FUNDACIN MEXICANA PARA LA SALUD A.

C
Centro de Anlisis Social y Econmico en Salud

Reforma, recursos humanos y los servicios de salud reproductiva

Gustavo Nigenda, PhD

Octubre, 2004

Contenido
1. Introduccin 2. Caractersticas generales de los RRHH 3. Produccin y empleo de recursos humanos 3.1 Formacin personal de salud 3.2 Mercado laboral 4. Reforma e impactos en la eficiencia 5. Reforma e impactos en la calidad 6. Reforma y los programas de salud reproductiva 7. Recursos humanos y los programas de salud reproductiva 8. Algunos indicadores en cinco pases de Amrica Latina 9. Relacin personal de salud / paciente en los SSR 10. Preguntas para discusin

1. Introduccin

Modelo de interaccin entre la Reforma del sector salud, los recursos humanos y los programas de salud sexual y reproductiva.
- Flexibilizacin - Modelos de contratacin - Formas de pago - Actores polticos

Reforma sector salud

RRHH

- Capacidad resolutiva - Financiamiento - Paquete de servicios - Focalizacin de poblaciones - Calidad - Comportamiento tico - Ideologa

SSR

Los recursos humanos en las reformas

Existe un desfase cronolgico en las reformas sanitarias respecto a los recursos humanos. Los recursos humanos no forman parte de los objetivos centrales de las reformas.

2. Caractersticas generales de los RRHH

Caractersticas generales
La economa clsica consideraba a la mano de obra como un factor productivo ms; como el capital, los recursos naturales, la tecnologa etc. Pero: Que extrao factor productivo es este. Los RR HH son el nico factor productivo que gana valor con el uso, que aprende, que es conciente del proceso de trabajo, que disputa el control del proceso de trabajo y adems el nico factor productivo que es capaz de crear el proceso productivo mismo (Rovere, 2003).

Caractersticas generales
Fuerza laboral de aproximadamente 7 millones de personas en Amrica Latina y el Caribe, mayoritariamente femenina, en actividades mano de obra y conocimientointensivas. El sector pblico como empleador ms importante.

Gasto elevado de personal: 60-70% del presupuesto de servicios de salud pblica.

Presencia creciente de tecnolgica con repercusin sobre la estructura de trabajo.

Caractersticas generales
Relaciones laborales complejas con relativa fuerza sindical y fuerte influencia de asociaciones profesionales Conflictos constantes en las relaciones laborales Poco impacto de la formulacin y planificacin de polticas Desfase entre los objetivos de las instituciones de educacin y los servicios de salud

3. La reforma en salud y los recursos humanos

3.1 Formacin personal de salud. Caso Mxico

En enfermera se mantiene el predominio de las mujeres: en 2001 el 86.6% de la matrcula de licenciatura eran mujeres La participacin de las mujeres en la matrcula de medicina pas de 28.4% en 1980 a 50.4% en el ao 2001 Aumento de participacin privada en la matrcula de medicina: 7% en 1990 a 17% en ao 2000 Demanda de especializacin: de 70 mil en 1996 pasaron a 85 mil en el 2000

3.2 Mercado laboral

Situacin laboral mdicos en Mxico por sexo,2000
Total Total nacional Empleados Estudiando Desempleados Dedicados al hogar Trabajan en actividades ajenas al area que estudiaron Inactivos no disponibles % Hombres % Mujeres %

204,778 142,923 10,122 10,892 7,895 26,733

100 70 5 5 4 13

133,673 100,818 4,596 5,385 8 18,289

100 75 3 5.5 .5 13

71,105 42,105 5,526 5,507 7,887 8,444

100 59 8 8 11 12

6,213

4,577

1,636

Fuente: Datos generados por FUNSALUD del XII Censo General de Poblacin y Vivienda, INEGI 2000

Situacin laboral enfermeras en Mxico, por sexo

Total Total Nacional Trabajando Estudiando Desempleados Dedicados al hogar Trabajando en actividades ajenas Inactivos disponibles % Hombres % Mujeres %

104,825 57,834 2,286 7,143 16,971 16,128 4,463

100 55 2 7 16 15 5

4,868 2,964 289 249 49 1,206 111

4.7 61 6 5 1 24

99,957 54,870 1,997 6,894 16,922 14,922 4,352

95.3 55 2 7 17 15 4

Fuente: Datos generados por FUNSALUD del XII Censo General de Poblacin y Vivienda, INEGI 2000

