ELECTROCARDIOGRAFA

Unidad de Cuidados Intensivos Dr. Pablo Velsquez

ELECTROCARDIOGRAFA Generalidades

Velocidad del papel 25 mm/seg Voltaje 10 mms de alto= 1 milivoltio

 El papel de registro de un electrocardiograma es un papel milimetrado  La altura representa voltaje y la horizontal tiempo  Cada mm horizontal son 0.04s (a 25mm/seg de velocidad).  Cada 10 mm verticales representa 1 milivoltio.  Cinco cuadritos pequeos horizontales representan 0.2 segundos (1 cuadro grande).

 El complejo QRS debe ser menor de 0.12 segundos.  El punto J es el punto de unin del QRS con el segmento ST.  El TAV (tiempo de activacin Ventricular) debe medirse en une derivacin precordial.

Alteraciones del QRS

 Etiologas Hipertrofias ventriculares Bloqueos de rama completos Marcapasos Sndromes de preexitacin (WPW) Alteraciones electrolticas (hiperpotasemia) Hipotermia ( elevacin del punto J) Necrosis extensas (ondas Q) Extrasstoles ventriculares Taquicardia ventricular

DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL

 Bipolares de EINTHOVEN ( I, II y III ) de voltaje intermedio.  Monopolares o de Wilson ( AVR, AVL, AVF ) de menor voltaje.  El potencial de la derivacin II es igual a la suma de los potenciales de las derivaciones I y III. ( II=I+III )

DERIVACIONES TORCICAS O PRECORDIALES

Son las de mayor voltaje por estar ms cercanas al corazn V1-V6 T1-T6 C1-C6 En ellas se valora:
 progresin de la onda R rotacin  Rotacin (dextro horaria y levo antihoraria) viendo donde hace el QRS la transicin (complejo intermedio) (V3 y V4)  Criterios de voltaje 30-30-40-8 (para ventrculo izquierdo)  No existe voltaje:
 Alto si ninguna R o S precordial es mayor de 30 mms ni ninguna R+S es mayor de 40  Bajo si alguna R o S es mayor de 8 mms

Agrupacin de las derivaciones

Se obtiene un sistema hexaxial aadiendo al sistema triaxial los ejes de las derivaciones de aVR, aVF y aVL

Segn la anatoma cardiaca tienen gran valor este criterio de agrupacin en lesiones isqumicas donde suelen alterarse las derivaciones que son anatmicamente compatibles
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. II, III, VF ( derecha inferior) I, VL, V5, V6 (izquierda, lateral) III, V1 V2 ( derecha ) V1, V2, V3 ( septum ) VR ( control ) Derivaciones izquierdas I, aVL, V5, V6 Derivaciones derechas II, III, aVF ( miran el ventrculo derecho ) Derivacin confusa III ( T negativas Qs no patolgicas ) sus alteraciones aisladas ( no acompaadas por II y aVF no tienen valor)

Alteraciones que aparecen en las derivaciones

        

Hipertrofias Bloqueos completos Alteraciones electrolticas (diurticos hipopotasemia) Frmacos (digital) Alteraciones difusas del miocardio Miocarditis, miocardiopata Pericarditis Marcapaso Arritmias rpidas

Artefactos

1.

2.

Temblor fino de lnea isoelctrica debido a la interferencia de corriente alterna, vigilar toma de tierra, mal aislamiento elctrico Temblor irregular y mas grosero, temblor somtico debido al fro o a una patologa concomitante hipertiroidismo, Parkinson

Artefactos

1. 2. 3. 4.

La lnea isoelctrica oscila por mal contacto de los electrodos con la piel. Lnea plana, por calibracin, por ausencia de contacto o parada cardiaca. Masaje cardaco externo y su traduccin en el EKG. Otro artefacto es la inversin de los electrodos en las derivaciones frontales siendo aVR positivo esto se debe en casos muy raros a dextrocardia (situs inversus).

Derivaciones Precordiales

 Existe una derivacin que suele ser V3 V4 donde los complejos cambian de morfologa y se llaman derivacin de transicin pasan de morfologa de complejos derechos con QRS predominantemente negativos a izquierdos con QRS positivo.  V1 V2 muchas veces se consideran derivaciones septales  V4 V6 pueden ser consideradas como izquierdas  Si la Transicin es precoz V1 V2 se dice la rotacin es antihoraria (predominio del ventrculo izquierdo) lo contrario indica predominio del ventrculo derecho (rotacin horaria)

Derivaciones precordiales
 

Los criterios de voltaje son valorados en las derivaciones precordiales, por ser las de mayor voltaje Son siempre relativos dependiendo de la edad, grasa corporal, enfisema pulmonar, posiciones cardacas, teniendo un valor meramente orientativo en el contexto global del enfermo, por eso conviene manejar unas reglas simples


Criterios de voltaje alto (habitualmente hipertrofias) existen muchos parmetros. Como regla rpida usaremos estos. Si se da una de las premisas siguientes:  Alguna R mayor de 30 mms o  Alguna S mayor de 30 o  La R ms alta+ la S mas baja Mayor de 40 mms Criterios de voltaje bajo (EPOC, mixedema, ancianos, derrame pleural y pericrdico obesidad>  Si no existe ninguna R o ninguna S mayor de 8 mms

Ondas, intervalos y segmentos

 

