2011 FACULDADE ATENAS PARACATU - MG

Sepse: Espectro de Gravidade

Infeco/ Trauma
SIRS

Sepse

Sepse Grave

Resposta clnica inespecfica a uma agresso ao organismo, u2 dos seguintes: Temp u38oC ou e35oC FC u90 bpm FR u20/min Leuco u12,000/mm3 ou e4,000/mm3 ou >10% imaturos

SIRS com foco infeccioso presumido ou confirmado

Sepse com u1 disfuno orgnica Cardiovascular Renal Respiratria Heptica Hematolgica SNC Acidose metablica inexplicada

Bone et al. Chest. 1992;101:1644.

SEPSE
10 causa de morte EUA Aumento da prevalncia Mortalidade 20 a 60%
Angus DC et al, Crit Care Med 2001

a.

Mortalidade Sepse

SEPSE
Doena complexa Apresentao heterognea Reconhecimento tardio Tratamento inapropriado

Vincent JL et al, Crit Care 2002

Causas
SEPSE
y Fungos y Parasitas y Virus y BACTERIAS y ... y Traumas y Cirurgias y Pancreatite y Queimaduras y ...

SIRS

FISIOPATOLOGIA
y Celulas do organismo hospedeiro versus
y y

EXOTOXINAS - TSST-1 ou Toxina A ENDOTOXINAS LPS das BGN

y Macrofagos+cel endoteliais+neutrofilos y Formaao de medidadores endogenos: TNFalfa,

TRL, IL-1, endorfinas, C50, FAPlaquetas

CONCEITOS
SIRS: SIRS: Resposta Sistmica Inflamatria, Inflamatria, decorrente de diversas causas, causas, exceto infecciosas; infecciosas;
Diagnostico: Diagnostico: 2 ou + dos seguintes critrios: critrios:
T0C >380C ou < 35C FC >90 bpm FR >20 ipm Leucocitos >12,000 cels/mm3 ou <4000 cels/mm3 ou >10% formas cels/mm3 cels/mm3 imaturas

ACCP/SCCM Consensus Conference 1992

CONCEITOS
y INFECAO
Resposta inflamatria reacional a presena de microrganismo ou a invaso de tecidos, fluidos ou cavidades corpreas.

CONCEITOS
y SEPSE
SRIS resultante ou decorrente de infeco (foco infeccioso) documentada ou fortemente suspeita;

ACCP/SCCM Consensus Conference 1992

CONCEITOS
y SEPSE GRAVE
Sepse associada a Disfuno Orgnica ou sinal de m perfuso tecidual (hipoperfuso ou hipotenso)

ACCP/SCCM Consensus Conference 1992

CONCEITOS
yCHOQUE SPTICO
Quadro de falncia circulatria aguda com hipotenso refratria terapia convencional (reposio de fluidos em 1 hora).

ACCP/SCCM Consensus Conference 1992

2001 International Sepsis Definitions Conference

Parmetros de DO
PaO2/FiO2 <300 Oligria aguda (DU <0.5 ml kg/h por 2 h) Aumento da creatinina de 0.5 mg/dl Alteraes da coagulao (INR >1.5 ou TTPa >60 s) leo paraltico Trombocitopenia (<100,000/l) Hiperbilirrubinemia (BT >4 mg/dl) Cardiovascular

DISFUNO ORGNICA
CARDIOVASCULAR

PS e90 mm Hg PAM e70 mm Hg (minimo 1 h apos volume) Necessidade de DVA

DISFUNO ORGNICA
COAGU AAO A l . t BE METAB ICA 3

Lactato

DISFUNO ORGNICA
HEPTICA
Bilirrubina TGO TGP

PULMONAR PO2/FiO2 < 300

DISFUNO ORGNICA
RENAL
Oligria aguda

(DU <0.5 ml kg/h por 2 h)

Aumento da creatinina

DISFUNO ORGNICA

TGI
Leso mucosa Atrofia Ileo Desnutrio Delirium

SNC
Confuso

Convulsao Coma

Diagnstico de sepse
Sinais de SRIS Sinais de infeco

Testes laboratoriais

Disfunes orgnicas

MARCADORES INFLAMATRIOS
Leucocitose ( >12,000/l) Leucopenia ( <4,000/l) >10% de clulas jovens Protena C reativa >2 SD Procalcitonina >2 SD

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference

PCR - Diagnstico de Sepse

Cut-off : 5-10 mg/dl

5.0 mg/dl (sensibilidade 98.5%, especificidade 75.0%)

Povoa P et al. 2002, Intensive Care Medicine, 24: 1052-1056

5.0 mg/dl (sensibilidade 73.3%, especificidade 47.5%)

Soares AJ e David C. 2003. RBTI 14:156-165

7.9 mg/dl (sensibilidade 71.8%, especificidade 66.6%)

Ugarte H et al. 2001. Crit Care Medicine, 27:498-504

Os Quatro Aspectos do Tratamento Clnico da Sepse

1. Erradicao (se possvel) do foco de infeco 2. Terapia antibacteriana especifica 3. Tratamento de Suporte: Reposio volmica Suporte farmacolgico da funo hemodinmica (drogas vasoativas, catecolaminas) Suporte funo orgnica (ventilao mecnica, terapia de reposio renal) Otimizao metablica outros, p.ex. Tratamento de distrbios de coagulao, profilaxia de tromboses, lcera de estresse 4. Tratamento especfico da sepse grave

Campanha Sobrevivendo sepse Pacote de ressuscitao (primeiras 24 horas) horas)

Objetivos da Campanha
Mortalidade
Reduo de 25% em 5 anos

Diretrizes baseadas em evidncias

Ratificadas, endossadas e publicadas at meados de 2003

Implementao
Instituies implementando a campanha em 2004

Compilar dados resultantes Revisar as diretrizes a cada 2 anos

CHOQUE
y Suporte s funes vitais

A B C

y A = ventilao y B = oxigenao y C = circulao

y Acesso venoso y Correo da hipotenso arterial com

volume e/ou drogas vasoativas

Sepse: Tempo vida

Caracterizar: Estado hemodinmico Iniciar volume e vasopressor

1h - 3h Colher culturas Iniciar antibioticoterapia adequada e S/N controle do foco

Sepse: Tempo vida

Administrar ATB de largo espectro antes de 1 hora do diagnostico (UTI) e antes de 3 horas em pacientes oriundos do PS aps a obteno de culturas 1h - 3h

POR QUE CORTICOSTERIDE?

y Insuficincia

adrenal criticamente doente

do

paciente

y Resistncia perifrica y Melhora tnus vascular / melhora

reatividade a drogas vasoativas

Estudo PROWESS Resoluo da Disfuno Respiratria

Reduo de 36% nas mortes por insuficincia respiratria

P=0,0009
para desmame

Vincent JL. Crit Care Med 2003; 31:834 840

Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients

Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001

Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients q 41% dilise q 46% infeces q 50% transfuso q Dias VM q Dias de UTI

Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-67 2001;345:1359-

Complicaes
y CIVD y SARA/SDRA y DELIRIUM y IRA y IHA y FMO y MORTE

OBRIGADO PELA ATENO

Dr. Cludio Malavolta