Promedio de ingresos mensuales de mdicos mexicanos segn nivel de instruccin y sexo, 2000 (MN)

Mdicos generales Hombres 9,464.00 Mujeres 6,890.00

Mdicos especialistas Hombres 13,287.00 Mujeres 8,502.00

Fuente: Datos generados por FUNSALUD a partir del XII Censo General de Poblacin y Vivienda, 2000

Promedio de ingresos mensuales de personal de enfermeria, en Mxico segn nivel de instruccin y sexo, 2000 (MN)

Niveles Enfermera tcnico Enfermera nivel medio Enfermera con licenciatura y posgrado

Hombres 5,064.00 4,560.00 5,237.00

Mujeres 4,321.00 4,338.00 5,203.00

Fuente: Datos generados por FUNSALUD a partir del XII Censo General de Poblacin y Vivienda, 2000

Recursos humanos y tipos de servicios por niveles de atencin en salud reproductiva

Primer nivel de atencin
Infraestructura y/o modalidad Brigadas mviles (SSA) Casas de salud (SSA) Zonas Recursos humanos Servicios de salud reproductiva yPapanicolau (toma de muestra) yMtodos anticonceptivos yPartos yPlticas de orientacin yPapanicolau (toma de muestras) yControl prenatal yMtodos anticonceptivos yPlticas de orientacin yPapanicolau (toma de muestras) yControl prenatal yMtodos anticonceptivos yPlticas de orientacin yPapanicolau (todo el proceso) yMtodos anticonceptivos yPlticas de orientacin yRX

Rural

yEnfermeras yMdicos generales yAuxiliares de enfermera yParteras empricas yEnfermeras yMdicos generales

Centros de salud (un ncleo bsico) IMSS Solidaridad

Rural / urbana

Centros de salud T2 (ms de un ncleo bsico)

Rural / urbana

yEnfermeras yMdicos generales

Centros de salud T3 (SSA) Unidades Mdicas Familiares (IMMS) Clnicas (ISSSTE)

Urbana

yEnfermeras yMdicos generales yTcnico RX yLaboratoristas yPsiclogos yTrabajadores sociales yPersonal administ.

4. Reforma e Impactos en la eficiencia

4. Reforma e impactos en la eficiencia*

Salarios variables por productividad. En el caso de Brasil se crearon 36 nuevas formas de pago, 14 vinculadas a productividad o tiempo extra. Casi un 53% de las experiencias premiaban productividad y slo 7% estaban dirigidas a incentivar mejoras en la calidad. Slo 2 experiencias haban introducido estmulos a la redistribucin geogrfica. Esta situacin se repite en Mxico, Chile y Per donde ya estn implantados estmulos a la productividad, mientras que en Panam, Ecuador y Costa Rica se encuentran en fase piloto
* Fuente: Rigoli, Felix, Los Observatorios de Recursos Humanos en Amrica Latina. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS/OMS- Washington

Reforma e impactos...

La contratacin externa de trabajo (tercerizacin), se ha extendido como forma de trasladar costos laborales (fijos) a costos variables, sin que esto cambie la naturaleza del trabajo contratado. En Brasil el 49% de los hospitales medianos y grandes tienen trabajo tercerizado, inicialmente lavandera, limpieza y comida, luego RX y laboratorio. Tambin en Brasil el 23% de los mdicos y ms del 2% de las enfermeras en hospitales grandes trabajan por este sistema.

La extensin de cobertura implic, en general, modalidades flexibles de contratacin

Ecuador Extensin con Contratos sin Proteccin Social Mxico, Programa de Ampliacin de Cobertura

Brasil Programa de Salud para la Familia Per Programa Salud para Todos

Argentina Personal empleado en servicios pblicos de salud sin seguridad social

5. Reforma e impactos en la calidad

5. Reforma e impactos en la calidad * Cambios en los perfiles de desempeo, originando

sustituciones de personal. En enfermera, buscando menores costos operativos, se ha contratado personal con baja calificacin, contradiciendo normas que promueven la utilizacin de personal formado. En Brasil, a pesar de existir una Ley que obliga a la sustitucin de "atendentes" por enfermeras, los hospitales pasaron a contratar personal de baja calificacin usando otras denominaciones.
* Fuente: Rigoli, Felix, Los Observatorios de Recursos Humanos en Amrica Latina.Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS/OMS- Washington

Reforma e impactos...