Las ondas del EKG se denominan P, Q, R, S, T, U y tienen voltaje positivo o negativo se originan por despolarizacin y repolarizacin de distintas zonas del miocardio pueden ser de forma descriptiva  Una sola direccin de oscilacin (positiva o negativa)  Bimodales en joroba de camello  Bifsicas una oscilacin positiva y otra negativa  Melladas Los segmentos son isoelctricos Los intervalos comprenden ondas y segmentos

 Onda P: Representa la despolarizacin de las aurculas  Complejo QRS (ondas Q, R, S) Valoraremos

Q patolgicas en derivaciones congruentes anatmicamente Voltaje Anchura Morfologa

 El QRS mide menos de 0.12 (tres cuadritos)

 Si el complejo QRS es ancho hay que pensar en:

Hipertrofias ventriculares Necrosis (ondas Q) Bloqueo completo de rama derecha (morfologa de M en V1) Bloqueo de rama derecha izquierda (morfologa de M en V6) Marcapasos Miocardiopatas

La onda U  Se ve a veces en electrocardiogramas normales y debe tener la misma direccin que la onda T  Puede indicar tambin cardiopata isqumica, hipopotasemia, corresponde a la despolarizacin de las fibras de Purkinge o para otros la despolarizacin del tabique basal.


 Intervalo PR
Es la distancia entre el comienzo de la onda p y el principio del QRS mide de 0.12 a 0.20 (tres a cinco cuadritos) Alargado: suele corresponder a bloqueo de AV completo Acortado: taquicardia , sndromes de preexitacin, ritmos nodales auriculares bajos

 Intervalo QT
Va desde el comienzo de la Q hasta el final de la T y se ajusta a la frecuencia A mayor frecuencia cardiaca QT mas corto Suele medir de 0.35 a 0.45 aproximadamente 45% del ciclo (latido) Se mide en las derivaciones precordiales ondas Q p ej: V5, V6

QT corto
Hipercalcemia Hiperpotasemia Repolarizacion precoz (atletas) Digoxina

QT largo
Frmacos antiarrtmicos Cardiopata isqumica Miocardiopatas Hipocalcemia Mixedema Sndrome del QT largo, hereditario Jerwell-Lange-Nielsen (con sordera) Romano-Ward (sin sordera)

SEGMENTO ST *isoelctrico *esta a nivel de la lnea de base *no incluye ondas *su morfologa es una lnea recta horizontal *Debe estudiarse siempre en cada derivacin y es bsico en el diagnostico de la cardiopata isqumica. DESCIACIN DE LA LNEA DE BASE 1 mm HACIA ARRIBA O HACIA ABAJO *Supradesnivelado *Infradesnivelado FORMA *Cncavo *Convexo *Rectificado *otras

Eje del QRS *La derivacin mas positiva corresponde con el eje. *Si es DI el eje es 0,si es DII el eje es 60 y si es aVF el eje es 90. *El eje normal esta entre 0 y 90. *En aVL el eje estara a -30 y seria un eje izquierdo. *En DIII el eje estara a 120 y seria un eje derecho. *Al nacer el corazon suele tener un eje derecho y en el anciano se hace izquierdo.

Agrupacin anatmica II, III y aVF se suelen denominar derivaciones inferiores o diafragmticas. Suelen tener alteraciones simultaneas.(necrosis inferior...). Puede asociarse a alteraciones en V1 V2 I y aVL son derivaciones izquierdas laterales altas y suelen tener tambin cambios simultneos. Suelen aparecer alteraciones tambin en V5 y V6 aVR es una derivacin especular que sirve para indicar la colocacin correcta de los electrodos. Onda T Suele ser positiva cuando el QRS es positivo y negativa o plana cuando el QRS es negativo o isoelctrico.

Reglas de voltaje (altura) Bipolares de EINTHOVEN I, II, III II=I+III Monopolares de WILSON Las de menor voltaje VR+VL+VF=0

REPOLARIZACIN
Se denomina as al segmento ST y a la onda T , que a veces no se distinguen claramente y se habla de repolarizacion o de ST-T.
ST Debe ser isoelctrico o desviado 1 mm hacia arriba o abajo de la lnea de base. La forma suele ser recta y debemos valorarlo en las 12 derivaciones . Si esta alterado en muchas derivaciones: cambios secundarios a alteraciones del QRS (hipertrofias, bloqueos, marcapasos). repolarizacion precoz (en jvenes y atletas) alteraciones electrolticas (hipokalemia) arritmias frmacos (digital, antidepresivos) pericarditis aguda miocardiopatas Si se altera en pocas derivaciones ,y estas tiene relacin anatmica suelen ser cambios isqumicos

Agrupacin de derivaciones Valen como mtodo esquemtico de localizar una lesin .Casi siempre nos referimos a patologa de origen coronario. II-III - aVF se suelen denominar derivaciones inferiores o diafragmticas.Suelen tener alteraciones simultneas.(necrosis inferior...) I - aVL- V5 -V6 son derivaciones izquierdas ,laterales y altas I-V4-V5-V6 son derivaciones izquierdas V1 -V2 -V3 derivaciones septales aVR es una derivacin especular que sirve para indicar la colocacin correcta de los electrodos

T normas bsicas de estudio Mas alta cuanto mayor voltaje tiene el QRS. Asimtrica ,rama ascendente lenta descendente rpida. D. frontales Positiva si el QRS es positivo. puede ser plana o negativa en III y aVL , aunque en aVL suele ser positiva. En aVR es negativa y en el resto positiva D. Precordiales :negativa en V1 y V2 ,a partir de ah positiva independientemente del QRS T simtrica, grande, picuda y/o invertida con respecto al QRS,y en pocas derivaciones congruentes : descartar isquemia .

