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O TECIDO ADIPOSO

Profa. Ana Gisela A. Santos


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FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DO TECIDO ADIPOSO


Funes dos Adipcitos
1. Antigamente..... 2. Atualmente........ So clulas endcrinas ativas que secretam: -Hormnios -Citocinas -Substncias vasoativas -Outros peptdeos

GORDURA VISCERAL

1 Gordura Visceral

Gordura subcutnea ou Perifrica

Gordura Abdominal
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Circunferncia da Cintura

Homens > 94 cm Risco aumentado >102 Risco significativamente aumentado

Mulheres > 80 cm Risco aumentado >88 cm Risco Significativamente aumentado

GORDURA VISCERAL
A gordura visceral considerada como a de maior risco metablico e cardiovascular Localiza-se na regio abdominal entre as vsceras Sendo a gordura metabolicamente mais ativa, quebra-se com facilidade e libera cidos graxos livres Determina maior resistncia a ao da insulina A secreo de adipocinas tambm maior no tecido adiposo visceral

PROPRIEDADES BIOQUMICAS TECIDO ADIPOSO VISCERAL


Resposta lipoltica s catecolaminas
receptores adrenrgicos B1 e B2 Afinidade ao receptor pela insulina Receptores de glicocorticides PAI 1 IL-6 Adiponectina

Resistncia insulina Sensibilidade aos Glicocorticides Produo Alterada de Adipocinas

GORDURA VISCERAL E RESISTNCIA INSULINA Tecido adiposo


Adiponectina

Visceral

Resistina PAI 1 TNF a PCR Leptina

Gliconeognese
Fgado

Liplise

Msculo Esqueltico

Captao de

cidos Graxos Livres


PRODUO DE GLICOSE

Glicose

Glicemia Hiperinsulinemia
Insulina
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Degradao de Insulina

GLUCOTOXICIDADE

Pncreas

Aterognese

Diabetes tipo 2

LEPTINA
Produo Principalmente no tecido adiposo Poucas quantidades epitlio intestinal, placenta, leite materno, msculo esqueltico, gstrico e crebro Aes Diminuidor do apetite Estimulador do gasto de energia
MECANISMO AO NO HIPOTLAMO Estimula a sntese de neuropeptdeos anorexignicos como POMC; MSH; CRH. inibida por altos nveis sricos de insulina, promovendo aumento da lipognese, sntese protica e armazenamento de glicose
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LEPTINA
A leptina aumenta com os estoques de energia e age no crebro para inibir a ingesto de alimentos e as reservas no tecido adiposo, foi descoberta aps mutaes genticas denominadas por obese (ob)

Os dois camundongos apresentam a mesma idade, sendo que o da esquerda apresenta deficincia na produo do hormnio leptina.

LEPTINA

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IL-6 (Interleucina-6)

Citocina com efeito pr-inflamatrio em respostas agudas e ao no metabolismo de carboidratos e lipdios

Aumenta a liplise Inibe a LLP e aumenta a liberao de cidos graxos livres e glicerol Sua expresso aumentada parece estar relacionada supresso de leptina e estimulao da produo de protena-C reativa

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PAI-1 (Inibidor do Plasminognio ativado 1)


Atua nas clulas endoteliais impedindo a fibrinlise

Promove formao de trombos e ruptura de placas aterognicas instveis, contribuindo na remodelao da arquitetura vascular e processo aterosclertico Estudos tm encontrado forte correlao entre elevados nveis de PAI-1, em obesos, com outras condies metablicas inerentes sndrome de resistncia insulnica, como hiperglicemia, hiperinsulinemia e hipertrigliceridemia de jejum e altas concentraes de LDL colesterol, alm de potencial poder de hipercoagulao

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FATOR DE NECROSE TUMORAL - ALFA


Inibio da lipognese, via inibio da expresso da lipase lipoprotica (LLP) Aumento da liplise A concentrao e nmero de receptores de indivduos obesos 2 a 3 vezes maiores X indivduos com peso normal Elevados nveis de TNF-a em obesos esto associados ao aumento da secreo de interleucina-6, protena-C reativa e inibidor de plasminognio ativado-1, bem como a supresso de adiponectina e transportador de glicose GLUT-4 no tecido adiposo Participa da migrao de moncitos e sua converso em macrfagos na parede endotelial que modula uma srie de mudanas inflamatrias no tecido vascular, como expresso da molcula de adeso na superfcie das clulas

