Universidad Jurez Autnoma de Tabasco

Divisin Acadmica Multidisciplinaria de Comalcalco Profesor: Ernesto de los Santos Graniel Materia: Urgencias

HEMOSTASIA
Ana Karen Gil Madrigal Alejandra Cerino Castillo

HEMOSTASIA
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La hemostasia se define como la serie de mecanismos que evitan que se mantenga en el tiempo una prdida de sangre.

Vasoconstriccion Local.

Esta vasoconstriccion se realiza en base a la liberacion local del neurotransmisor de NE., por las vesiculas que se forman en los nervios simpaticos de la pared de los vasos.

Estas vesiculas se encuentran reunidas en los axones. La celula daada libera K+ al exterior, y esto aumenta la concentracion alrededor del axon, lo despolariza y asi entra el Calcio al interior, permitiendo la exocitosis de las vesculas con N.E. al exterior.

Cuando la sangre entra en contacto con el subendotelio toma contacto con sustancias que son extraas para la ella, como por ejemplo, el colgeno.

Las plaquetas que tienen receptores para colgeno, se pegarn a l.

Activacin Plaquetaria, implica la ruptura de su glicoclix que le daba forma.

Al romperse, las plaquetas se deforman, adquieren mayor contacto entre ellas y emiten numerosos pseudpodos. Esto hace que se encuentren unas con otras y se fusionen los pseudpodos de las distintas plaquetas que han llegado al sitio de la lesin.

En el subendotelio existe un factor de adhesin plaquetaria (Von Willebrand), que es producido por las clulas endoteliales y que es secretado a dos compartimientos:

Al subendotelio

Provocan una adhesin muy fuerte entre las plaquetas y as, logran resistir el paso de la sangre

Hacia la circulacin

Permanencia, en el Antihemoflico A (VIII).

factor

Las plaquetas activadas, comienzan a sintetizar Tromboxano A2, que tambin es vasoconstrictor. La vasoconstriccin ya no es necesaria una vez que se form el trombo hemostatico porque ya detuvo el sangramiento. Se produce el proceso de Coagulacin para formar Trombina a partir de la Protrombina para formar el tapn hemosttico definitivo.

La produccin de trombina depende de una cascada de reacciones que proceden de dos vas:
Va Intrnseca Est ocurriendo todo el tiempo, pero muy lentamente cualquier producto que se forme a partir de esta va, es retirado de la circulacin por mecanismos limitantes de la coagulacin y fibrinolticos.

Al haber ruptura de un vaso sanguneo, el factor XII entra en contacto con el colgeno del subendotelio y sufre un cambio conformacional que lo activa y hace que el proceso sea extremadamente rpido.

Se inicia por la activacin del Factor XII (Hageman) el que se activa intrnsecamente

Va Extrnseca

Solamente ocurre cuando hay lesin en el vaso sanguneo

Se requiere que el factor VII se active al entrar en contacto con una protena del subendotelio, la Tromboplastina o Factor III.

Entonces para que se produzca el proceso de coagulacin, se requiere que la va intrnseca se haga ms rpida y que comience una nueva va, la va extrnseca.

Todo este proceso, lleva a la formacin de Trombina, que es una enzima proteoltica.
El producto de esto son Monmeros de Fibrina, que tienen una carga + en un lado y una + en el otro lado. De esta manera se unirn los monmeros a travs de las cargas.

Una de sus funciones es atacar proteolticamente al Fibringeno, que se encuentra en el plasma sanguneo.

Se forma un tapn hemosttico definitivo que es el cogulo propiamente tal.

Se forman grandes hilos de fibrina, que por la accin del Factor XII se entrecruzan y forman una gran red de fibrina, donde quedan atrapados los glbulos rojos.

Se produce el proceso de Coagulacin, que lleva a la formacin de Trombina, que contribuye a la agregacin plaquetaria y para crear la red de fibrina, que forma la agregacin plaquetaria irreversible.

Existen otros elementos que tambin son agregantes plaquetarios, como el Tromboxano A2. Las plaquetas que en un principio tienen una forma particular, al formarse la agregacin, se deforman. El factor XII, al entrar en contacto con el colgeno, sufre un cambio conformacional y acelera la va intrnseca.