Nuevos sistemas de incentivos en la calidad de la atencin y en la confianza del paciente. Los mdicos asalariados tienden a prestar menos consultas por paciente y menos inters en tratamientos en situaciones de emergencia Los que reciben pagos por acto fomentan tratamientos innecesarios. Nueva situacin en la relacin entre mdicos y pacientes, que hace necesaria la regulacin de sistemas de pago como proteccin de los intereses del paciente.

6. Reforma y los programas de Salud Reproductiva

6. Reforma y los programas de salud reproductiva

La cantidad de recursos econmicos destinados a la SR varan de acuerdo a criterios polticos adems de la competencia por los recursos. La descentralizacin de los servicios puede hacer discrecional el manejo del presupuesto Los paquetes de servicios de SSR no siempre son integrales, en la mayora de los casos se limitan al parto. Los programas se focalizan hacia sectores sociales con menos recursos.

7. Recursos Humanos y los programas de Salud Reproductiva

7. Recursos humanos y los programas de salud reproductiva

Disminuye la capacidad resolutiva Se afecta la calidad tcnica e interpersonal Disminucin de comportamiento tico Influencia de valores morales y religiosos El incentivo econmico se vuelve determinante para el trato Aumento de la prctica defensiva Se refuerza el poder profesional del mdico

8. Algunos indicadores en cinco pases de Amrica Latina

8. Algunos indicadores de salud reproductiva y atencin en cinco pases de Amrica Latina

Argentina (2000) Poblacin total (miles) Atencin prenatal por Personal capacitado Atencin del parto del Personal capacitado Tasa de Mortalidad maternal por cien mil Tasa de Mortalidad perinatal por mil Bolivia (1998) Guatemala (1999) Mxico (2000) Per (2000)

37,488

8,516 50.0

11,687

100,368 89.21

26,093 83.8

83,9

37.0

97.9

58.0

80.2

85.4

59.3

35.0

390.0

98.1

83.6

185.0

30.0

55.0

45.0

40.0

35.0

Fuente: OPS, Situacin de la salud en las Amricas, 2002

9. Relacin personal de salud / paciente en los SSR

Porcentaje de cesreas atendidas en las instituciones pblicas y privadas

Pas Per (1997) Mxico (1997) Guatemala (1994) Bolivia (1994) Argentina (1996)

Total

Pblicas

Privadas

12 79.2 4.9 4.9 65.9

27.4 20.9

51.8 45

Fuente: Belizn M, Althabe Fernando, et al. Rates and implications of cesarean sections in Latin America: ecological study. 1999

Opiniones de los profesionales de hospitales pblicos en Argentina con respecto a los mtodos anticonceptivos
Opiniones No hacer nada Slo informar Informar y prescribir Informar, prescribir y proveer a bajo costo a todas las pacientes Informar, prescribir y proveer gratuitamente slo a las pacientes de alto riesgo biolgico-social Informar, prescribir y proveer gratuitamente a todas las pacientes No sabe / no contesta Total Base
Fuente: Ramos, et.al.2001

1.3 2.8 14.6 34.3 45.4 1.7 100 (467)

Evaluacin de las usuarias por tipo de localidad, en cuatro estados de la Repblica Mexicana
Dimensin interpersonal Atencin a necesidades
Insatisfechas Informacin recibida Insuficiente Ninguna

Urbana

Rural

9.8 13.1 15.5 22.1 8 1341

12.5 16.5 14.2 15.9 8.3 1186

Trato del personal

Muy satisfechas

Maltrato por parte del personal

Si Total de entrevistadas

Fuente: Nigenda, et.al., 2002

Partos
- Cuando naci mi hijo me tuvieron que hacer cesrea, me hospitalizaron cuatro das y la enfermera me atendi hasta el segundo da. Como yo me quejaba mucho del dolor, la doctora me deca deje de estar jodiendo. (Managua, Nicaragua) - Mi cuada tuvo a su beb en el seguro social, cuando ella lleg le dijeron que se fuera a caminar. En el pasillo se le sali el beb. Naci con problemas porque se golpe. (Mxico, D.F)
Fuente: Sandiford, Peter, et. al. Medicin y monitora del desempeo de las reformas a los sistemas de salud, 21 abril, 1997

- Yo llegu con mucho dolor porque ya venia mi hijo, los doctores en lugar de ayudarme me ignoraron y cuando me hicieron caso fue para decirme que me aguantara, porque si estuve buena para el sexo tambin debera de ser buena para aguantarme los dolores del parto. (Managua, Nicaragua) - Cuando van las seoras a su parto las enfermeras las insultan porque lloran. Les dicen ustedes mientras estaban all no lloraban, aqu si vienen a llora. Adems de su dolor eso las hace sentir peor. (San Salvador, El Salvador)
Fuente: Sandiford, Peter, et. al. Medicin y monitora del desempeo de las reformas a los sistemas de salud, 21 abril, 1997.