VECTORES
La activacin del corazn comienza en la AD (aurcula derecha) y se dirige hacia abajo hacia el ndulo AV. Se genera as el primer vector (P) que da origen a la onda P de activacin auricular. Hay un retardo al pasar por el Haz de His que representa el espacio plano (isolelctrico) entre la P y el QRS. Entonces comienza la activacin del tabique ventricular que se hace de izquierda a derecha. Se genera as la primera parte del QRS (onda Q). A continuacin se activa el ventrculo izquierdo y un poco despus el derecho ambos generan la onda R que representa al VI o ventrculo dominante en el adulto. Por ultimo algunos fisilogos creen que existe un vector posterior que representa la activacin Terminal o de la base del corazn (onda S). Dependiendo de la derivacin , la direccin de las ondas varia pues en realidad miramos el mismo fenmeno desde distintos puntos de observacin (derivaciones).

VECTORES

La onda T representa la repolarizacion del ventrculo izquierdo y tiene la misma direccin que el vector de despolarizacin del VI. De ah que si el QRS es positivo tambin debe serlo la onda T.

DATOS MNIMOS
Un EKG debe de tener unos mnimos datos para poder ser interpretado. Aunque parezca poco creble suele faltar muchas veces algn dato como la fecha lo que inutiliza el trazado con los aos. Esos datos deben de constar en el mismo papel del trazado. nombre del enfermo. sexo edad constitucin fsica fecha de realizacin. TA

Calibracin el cuadrado que vemos a la izquierda, debe de medir 10 mms 1 milivoltio. Si las ondas fuesen muy grandes lo calibraramos a la mitad, 1 mv = 5mms o si son pequeas al doble. Tambin observaremos los bordes del cuadrado , que no sean ni redondeados ni puntiagudos (sobre o infraamortiguados) Se pueden calibrar de forma diferente las derivaciones frontales y las precordiales

velocidad del papel .Normal a 25 mm/seg.Si queremos analizar arritmias rapidas lo haremos a 50 mms /seg. artefactos patologa base del enfermo motivo de la peticion frmacos que toma el paciente (digoxina, diureticos , antiarrtmicos ,antidepresivos ....) clnica o no en el momento de hacerlo EKGs previos

El complejo QRS comprende 3 ondas: Q, R, S, y representa la despolarizacin del miocardio ventricular. Estudiaremos: Voltaje Morfologa Ejes
Voltaje Debemos inspeccionarlo en las derivaciones precordiales (las de mayor voltaje) en busca de alto o bajo voltaje. Regla nemotcnica: 30-30-40-8 VOLTAJE ALTO SI: En las derivaciones precordiales La R mas alta supera los 30 mms o La S mas profunda supera los 30 mms o La suma de la R mas alta y la S mas profunda supera los 40 mms HAY BAJO VOLTAJE SI Ninguna precordial supera los 8 mms.

Causas de Bajo Voltaje Mala calibracion del papel Ancianos Enfisema Mixedema Derrame pericardico o pleural IAM

Causas de Alto Voltaje Vagotnicos / astnicos Hipertrofias ventriculares Miocardiopata hipertrfica Bloqueos de rama WPW Mala calibracin del papel

Alto voltaje por hipertrofia del ventrvulo izquierdo

Morfologa Ondas Q patolgicas (necrosis miocrdica) Si son mayores de 0.04 (1 cuadradito) Si son muy profundas Si son mayores de 1/4 de la siguiente R Si aparecen en derivaciones congruentes anatmicamente (II, III, VF). Si existe clnica de IAM pasado.

Ondas Q posicionales o QS no patolgicas aisladas en III y estrechas aisladas en V1 y V2 y estrechas en ancianos por fibrosis. solas en derivaciones extremas ,aVL, III . Tiene mas importancia patolgica la anchura que la profundidad

QRS mellado defectos de conduccin intraventricular anciano QRS ancho (mayor de 0.12) Bloqueos completos (morfologa en M ) Hipertrofias Marcapasos Hiperpotasemia WPW Hipotermia (onda de Osborne) Ritmos ventriculares

La onda P representa la activacin auricular y la contraccin o sstole auricular. Cuando no existe habitualmente estamos ante una fibrilacin auricular u otro tipo de arritmia que enmascara la onda P. Es muy til en el estudio de las arritmias y las tiras de ritmo se deben realizar en derivaciones donde se vea bien la P (V1,V2,II). En ellas vamos a estudiar : est el enfermo en ritmo sinusal ? morfologa crecimientos

Ritmo sinusal P positiva en II P negativa en aVR separacin isoelctrica de la onda P y el QRS

Morfologa La P solo es negativa en : aVR negativa o bifsica en: V1 y a veces V2 Positiva en II-III-aVF En V1 y V2 puede ser bifsica pero la porcin positiva es mayor que la negativa Las medidas mximas son 2.5 mms ancho por 2.5 alto (utilizarlo como regla nemotcnica)

Crecimientos DERECHO P picuda y estrecha en II-III-aVF Se acompaa de crecimiento del ventrculo derecho Se ve sobre todo en neuropatas crnicas (EPOC , fibrosis pulmonar etc...) P pulmonar

IZQUIERDO P ancha y bifsica en V1 con parte negativa mayor que positiva. Se acompaa de HVI Tpica de la estenosis mitral y de la HTA P mitral

Calibracin: 1 mv = 10 mms = altura , amplitud. Velocidad del papel = 25 mm / seg.