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Cada factor tiene un nmero romano y un nombre propio. El factor VI se vio que corresponda a otro factor, a si es que se elimin. Destacan los factores antihemoflicos: Factor VIII: Antihemoflico A Factor IX: Antihemoflico B Factor: XI: Antihemoflico C

Hay factores (II,VII, IX y X) que tienen algo en comn, son factores Vitamina K dependientes. El factor IXa junto con el factor VIII y VIIa, activan al factor X, que tambien es vitamina K dependiente y por ello forma un complejo con Calcio, FP y factor Va.

Los factores que no son vitamina K dependientes

dominio L (sec. de residuos aminoacdicos de c. glutmico). s el precursor se encuentra en el hepatocito.

Si hay hipovitaminosis de vitamina K,

se sintetizan en el hgado

de en sufrir una int. de grupos car o ilos en el dominio L

los hepatocitos van a producir el precursor y no el factor que se requiere para la coagulacin sangunea,

salen a la circulacin como pro-factor, (no estn activados).

antes de salir a la circulacin como pro-factor,

por lo que el proceso se llevara a ca o muy ineficientemente.

Se activan cuando ocurre el proceso de coagulacin.

Los factores vitamina K dependientes, se sintetizan en el hgado como pre-profactor,

Limitantes de la Coagulacin
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La Alfa 2 Antitrombina III acta proteolticamente sobre todos los factores de la va intrnseca que estn activados. La Alfa 1 Antitripsina y Alfa 2 Macroglobulina actan ms especficamente sobre la Trombina.

La heparina es una sustancia NO proteica (es un heparn sulfato), que se une a la Alfa 2 Antitrombina III en un sitio determinado y al formar el complejo, hace que la enzima tenga un efecto mayor.

Tests o pruebas de laboratorio para evaluar cmo est funcionando la coagulacin

1.

Tiempo de Protrombina, tiempo de Quick o Protrombinemia

2. Tiempo de Cefalina Kaoln o TTP-K2quina.

Tiempo de Protrombina, tiempo de Quick o Protrombinemia:

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Explora la va extrnseca de la coagulacin. Al plasma se le agrega Tromboplastina tisular (homogeneizado de un tejido corporal de alta irrigacin) y se agrega calcio. Se mide el tiempo entre la adicin de calcio y el tiempo en que se produjo el cogulo (aumento de la viscosidad).

Tiempo de Cefalina Kaoln o TTP-K2

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Func. de la va intrnseca de la coagulacin. Se toma plasma sanguneo que no posee plaquetas ni calcio: se le agregan 2reactivos: uno que reemplaza los FP (cefalina) y otro para reemplazar al colgeno (kaoln o silicatos de aluminio). De esta manera se logra que la coagulacin proceda por va intrnseca, cuando se agregue un exceso de calcio.

Se toma el tiempo que transcurre entre la adicin calcio al tubo y en que se produce un cambio en la viscosidad del plasma, medida manualmente o a travs de una mquina.

NOTA - Ser extrnseca desde el factor VII hasta la formacin de fibrina. - Ser intrnseca desde el factor XII hasta la formacin de fibrina

Laboratorio
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Tiempo de sangrado (deteccin de hemorragia inducida) normal de 3 a 5 minutos. Tiempo de coagulacin (formacin de coagulo) es normal hasta 10 minutos.

Clasificacin de hemorragias
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Por el vaso: ARTERIAL (roja, a presin, pulstil) VENOSA (mas oscura, salida continua, homognea) CAPILAR (salida continua en pequeas cantidades)

Clasificacin de hemorragias
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Por el lugar: interna externa.

Por el tiempo: mediata inmediata.

Clasificacin de hemostasia
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TEMPORAL: por ejemplo la presin manual, la aplicacin de un torniquete, el taponamiento, la digital, digito-digital, pinzamiento por medio de pinzas (Halsted, kelly, Potts, Satinsky).

DEFINITIVA: por ejemplo la ligadura, transfixin, reconstruccin vascular, cera para hueso.