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RESISTINA
protena com propriedades pr-inflamatrias como TNF-a e IL-6 secretada por moncitos e adipcitos promove resistncia insulnica por meio de aumento da glicognese heptica nveis elevados so associados obesidade tanto em humanos como em modelos animais expresso 2 a 3 vezes maiores de resistina so encontradas no tecido adiposo visceral, seguido dos subcutneo abdominal e subcutneo glteo-femural

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ADIPONECTINA
Expressa exclusivamente nos adipcitos diferenciados Fator protetor para doenas cardiovasculares e aumenta a sensibilidade insulina Ao anti-inflamatria e anti-aterogncia se d pela diminuio da expresso da molcula de adeso-1 (via reduo da expresso de TNF-a e atividade da resistina), diminuio da quimiotaxia ao macrfago para formao de clulas gordurosas e inibio da sinalizao inflamatria no tecido endotelial Aumenta a sensibilidade insulina por meio de aumento da oxidao de cidos graxos e da captao e utilizao de glicose no msculo esqueltico e tecido adiposo Reduo da liberao de glicose heptica (gliconeognese) Presena de polimorfismos em nucleotdeos da adiponectina, causada por fatores genticos ou ambientais (dieta rica em lipdio, por exemplo), pode ser fator determinante na reduo de sua ao sensibilizadora da insulina
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DESCOBERTAS CIENTFICAS E A OBESIDADE


1949 1969 1990 1994 1999

HIPOTLAMO RATOS OB/OB DEFICIT FATOR CIRC. AUMENTO DO PESO

SISTEMA ENDOCANA BINIDE Insulinas lentas

Gene OB PROTENA LEPTINA


NEUROPEPTIDEO Y

GHRELINA

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OBESIDADE
Definio Excesso de gordura corprea, suficiente para colocar a sade em risco

Prof. Denise Dotta Abech


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Quem tem excesso de Peso?

120 kg

120 kg

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Como avaliar o excesso de peso?


O melhor mtodo de avaliao do excesso de peso em adultos o ndice de massa corprea (IMC), pois relaciona altura e peso IMC = peso (Kg)/altura2 (m) Crianas: Tabela prpria de IMC Curvas de crescimento
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Classificao
IMC

Magro < 18,5

Normal 18,5 a 24,9

Sobrepeso 25 a 29,9

Obeso Classe I 30 a 34,9

Obeso Classe II 35 a 39,9

Obeso Classe III > 40

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CASOS OBESIDADE

PACIENTE SUPEROBESA IMC > 50


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CLASSIFICAO DA OBESIDADE
Quanto ao fator desencadeante Gentica Ambiental Secundria Quanto a distruibuio de gordura Generalizada Andride (ma) - Visceral Ginecide (pera) - Perifrica

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ETIOLOGIA

1. Fatores genticos 2. Fatores ambientais 3. Sedentarismo

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ETIOLOGIA
4. Envelhecimento 5. Alteraes hormonais (10%) Causas secundrias (Hipotireoidismo, S. Cushing) 6. Obesidade relacionada a sndromes - Sndrome de Laurence Moonbiedl - Sndrome de Prader Willy

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GENTICA E OBESIDADE

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PATOGENIA
Doena polignica e multifatorial A estabilidade de manuteno do peso faz pensar em outros mecanismos envolvidos em um feedback nutricional que envolve hormnios e o hipotlamo e controle o gasto energtico

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PATOGENIA I
ENVOLVIMENTO HIPOTLAMO equilbrio entre os ncleos Lateral Centro da fome Medial Centro da saciedade NEUROTRANSMISSORES ENVOLVIDOS Serotonina Noradrenalina Colecistocinina SISTEMA NERVOSO SIMPTICO Reduo do apetite Aumento do gasto energtico Aumento do metabolismo basal

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PATOGENIA I I
HORMNIOS ENVOLVIDOS NA REGULAO DO APETITE MSH - secretado pela hipfise anterior apresenta ao anorexgena Leptina secretada pelos adipcitos, epitlio gstrico e placenta e tem ao anorexgena Neuropeptdio Y secretado pelo ncleo hipotalmico arqueado com ao orexgena Resistina produzida pelo adipcito e est relacionada a resistncia insulnica

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CAUSAS SECUNDRIAS DA OBESIDADE


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hipotireoidismo Doenas hipofisrias Doena de Cushing Tumores das glndulas supra-renais S. de Cushing Tumores hipotalmicos Sndrome dos Ovrios Policsticos Deficit de GH Insulinomas