Frecuencia cardiaca 60-100 lpm Onda P :2.5 alto por 2.5 ancho (mximo) en V1 o en II PR : 0.12 - 0.20 (3 a 5 cuadritos) QRS : menor de 0.12 (3 cuadritos) Ondas Q : ancho menor de 0.04. profundidad menor de 1/4 de R siguiente tiene mayor valor patolgico el ancho que la profundidad

Eje frontal de QRS : de -30 a +90 QT : depende de la frecuencia pero suele medir un 45 % de la duracin de un ciclo ST : isolelctrico y recto menos de 1mm de desviacin arriba o abajo Eje frontal de T : no separado del eje de QRS mas de 45.

Morfologa de la repolarizacion (ST-T) debemos estudiar el ST y la onda T en todas las derivaciones

Bloqueo completo de rama derecha del haz de His (BCRD) . EKG de QRS ancho. QRS mayor de 0.12 (si es menor es incompleto). Morfologa en M en V1 y V2 (derivaciones derechas) Cambios secundarios de la repolarizacion. Eje elctrico frontal del QRS a la derecha. (si el eje es muy izquierdo sospechar asociacin con hemibloqueo anterior izquierdo) P pulmonale

Puede verse en personas sanas. Se ve en HVD , EPOC, Cor Pulmonale.... Se ve en la CIA (comunicacin interauricular) ostium secundum.

Derivacin derecha M

Derivacin izquierda S Profunda y redondeada

Bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (BCRI) . EKG de QRS ancho en muchas derivaciones. QRS mayor de 0.12 (si es menor es incompleto). Morfologa en M en V5 y V6 (derivaciones izquierdas) Cambios secundarios de la repolarizacion (ST y T * patolgicos* con QRS ancho) Eje electrico frontal del QRS izquierdo.. HVI asociada

El BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAS DE HISS SE OBSERVA EN: HTA c. isqumica IAM estenosis artica Dificulta el diagnostico de IAM cuando ambos coexisten nos basamos entonces en EKG previos, enzimas ,ecocardiografa (rea disquintica) y clnica.

Cambios electrocardiogrficos en el anciano

Hay cambios del EKG normales en los ancianos. Pueden aparecer uno o varios de los mencionados QRS de bajo voltaje . QRS ancho y mellado por defectos de conduccin intraventricular. Crecimiento pobre de las Rs en precordiales. Ondas Qs en V1 , V2 por fibrosis septal. Desviacin del eje frontal a la izquierda por horizontalizacin del corazn y HTA

Cambios electrocardiogrficos en el anciano

Aplanamiento de las ondas Ts Alteraciones inespecficas de la repolarizacion. FA de causa "senil". Tendencia a la bradicardia y bloqueos por fibrosis del sistema de conduccin. Enfermedad de Lev (fibrosis del haz de His) y enfermedad de Lenegre (fibrosis del sistema perifrico de conduccin). Tambin estos bloqueos son debidos a calcificacin senil de los anillos valvulares artico y mitral PR largo

Cambios electrocardiogrficos en el anciano

Alteraciones que serian patolgicas en el joven, siendo asintomticas , no tienen significado en el anciano. Se debe revisar siempre la plurifarmacia que se da en este grupo de edad como causa de alteraciones en EKG. Nunca se debe perder de vista que el EKG es solo una pruebas complementaria en el diagnostico, que siempre se basara en una buena historia clnica Es muy importante disponer de EKGs previos

Cambios electrocardiogrficos en el anciano

Debemos siempre tener una analtica bsica por la frecuencia de :  alteraciones electrolticas en este grupo de edad.  elevacin *fisiolgica* de la creatinina srica.  deshidratacin.  intolerancia a los hidratos de carbono  hipotiroidismos subclnicos.

Las Extrasstoles ventriculares o contracciones prematuras ventriculares (CPVs) son latidos prematuros con QRS ancho. Se clasifican por: Morfologa de BCRD o BCRI Mayores de 0.14 seg. o menores Monomorfas o polimorfas (monotpicas o politpicas) Con periodo de acoplamiento fijo o variable Bigeminadas (1 latido normal una CPV) Trigeminadas (2 latidos normales una CPV) Pareadas (2 CPVs seguidas)

Tripletes Mas de 4 o taquicardia ventricular En "torsades de pointe" QT largo Digital Hipopotasemias Tricclicos Fenotiacinas antiarrtmicos del grupo 1 Interpoladas (sin pausa compensadora) Con pausa compensadora completa o incompleta. Con fenmeno R sobre T En sanos o en cardipatas (ci,miocardiopatias,valvulopatias) Desencadenadas por el esfuerzo y la taquicardia o por la bradicardia (en el sueo).

Vemos en rojo 2 CPVs pareadas y despus 3 CPVs politpicas

Criterios de Lown y Wolf de peligrosidad (1971) Grado 0...........ausencia de CPV Grado 1...........Monotpicas < 30 /hora Grado 2...........Monotpicas >30 /hora Grado 3...........Politpicas Grado 4a.........Pareadas Grado 4b.........En rachas y taquicardia ventricular Grado 5...........R sobre T La valoracin de estos criterios siempre es dentro de un contexto clnico y debe realizarse con la tcnica de Holter

Vemos CPVs en el seno de FA, polimorfas debida a Intoxicacin digitlica

Latidos de fusin Son latidos de QRS estrecho con P precedente , que "mezclan" un latido sinusal con una CPV. Nos indican que estamos ante CPVs y no ante QRS anchos producidos por CPAs (extrasstoles auriculares) con conduccin aberrante.

