisin es necesario verificar que el paciente usa el tratamiento indicado, que domina la tcnica de terapia inhalatoria y que est efectuando un control ambiental adecuado.

DURACIN DEL TRATAMIENTO. Se ha demostrado que una terapia adecuada causa una disminucin gradual de la hiperreactividad bronquial a lo largo de un periodo de 6 a 18 meses, mejora que en algunos pacientes llega a los lmites normales. Sin embargo se ha comunicado que en la mayora de estos casos la suspensin del tratamiento determina una reaparicin de la hiperreactividad y de los sntomas. De acuerdo a esto, la recomendacin ms razonable en los adultos es mantener el tratamiento en forma permanente.

NIVEL DE ATENCIN

MANEJO DE LAS CRISIS ASMATICAS Las crisis asmticas derivan de un aumento intensidad de la obstruccin bronquial por encima de la usual y suelen ser detectadas por un incremento en las molestias del paciente o por disminucin del efecto de los medicamentos.

Las crisis graves de asma son potencialmente fatales, como lo demuestra el hecho que en nuestro pas fallezcan por esta causa alrededor de 200 personas cada ao. Es importante tener presente que la mayora de estas muertes son evitables si las crisis se tratan precoz y adecuadamente.

Diferentes estudios han demostrado que las principales causas determinantes de las muertes son:
La incapacidad de los pacientes para reconocer oportunamente la gravedad de la obstruccin. Fallas en el equipo mdico para evaluar adecuadamente la gravedad de los enfermos. Fallas en la indicacin o cumplimiento del tratamiento, siendo la ms frecuente la demora en el uso de corticoides.

Por lo anterior, los asmticos deben ser educados para reconocer en etapas iniciales y tratar adecuadamente sus descompensaciones.

Crisis de Asma Clasificacin de gravedad de la crisis

Leve
Disnea Caminar Frecuencia Menos de respiratoria 30 x min. Frecuencia cardiaca Estado de conciencia Menos de 100 x min. Bueno

Moderada
Hablar Menos de 30 x min. 100 a 120 X min. Bueno

Grave
Reposo

R. Vital

Bradicardia, Hipotensin, = > Inspiracin 30 x min. Dbil, Trax silencioso > 120 X min. Deteriorado

Agitado

Medir saturacin de O2: Bajo 90% Administracin de O2 con naricera en flujo de 4 a 5 l/min. Hasta elevar saturacin . Qu se debera hacer si no se restablece la saturacin normal?

MANEJO KINESICO
PERIODO DE ESTABILIDAD CRISIS ASMATICA

CONTROL ADECUADO
Periodo de estabilidad: SIN LIMITACIONES AVD SIN DESPERTAR NOCTURNO NO REQUIERE AUMENTO DE 2 SIN VISITAS A URGENCIA PERCEPCIN DE BUEN CONTROL

Tratamiento inicial de la crisis

Si la Sat. O2 est bajo 90% se debe suministrar Oxigeno por naricera 4 a 5 litros x minuto, buscando saturacin de oxgeno superior al 90%. 1.- B2 agonista de accin corta. Salbutamol 1.inhalador 4 a 8 puff c/20 minutos x 3 veces. 2.- Slo si no est disponible la primera opcin, 2.debe elegirse la nebulizacin con salbutamol 0.5 a 1 ml diluido en 3 ml. De solucin fisiolgica cada 20 minutos x 3 veces.

Corticoides de preferencia x va oral (Prednisona) o parenterales (hidrocortisona) en dosis de 0.5 a 1 mg/kg peso de prednisona o equivalente. (mx. 40 mg). Antibiticos cuando se sospeche infeccin bacteriana: Amoxicilina en comp. 500 mg c/8 horas x 10 das. En caso de sinusitis aumentar la dosis a 750 mg c/8 horas.

La hiperreactividad es exclusiva del asma bronquial? Cmo puede medirse la hiperreactividad bronquial? Qu parmetro (s) se utilizan para medir la respuesta hiperreactiva?

Cmo el reflujo gastroesofgico RGE, puede provocar obstruccin bronquial?

Se puede desencadenar obstruccin bronquial debido a factores sicolgicos?

Cmo se puede evaluar objetivamente la respuesta que tiene el paciente al tratamiento?

Qu ocurre con la inhaloterapia en el embarazo?