Para realizar la fundamentales:

hemostasia

se

emplean

cuatro

mtodos

COMPRESIN: Con los dedos a travs de una compresa sobre la hemorragia.

PINZAMIENTO: Se toma con la punta de una pinza hemosttica el vaso sangrante y se presiona hasta que se efecta la hemostasia.

LIGADURA: Consiste en pinzar el vaso y colocar una ligadura.

FULGURACIN: Se cierra la luz de un vaso mediante una chispa elctrica una vez que se ha pinzado.

CAUTERIZACIN: Se hace con hojas especiales de electrocauterio, que se ponen en estado candente por medio de una llama de alcohol o de gas.

Mtodos para realizar hemostasia

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Aplicados a la ciruga se pueden clasificar en tres mtodos: Mecnicos, Trmicos, Qumicos.

Mtodos mecnicos
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La hemostasia mecnica se obtiene al ocluir los vasos daados hasta que los mecanismos normales de la sangre forman el coagulo. Existen 2 tipos de dispositivos, externos e internos. internos.

Dispositivos externos
PRESION MANUAL: consiste en la colocacin de la mano, yema del dedo o con gasa hmeda, contra los extremos abiertos de los vasos desecados por 15 20 segundos. TORNIQUETE: se utiliza para constreir o impedir el flujo de la sangre por compresin de los vasos sanguneos ( no es un recurso recomendable).

Dispositivos internos
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CLIPS, CLAMPS GRAPAS: tienen como objetivo ocluir la luz de los vasos para detener el sangrado, suelen utilizarse en vasos grandes o en regiones anatmicas de difcil acceso. LIGADURAS: consisten en materiales de sutura que se atan alrededor de los vasos sanguneos sangrantes con el objeto de ocluir la luz y evitar el sangrado. Tambin se pueden utilizar como sutura para transfixin.

Mtodos Trmicos
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CRIOCIRUGA: Se trata de la congelacin local de los tejidos lesionados. El fro extremo ocasiona trombosis intracapilar y necrosis tisular en la superficie congelada. Se logra por medio del nitrgeno liquido, que maneja temperaturas de menos 20 grados a menos 196 grados centgrados. BISTUR HEMOSTTICO: Tiene como objeto sellar los vasos al tiempo que va cortando los tejidos. Puede emplearse para cortar la piel, tejidos blandos y msculos.

ELECTROCOAGULACIN: Se utiliza con frecuencia para cortar tejidos y coagular puntos sangrantes. El efecto hemosttico es el resultado de la cauterizacin de los vasos. LSER: Se utiliza para controlar la hemorragia o en la ablacin y escisin de tejidos. Suministra un intenso haz de luz no ionizante que puede cortar, coagular y/o vaporizar los tejidos

Mtodos Qumicos
AGENTESVASOCONSTRICTORES: AGENTES VASOCONSTRICTORES: ` Frecuentemente se utiliza la adrenalina (epinefrina), por sus propiedades para reducir el sangrado. ` Se requieren de aproximadamente 6 minutos para lograr su efecto mximo, y comnmente se utiliza en ciruga. GELFOAM ` Material extrado de piel de animal. Se aplica directamente sobre las superficies de sangrado capilar, ayuda a la acumulacin de la fibrina. Se encuentra disponible en presentacin de polvo o almohadilla rellena de gelatina.

TROMBINA ` Extrada de la sangre de bovino, se mezcla con solucin salina. Se aplica tpicamente y comercialmente se le encuentra en forma de polvo. COLGENO ` Acta activando el mecanismo de la coagulacin, en especial la agregacin plaquetaria para acelerar la formacin del cogulo. ` Viene en presentacin de esponja, fieltro o tela.

Otros
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Cera Vaselina: Se emplea en hueso o en heridas contundentes. Celulosa Oxidada: Apsito de gasa estril especialmente tratada, absorbe de 7 a 8 veces su peso, por licuefaccin.

HEMOSTASIA
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El dominio y control de la hemorragia dan al cirujano la calma que es esencial para el pensamiento claro y permiten proceder en forma ordenada en la mesa de operaciones. William Halsted. Halsted.