Arritmias Supraventriculares Con QRS estrecho . Pueden existir arritmias supraventriculares con QRS ancho ,cuando son conducidas con aberrancia.(existen entonces latidos de fusin o intermedios)
CPAs (extrasistolia auricular) no se tratan, no existe pausa compensadora.

Taquicardia sinusal.

Bradicardia sinusal. menos de 50 lpm

Arritmia respiratoria. la frecuencia cardiaca aumenta algo en la inspiracin

Ritmo del seno coronario. Ps negativas en II,III, aVF y positiva en aVR. PR normal

Arritmias Supraventriculares
Con QRS estrecho .Pueden existir arritmias supraventriculares con QRS ancho ,cuando son conducidas con aberrancia.(existen entonces latidos de fusin o intermedios) Ritmo nodal alto, medio, bajo. No existe PR . Alto :P antes de QRS (morfologa de seno coronario) Medio :P oculta (por el QRS) Bajo :P retrograda (detrs del QRS) Taquicardia auricular multifocal o ritmo auricular catico Epoc Digital

TSV paroxstica 150-230 lpm. comienzo y fin brusco Idioptica WPW

TAP con bloqueo AV Digital Epoc

T nodal no paroxstica 70-130 lpm IAM Digital. Epoc

Bloqueos A-V
Son arritmias frecuentes que aparecen a veces en personas normales , en cardiopata isqumica y en ancianos obligando en ocasiones a la colocacin de marcapasos transitorios o definitivos. Pueden causar astenia , sincopes o precipitar una insuficiencia cardiaca Debemos investigar los iones en sangre y frmacos que toma el paciente (digoxina).

Etiologa ci . Endocarditis aguda con abcesos en anillo artico. Artritis reumatoidea (ndulos intracardiacos) Sarcoidosis (granulomas) Calcificaciones de anillos valvulares (ancianos) Sndromes de Lev y de Lenegre (fibrosis del sistema de conduccin) Mesotelioma pericrdico , neoplasias cardiacas. CIA. Miocarditis vrica. Miocardiopatas. Frmacos. Digoxina , betabloqueantes ,diltiazem ,verapamil..... Ciruga cardiaca.

Bloqueo AV de primer grado. es la prolongacin del PR por encima de 0.20

Bloqueo AV de 2 grado. Mobitz I

Alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce.

Bloqueo AV de 2 grado. Mobitz II un latido auricular se conduce y otro no (2:1)

Bloqueo AV de 3 grado o completo

El latido auricular nunca llega al ventrculo , que tiene un ritmo mas lento y propio , en este caso supraventricular.

Hipertrofia ventricular derecha

ETIOLOGA Nios lactantes EPOC Shunt izquierda derecha del adulto: CIA, CIV, ruptura del tabique en IAM Estenosis mitral con hipertensin pulmonar Hipertensin pulmonar primaria Tromboembolismo pulmonar, cambios agudos de sobrecarga del ventrculo derecho (S1, Q3, T3)

DATOS

    

Eje derecho en plano frontal mas de 100 grados Morfologa BIRD (bloqueo incompleto de rama derecha) Crecimiento AD. P en V1 p pulmonar en II, III y aVF Positividad de V1, 2 y 3 con R mayor que S y T negativa Rotacin horaria de precordiales con retraso en la transicin de derivaciones

Hipertrofia ventricular izquierda

Etiologa HTA. valvulopata artica y mitral. miocardiopatas (EKGs abigarrados). cardiopata isqumica.

Significado suele indicar mal pronstico de forma independiente al pronstico de la enfermedad subyacente. El EKG tiene muchos falsos positivos y negativos. se confirma por ecocardiografa.

Criterios EKG de HVI son orientativos , y dependern entre otros de : constitucin y peso edad vida sedentaria o no hay mltiples escalas , daremos aqu una orientacin prctica. asegurarse siempre de la correcta calibracin del milivoltio. tener siempre una toma de TA simultanea al EKG

En el EKG completo QRS ensanchado y agrandado por mayor masa miocrdica ondas Q profundas en las derivaciones izquierdas (I-aVL-V5-V6) por hipertrofia del tabique cambios recprocos de la repolarizacin ST-T asociacin a veces a BRI crecimiento AI en V1-V2 y II En el plano frontal eje QRS frontal izquierdo (por encima de -30) En las precordiales rotacin antihoraria en el QRS precordial derivacin de transicin precoz (ver lecciones previas) precordiales alguna R > 35 alguna S > 35 alguna R+S > 40 Tiempo de activacin ventricular > 0.04 en V5,V6

Isquemia
La isquemia miocrdica ,concepto fisiolgico , es el fallo en el aporte de oxigeno al miocardio . Las necesidades de oxigeno del corazn son variables (esfuerzo, reposo....). Esta falta de aporte se debe a la obstruccin de las arterias coronarias por placas de ateroma. La formacin de las placas se relaciona con la dieta rica en grasas saturadas y colesterol . La isquemia se traduce clnicamente en la angina de pecho y el infarto o necrosis miocrdica , epidemia silenciosa de los pases desarrollados en las ultimas dcadas.