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Sndrome de Cushing
OBESIDADE CENTRPETA ASSOCIADA COM HIPERTENSO (80%) ESTRIAS PURPREAS FCIE DE LUA CHEIA OU CUSHINGIDE GLICEMIA ELEVADA OU DIABETES HIRSUTISMO

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MANIFESTAES CLNICAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. Hipertenso arterial 7. Doenas circulatrias Diabetes tipo 2 8. Cncer de colo, endomtrio Doena coronariana 9. Artrite Dislipidemias Doenas de pele (Acantose nigricans) Apnia do sono

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MTODOS PARA DETERMINAR A DISTRIBUIO DA GORDURA CORPORAL


CLNICOS
A - Circunferncia da cintura: Mulheres > 80 cm/ Homens > 94cm B Relao cintura/quadril: Mulheres > 0.85/ Homens > 0.95

OUTROS
1. 2. Absorciometria por Raios X de energia dual (DEXA) Tomografa computadorizada a) Relao rea de gordura abdominal visceral / subcutnea 3. Ressonncia magntica nuclear (RMN) a) Relao rea de gordura abdominal visceral / subcutnea b) Relao de massa de gordura abdominal intraperitoneal / subcutnea
1. 2. Lean NEJ et al. Lancet 1998;351:853-56 Bray GA et al Diabetes Metab Rev 1988
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Reaven GN Insulin Resistance. Humana Press. 1999

AVALIAO DO PACIENTE OBESO


1. 2. 3. 4. Anamnese Exame fsico detalhado Tipo de obesidade (andride ou ginide) Avaliao Laboratorial Mnima Lipidograma Glicemia de jejum TSH

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TRATAMENTO DA OBESIDADE
DIETA DIETA REEDUCAO REEDUCAO ALIMENTAR ALIMENTAR CONTROLE DA CONTROLE DA ANSIEDADE ANSIEDADE TRATAMENTO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO MEDICAMENTOSO ATIVIDADE ATIVIDADE FSICA FSICA TRATAMENTO TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICO

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TRATAMENTO DIETTICO DA OBESIDADE


CLCULO DO VALOR CALRICO DA DIETA CONSIDERAR: 1. Atividade fsica Repouso 25 Kcal/Kg/dia Atividade discreta 33 Kcal/Kg/dia Atividade moderada 40 Kcal/Kg/dia Atividade intensa 50 Kcal/Kg/dia 2. Peso ideal IMC entre 20-25 Ex.: PI = 60 kg com atividade moderada. Valor calrico total (VCT) = 60 x 40 = 2400 Kcal/dia

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TRATAMENTO DIETTICO DA OBESIDADE


DISTRIBUIO DOS NUTRIENTES Carbohidratos (50%) 2400x 0.5 = 1200 /Kcal/4= 300g Protenas (30%) 2400 X 0.3 = 720 Kcal/4= 180 g Lipdios ( 20%) 2400 x 0.2 = 480 Kcal/9 = 53 g SITUAES ESPECIAS Gravidez aumentar 500 Kcal/dia ao VCT Lactao aumentar 300 Kcal/dia ao VCT

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INTERVENO SOBRE A OBESIDADE EFEITO DA PERDA DE PESO EM MULHERES*


50
> 10 kg 0,5-10 kg

Reduo da mortalidade (%)

40 30 20 10 0

Todas as causas

CV

Cncer

Condies associadas DM

Williamson. Am J Epidemiol, 1995

* 43,457 mulheres americanas no-fumantes, 40-69 anos, 12 anos de seguimento


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SNDROME METABLICA OU SNDROME DE RESISTNCIA INSULINA


Definio
um conjunto de sinais e sintomas que aparecem freqentemente associados e que tm em comum a presena da resistncia insulina. O diagnstico pode ser estabelecido quando existem no mnimo 3 das seguintes situaes Obesidade abdominal: Circunferncia abdominal: Em homens 102 cm Em mulheres 88 cm Dislipidemia: Triglicrides 150 mg/dl - Colesterol-HDL 40 mg em homens ou 50 em mulheres. Hipertenso arterial: 130/85 Glicemia de jejum: 110 mg/dl Risco maior para aterosclerose

*I DIRETRIZES BRASILEIRAS DE DIAGNSTICO E TRATMENTO DA SINDROME METABLICA/2005

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CONCEITO DE RESISTNCIA INSULINA