El aborto
La necesidad de la confesin coloca a mujeres y mdicos en una compleja negociacin afectiva y simblica, que implica tiempo y supone la negacin de la colaboracin para con ellos. Los servicios de salud funcionan ms preocupados por preservar el embarazo y saber la "verdad", que por asistir a una mujer en situacin critica.
Fuente: Ramos S. et. al. Los mdicos frente a la anticoncepcin y el aborto una transicin ideolgica?, CEDES, Buenos Aires, Argentina, 2001

 Frente a la anticoncepcin y el aborto existe, en los discursos y las prcticas de los profesionales de la salud, un conjunto de ideas, valores, prejuicios, temores y dudas que atentan contra la responsabilidad profesional para atender apropiadamente a las mujeres. Las pacientes con complicaciones por aborto suelen ser tratadas con desconfianza y hostilidad por parte del personal. Se les margina y presiona verbalmente para buscar si han sido sometidas o se han autoinflingido maniobras abortivas y disponer con ello de elementos de juicio para indicar el tratamiento ms adecuado.
Fuente: Ramos S. et. al. Los mdicos frente a la anticoncepcin y el aborto una transicin ideolgica?, CEDES, Buenos Aires, Argentina, 2001

El caso de la nia Paulina (Baja California, Mxico, 1999)

Nia de 13 aos violada. Denuncia y solicitan que se autorice aborto conforme a la legislacin del estado de Baja California. Junto con su madre, que la apoy en todo momento, logran la autorizacin para que se practicara el legrado en un hospital pblico del sistema estatal de salud.

El caso de la nia Paulina (Baja California, Mxico, 1999) (continuacin)

El director general del hospital se neg a prestar la atencin requerida, recurriendo a sus creencias morales. Los mdicos se opusieron a la operacin aduciendo problemas de conciencia. Ante la decisin de la nia y su madre por que se realice la intervencin, el director del hospital le advierte a la madre que la nia podra morir o quedar estril para siempre. La familia prefiere sacar a la nia de ese hospital. El 13 de abril de 2002 Paulina pari un nio que lleva por nombre Isak (en sueco significa risa de Dios).

10. Preguntas para discusin

Qu papel podra jugar el personal de salud para mejorar el vnculo entre la reforma del sector y los programas de SSR? Qu tipo de polticas tendramos que implementar para lograr este objetivo? Cul es la relacin entre capacidad tcnica y tica en el personal de salud? Cmo podra la reforma fomentar ambas? Qu experiencias exitosas y no exitosas podran aportar los pases?

Bibliografa
- Belizn M, Althabe Fernando, et al. Rates and implications of cesarean sections in Latin America: ecological study. 1999 - Cruz A. y Cornejo J. La Jornada, 14 abril, 2000. Mateos M. La Jornada, 17 agosto, 2000. - Molina J. et. al. Verificacin de la cobertura universal de los servicios de salud, OPS, Mxico, 2002. - Nigenda G. et. al. Descentralizacin y programas de salud reproductiva, Funsalud, Mxico, 2002. - Rigoli, Felix, Los Observatorios de Recursos Humanos en Amrica Latina.Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS/OMS- Washington - Rovere M. Presentacin en el Curso Flagship, Santa Cruz, Bolivia, Junio, 2003. - Ramos S. et. al. Los mdicos frente a la anticoncepcin y el aborto una transicin ideolgica?, CEDES, Buenos Aires, Argentina, 2001. - Sandiford, Peter, et. al. Medicin y monitora del desempeo de las reformas a los sistemas de salud, 21 abril, 1997. - Vlez A. tica mdica, Corporacin para investigaciones biolgicas, Medelln, Colombia, 1996.

Reconocimientos
Coordinacin Gustavo Nigenda Jos Arturo Ruiz Recopilacin de informacin Rosa Bejarano Yetzi Rosales Procesamiento bases de datos Oscar Mndez Diseo de la presentacin Israel de Anda