Buscar ondas T isqumicas, simtricas picudas negativas (subepicardio) positivas (subendocardio) aplanadas en derivaciones concordantes anatmicamente. alteraciones del segmento ST en su forma y/o posicin respecto a la lnea isoelctrica descendido mas de 1mm elevado (Prinzmetal) rectificado

en V4 : descenso del ST con onda T (rojo) negativa muy sugestiva de isquemia en V5 : ST rectificado, descendido mas de 1 mm y con onda T negativa en V6 : ST rectificado descendido y con T positiva y simetrica

Significado si estas alteraciones se acompaan de clnica sugestiva debe remitirse el enfermo a su cardilogo para realizacin de ergometra (test de esfuerzo)
la causa de la isquemia miocrdica suele ser la obstruccin coronaria *fija* por placas de ateroma , a veces se aade el espasmo coronario o el desprendimiento de un trozo de placa (embolizacin)

descartar alteraciones secundarias de la repolarizacion por hipertrofias y bloqueos alteraciones electroliticas toma de farmacos (digital y antiarritmicos) que alteren la repolarizacion miocardiopatias (ecocardiografia) pericarditis prolapso mitral alcoholismo hiperventilacion variantes de la normalidad

descenso importante del ST

descartar alteraciones secundarias de la repolarizacin por hipertrofias y bloqueos

alteraciones electrolticas toma de frmacos (digital y antiarrtmicos) que alteren la repolarizacin miocardiopatas (ecocardiografa) pericarditis prolapso mitral alcoholismo hiperventilacin variantes de la normalidad

En rojo descensos patolgicos del ST y en azul ascenso lentos inespecfico, y ascenso rpido tpico de la repolarizacin precoz , normal en jvenes y atletas.

a la izquierda en azul T simtrica , negativa isquemica a la derecha infarto reciente (horas) con onda Q de necrosis (amarillo) elevacin de ST por lesin y T negativa isquemica

Vemos en amarillo el ST normal de un enfermo y la variacin que experimenta tras el ejercicio (en rojo) con descenso y rectificacin, mas evidentes en V5 y V6

Necrosis
La necrosis miocrdica es la muerte de ciertas zonas de miocardio por isquemia prolongada. Se conoce como IAM o infarto agudo de miocardio y en el EKG se traduce por ondas Q patolgicas y congruentes anatmicamente con el riego de una arteria coronaria. Su diagnostico es clnico y se apoya en la analtica (CPK) y el EKG. Su estudio completo , una vez pasada la fase aguda , suele incluir la ergometra (test de esfuerzo) , el ecoDoppler y la coronariografa.

Ondas Q patolgicas (necrosis miocrdica) si son mayores de 0.04 (1 cuadradito) si son muy profundas si son mayores de 1/4 de la siguiente R si aparecen en derivaciones congruentes anatmicamente (II, III, VF).Ver lecciones previas. si existe clnica de IAM pasado.

Ondas Q posicinales o QS no patolgicas (estrechas) aisladas en III y estrechas aisladas en V1 y V2 y estrechas en ancianos por fibrosis. corazon vertical solas en derivaciones extremas ,aVL, III . Tiene mas importancia patolgica la anchura que la profundidad preexitacin hipertrofias ventriculares

El IAM comienza con una elevacion del ST

a los pocos minutos y se sigue ,a la hora aproximadamente, de la aparicion de ondas Q (amarillo) e inversion de ondas T. Arriba vemos una necrosis septal (V1-V2-V3) ,con isquemia inferior (T isquemica en II, III, avF en verde)

arriba vemos un infarto de 30 minutos de evolucin con gran elevacin del ST en V1-2-3-4 , inversin de la onda T hasta V5 y en I y aVL , ondas Q patolgicas en V1-V2-V3 con los das el ST descender a la lnea isoelctrica , la T persistir negativa durante meses o aos , y la onda Q quedar como huella de la necrosis sufrida por el miocardio, de por vida.

Existen 2 coronarias derecha e izquierda. Se llaman as porque como una corona rodean la base del corazn. En general el VI lo irriga la coronaria izquierda y el VD la derecha. La cara posterior cardiaca suele irrigarlo la derecha a travs de la descendente posterior (dominancia derecha) ello ocurre en el 90 % de los casos. La coronaria izquierda o principal es corta y se divide rpidamente en descendente anterior y circunfleja (izquierda)

CORONARIA DERECHA
 Irriga la aurcula y el ventrculo derecho, y la cara posterior o diafragmtica del ventrculo izquierdo.  Su rama Terminal es la descendente posterior  La coronaria derecha irriga en el 51% de los casos al ndulo sinoauricular  En el 90% de los casos el nodo auriculoventricular y el haz de Hiss  Las arritmias supraventriculares transitorias y bloqueos son por ellos muy frecuentes en obstrucciones de esta coronaria( necrosis diafragmticas y posteriores, ondas Q en II, III, AVF.