A PRESENA DE RESISTNCIA INSULINA SE RECONHECE PRESENA DE QUANDO DE EXISTE INSULINA UMA SRICA NORMAIS ALTA NA OU CONCENTRAO

CONCENTRAES

ALTAS DE GLICOSE NO SANGUE

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EFEITOS MAIS IMPORTANTES DA INSULINA

Aumenta a captao da glicose: msculo (aumento da sntese e depsito de glucognio) Tecido adiposo Fgado

Diminui a produo heptica da glicose Aumenta a sntese de protenas Aumenta a sntese de gordura (lipognese) e diminui sua degradao (liplise)

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SNDROME METABLICA RESISTNCIA INSULINA


Obesidade (abdominal) Intolerncia Glicose Hipertenso Arterial HDL e Triglicrides Acidente Vascular Cerebral

Doena Coronariana

Aneurismas

Insuficincia Vascular Perifrica


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ACANTOSE NIGRICANS SINAL CLNICO CARACTERSTICO DE RESISTNCIA INSULNICA

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PATOGENIA DA SNDROME METABLICA


Influncias genticas Influncias ambientais
OBESIDADE FUMO GORDURAS SATURADAS SEDENTARISMO

Resistncia insulina Hiperinsulinemia Metabolismo de glicose


Intolerancia glicose

Metabolismo de cido rico


Hiperuricemia Gota Urolitiase

Dislipidemia
1) Hipertrigliceridemia 2) Hiperlipemia PP 3) C-HDLbaixo 4) PHLA baixa 5) Aumento de LDL densas

Hemodinmica
1) Hiperatividade simptica 2) Reteno de Na 3) Converso AI em A II

Hemosttica
1) PAI-1 elevado 2) Fibrinognio elevado

Doena coronariana
Modificado de Reaven G. Drugs 1999;58 suppl 1:19-20 Reaven G. Drugs 1999;58 suppl 1:19-20 Reaven G. Drugs 1999;58 suppl 1:19-20
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OUTROS ELEMENTOS DA SNDROME METABLICA QUE FORAM IDENTIFICADOS

DISTRIBUIO CENTRAL DA OBESIDADE AUMENTO DE FIBRINOGNIO AUMENTO DO FATOR DE VON WILLEBRAND MICROALBUMINRIA ESTEATOSE HEPTICA NO ALCOLICA HIPERFERRITINEMIA DISFUNO ENDOTELIAL HIPERURICEMIA
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GANHO DE PESO E RISCO DE DIABETES Nurses Health Study

Risco relativo

80 60 40 20 0
< 22 <5 5a7 7 a 11 11 a 20 > 20

kg/m2
> 29 25 a 29 s no 22 a 25 a

kg

Ganho de peso dos 18 aos 32 anos


Colditz et al. Ann Inter Med 1995

C M I

s ao

18

N = 114.281; 1976-90
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OBESIDADE: FATOR DE RISCO PARA INTOLERNCIA GLICOSE


Incidncia de diabetes tipo 2 e IMC em mulheres americanas
160 140
Incidncia (/10.000)

120 100 80 60 40 20 0
< 22 2222,9 2323,9

45-49 anos 50-54 anos 55-62 anos

2424,9

2526,9

2728,9

2930,9

3132,9

3334,9

> 35

22-22,9
Colditz, 1992

24-24,9

27-28,9 IMC (kg/m2)

31-32,9
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IMPORTNCIA DA DISTRIBUIO DA GORDURA CORPORAL NO DIABETES


Prevalncia do DM2, peso e relao cintura/quadril
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Porcentagem com Diabetes

16 14 12 10 8 6 4 2 0 < 0,72

No-obeso Obeso moderado Obeso grave

Relao cintura/quadril 0,73-0,76 0,77-0,80 > 0,81

National Health Survey N


Hartz et al, Am J Epidemiol 1984

= 20.325 mulheres
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TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA


EDUCAO, DIETA, EXERCCIO E SUSPENSO DO TABAGISMO
OBESIDADE OBESIDADE INTOLERNCIA INTOLERNCIA GLICOSE GLICOSE

HIPERTENSO HIPERTENSO ARTERIAL ARTERIAL DISLIPIDEMIA DISLIPIDEMIA

HIPERCOAGULAO HIPERCOAGULAO

DISFUNO DISFUNO ENDOTELIAL ENDOTELIAL

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