Coronaria izquierda el tronco comn rpidamente se divide en descendente anterior y circunfleja (izquierda) irrigando aurcula y ventrculo izquierdos solo una pequea porcin de ventrculo izquierdo corresponde a la coronaria derecha al irrigar casi todo el ventrculo izquierdo , su oclusin , cuanto mas alta , mas nefastas consecuencias origina shock cardiognico fallo cardiaco aneurismas ventriculares discinesias de los msculos papilares rotura del septo fibrilacin ventricular su obstruccin causa toda la variedad de IAMs anteriores , laterales , anterolaterales etc... el numero de derivaciones afectas en el EKG se correlaciona con la extensin , gravedad y pronstico del IAM

Clasificacin de el IAM transmural : con onda Q no transmural : sin onda Q topogrfica:

anterior Q en V2-V6 I - aVL desc. anterior anteroseptal en V3-V5 I - aVL desc. anterior lateral en V5-V6 I-aVL circunfleja izquierda posterior R en V1-V2 coronaria derecha inferior (diafragmtico) en II-III-aVF coronaria izquierda o derecha segn dominancia

ejemplo 1
vemos en malva en V1-V3 una onda R alta y ancha que es la imagen especular de una onda Q y se debe a infarto de cara posterior. El ST y T descendidos y convexos en V1-V3 son la imagen especular del ST-T convexo de la lesin-isquemia de un IAM precoz de cara posterior Observamos tambin un defecto de conduccin intraventricular en V5-V6 que se manifiesta por empastamiento terminal del QRS repetimos , como siempre , que todos estos datos EKG se acompaan de clnica de IAM y analtica (CPK-MB) que confirma el diagnostico

ejemplo 2
arriba vemos un EKG previo (anodino) de un enfermo debajo vemos ese mismo enfermo con un IAM posteroinferior de 1 mes de evolucion en azul ondas R altas (Q especulares) de necrosis en verde y en V2-V4 ondas T simetricas, acuminadas, altas (especulares) de isquemia posterior en verde y en V5-V6 ondas T isquemicas (no especulares) de isquemia lateral

soplo sistlico ruptura del tabique disfuncin transitoria o permanente de los msculos papilares con insuficiencia mitral aguda

arritmias bloqueo AV de primer grado ,con primer tono suave bloqueos AV completos (coronaria derecha ,IAM posteroinferiores) que necesitaran marcapasos transitorio o permanente BCRI , se asocia a infartos extensos anteriores y no tiene buen pronostico CPVs (extrasistolia) taquicardia ventricular fibrilacin ventricular arritmias complejas

Necrosis
COMPLICACIONES del IAM que originan cambios auscultatorios y del EKG

pericarditis (roce pericrdico)

precoz pericarditis tarda o sndrome de Dressler ,aparece entre 2 semanas y un mes del IAM y es de causa auto inmune

Fallo cardiaco y aparicin de galope por III tono rea disquintica palpable en trax y demostrada por ecografa

Bloqueo AV completo

schock cardiognico aneurisma ventricular que origina : fallo refractario arritmias complejas elevacion permanente del ST ruptura cardiaca , aparece de 1 a 10 dias siguientes al IAM y es casi siempre mortal Trombosis mural y embolismo pulmonar con cambios EKG de sobrecarga aguda del ventriculo derecho

Sobrecarga aguda del ventrculo derecho

Aneurisma Ventricular izquierdo

Miocardiopata dilatada
podemos clasificarlas de modo sencillo en :
dilatada, idioptica en el 90 % de los casos (alcohlica , post-miocarditis vrica ,) estadio final del resto de las miocardiopatias hipertrfica (familiar o espordica) restrictiva (amiloidosis)

La miocardiopata dilatada es la mas frecuente y suele ser idioptica o alcohlica. Sus datos EKG son inespecficos y entre ellos destaca:
crecimiento AI o biauricular BCRI ondas Q de seudoinfarto alteraciones inespecficas de la repolarizacin arritmias (fibrilacin auricular) que son signo de mal pronostico al estar ya deteriorada la funcin ventricular y faltarle el *kick* auricular

Miocardiopata hipertrfica
podemos clasificarla de modo sencillo en :
simtrica asimtrica (del tabique) apical con o sin obstruccin artica espordica o hereditaria

crecimiento AI PR corto patron de seudoinfarto con ondas Q profundas septales criterios de voltaje por crecimiento VI BCRI EKG *bizarro* con alteraciones multiples de las ondas P y T es frecuente la preexcitacion ventricular

Se diagnostica por ecocardiografa

VAMP prolapso de la valva anterior mitral grosor del tabique cierre mesosistlico de la vlvula artica

Alteraciones electrolticas
HIPOPOTASEMIA la vemos a la izquierda en los complejos sobre fondo azul CAUSAS FRECUENTES uso de diurticos corticoides hiperemesis diarrea hiperaldosteronismo
EKG

(alterado en muchas derivaciones) extrasistolia aplanamiento y ensanchamiento de la T depresion del ST onda U prominente repolarizacion en *ese italica* alargamiento del QT PR alargado

HIPERPOTASEMIA
T picudas y simtricas de base estrecha ,sobre todo de V2 a V5 (diferenciarlo de la isquemia) QRS ensanchado por bloqueo intraventricular P aplanada hasta desaparecer (ritmo nodal) alargamiento del PR (bloqueos AV) QT acortado disociacin AV , FV y paro cardiaco por asistolia

CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA Insuficiencia renal aguda y crnica Necrosis hstica (traumatismos) hemlisis iatrognico, banco de sangre , diurticos , IECAS..... cetoacidosis diabtica parlisis peridica familiar de Gamstorp hipoaldosteronismo hiporeninemico (diabetes))

HIPOPOTASEMIA

HIPERPOTASEMIA

Paciente con IRC en el que observamos T tpica de hiperpotasemia y QT alargado tpico de hipocalcemia

Digital y EKG
DIGITAL a dosis teraputicas
cubeta digitlica en derivaciones diafragmticas y precordiales izquierdas QT acortado PR alargado disminucin de la frecuencia cardiaca

DIGITAL DOSIS TXICAS INTOXICACIN DIGITLICA el margen teraputico de la digital es muy estrecho y por ello la intoxicacin digitlica es muy frecuente, sobre todo en ancianos. factores predisponentes polifarmacia edad avanzada mala situacin socio-econmica insuficiencia renal hipotiroidismo alt. electrolticas (diurticos , laxantes , amino glucsidos....) hipopotasemia hipomagnesemia hipercalcemia alcalosis hipoxia

clnica no-cardiaca (30% de enfermos) nauseas , diarrea... alucinaciones , desorientacin , insomnio, cefalea, visin con halos de color amarillo (xantopsia) verde o rojo.

clnica cardiaca arritmias desencadenantes de fallo cardiaco cualquier tipo de arritmia aumento de la excitabilidad cardiaca por focos ectpicos bigeminismos y trigminos ventriculares TAP con bloqueo AV FA lenta menos frecuentes los focos auriculares bloqueo AV con bradicardias extremas sincopes palpitaciones ACVs, TIAs o dficit de riego cerebral

diagnostico alto grado de sospecha clinica EKG (ver previos) digoxinemia (<1.4 ng/ml , orientativo) electrolitos en sangre tto. supresin del frmaco correccin de anomalas coadyuvantes arritmias lentas atropina iv marcapasos transitorio o permanente arritmias rpidas lidocaina fenitoina anticuerpos fijadores de digoxina

Parada Cardiaca
tipos fisiopatolgicos de muerte sbita:
ahogamiento por obstruccin de la via area ` aspiracin - lactantes - nios (objetos en traquea) - ACVs. atragantamiento clnica :manos sobre el cuello ,cianosis , dentaduras postizas.... realizar :maniobra de Heimlich clsica peditrica auto-Heimlich

Sndrome de Brugada : eje izquierdo en plano frontal y alteracin en S itlica en la repolarizacion en V2.Se relaciona con arritmias severas y muerte sbita

fibrilacin ventricular FV / taquicardia ventricular TV asistolia el EKG es plano ,se debe de diferenciar de la FV fina

IAM extenso de pared libre de VI

disociacin electromecnica DEM ; existe actividad elctrica en el EKG pero no hay pulsos perifricos en arterias de gran calibre
taponamiento cardiaco (traumatismos torcicos) hipovolemia neumotrax a tensin TEP hipoxemia , acidosis , hiperpotasemia severa infarto masivo schock en fase final ritmo idioventricular escape ventricular bradicardias extremas

asistolia con mnimo temblor de la lnea isoelctrica (diferenciarlo de fibrilacin ventricular de onda fina)

Fibrilacion ventricular precedida por rachas de CPVs con fenomeno *R sobre T*

sndromes arritmolgicos sndrome del seno enfermo preexitacin QT largo sndrome de Brugada

desfibrilador porttil

ABERRANCIA
Es importante ante una extrasistolia de morfologa ancha distinguir si se trata de CPVs (contracciones prematuras ventriculares) verdaderas o CPSVs (contracciones prematuras supraventriculares) con conduccin aberrante. Existen unos criterios morfolgicos del EKG que nos pueden ayudar , pero ante la duda, debemos pensar y manejar el caso como si de CPVs se tratara

Derivacin V1

aberracin

Probabilidad 10:1

V1

CPV del VD

10:1

V1

CPV del VI

Probabilidad 10:1

V6

aberracin

Probabilidad 20:1

V6

CPV del VI

7:3

V6

CPV del VI

Probabilidad 20:1

Alcohol y EKG
El alcohol es txico para el miocardio y aparte de su efecto directo se ha incriminado como daino lo siguiente: arsnico como contaminante en la cerveza (Manchester 1990) cobalto como antiespumante (Quebec) selenio , cobre y hierro dficit vitamnicos de los alcohlicos del 20 al 50 % de todas las miocardiopatas dilatadas en occidente se atribuyen al alcohol

"Holiday heart syndrome". Sndrome del *corazn post-fiesta* Tras una ingesta de alcohol excesiva el fin de semana puede aparecer : FA paroxstica flutter CPAs CPVs Bloqueos Taquicardia sinusal en reposo

La ingestin prolongada de alcohol, durante 10 a 40 aos , lleva a un 10 % de estos bebedores a padecer miocardiopatia dilatada de origen etlico. Puede debutar con fallo cardiaco congestivo de bajo gasto (Dx dif con el Beri-Beri).Existe cardiomegalia , galope ventricular etc... Un 40 % de estos presenta tambin cirrosis heptica, aunque hay series que consideran excluyente la afectacin cardiaca y heptica. Se observa tambin con frecuencia miopatia alcohlica (msculo esqueltico) asociada a la miocardiopatia. Su pronostico se relaciona bsicamente con la capacidad de abstinencia del sujeto.

Algunos buscaron alteraciones especificas en el EKG de la cardiopata alcohlica, sobre todo en la fase de repolarizacin , como por ejemplo: T en clavo o espina de Evans T en hoyo de golf T en joroba de dromedario T profundas en precordio medio (Noble O.Fowler) Queda todo ello hoy en da relegado a la categora de ancdota

GRACIAS