UNIVERSIDADE AGOSTINHO NETO DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

TEMA: PLACENTA PRVIA HEMORRAGIA DA 2 METADE DA GRAVIDEZ Docente: Prof. Dr.: Paulo Ado de Campos Destinatrios: Alunos do 5. ano de Medicina

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Objectivos educacionais
Ao terminar esta unidade os estudantes devem ser capazes de: 1. Listar as causas da hemorragia no terceiro trimestre da gravidez. 2. Descrever a sua avaliao e conduta. 3. Discutir os efeitos maternos e fetais de tais hemorragias. 4. Descrever a conduta da perda sangunea aguda.
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Objectivos educacionais 2
5. Verificar que algumas vezes o parto deve ser to breve quanto possvel, para salvar a vida da me ou do feto. 6. Estabelecer a causa de hemorragia atravs da histria clnica e do exame da paciente. 7. Definir a conduta correcta para cada caso. 8. Diagnosticar a causa de uma secreo sangunea e efectuar o tratamento adequado.

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CONCEITO:

Placenta Prvia a localizao placentria perto ou sobre o orifcio cervical interno.

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FREQUNCIA 1
Oscila entre 1/125 a 1/400 partos; Assintomticas 25%; Apresenta em multparas 80%; Mais frequente em primparas idosas; A recidiva em gravidezes posteriores no superior 1 3%.

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FREQUNCIA 2
Membranas na placenta normo inserida.

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FREQUNCIA 3
Membranas na placenta prvia.

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VARIEDADES ANATMICAS 1
Grau I = insero baixa placentria.

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VARIEDADES ANATMICAS 2
Grau II = Placenta marginal.

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VARIEDADES ANATMICAS 3
Grau III = Placenta oclusiva parcial.

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VARIEDADES ANATMICAS 4
Grau IV = Placenta oclusiva total.

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ETIOPATOGENIA
No de todo conhecida. Causas ovulares  Atraso da actividade histoltica do trofoblasto;  Nidao no segmento inferior;  Desenvolvimento anormal da placenta. Causas maternas  So causas uterinas;  Condies inadequadas intra-uterinas;  Multpara;  Cicatrizes uterinas;  Abortos de repetio;  Miomas submucosos.

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ANATOMIA PATOLGICA
      

Segmento inferior mais vascularizado; Placenta mais extensa; Possibilidade de existncia de cotildones aberrantes; Placenta acreta; Cordo umbilical c/ insero excntrica; Vasa prvia; Membranas espessas e rugosas.

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CLNICA 1
Durante a Gravidez  Metrorragias:  Toda a hemorragia do 3 trimestre at prova em contrrio devida P.P.  Aparece no 7 e 8 ms de gestao;  Incio brusco, inesperado, em absoluto repouso;  No se acompanha de dor;  Sangue lquido, rutilante que pode ir at aos 500 ml;  Pode haver hemostase espontnea;  A hemorragia repetitiva.
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CLNICA 2
Mecanismo da Hemorragia: 1. Durante a gravidez: Ao 6 e 7 ms: Por formao de segmento inferior a placenta no segue o deslizamento das camadas e desprende-se 2. Durante o parto: Dinmica uterina Aumento da presso intra amnitica Repuxamento das membranas descolamento da placenta Hemorragia 3. Causas adicionais: placentites
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CLNICA 3
Sintomas Gerais : Hipotenso; Taquicardia; Palidez.

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CLNICA 4
Dados de explorao obsttrica: A P.P. impede o encravamento normal da cabea; Situaes e apresentaes anmalas (transversas, oblquas, ndegas -15,30%); F.C.F. normal; Toque vaginal-proscrio; Exame especular = til.

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CLNICA 5
Durante o Parto  Metrorragia: Gravidade da placenta oclusiva; Grau I e II possibilidade de parto vaginal; Perigo de toque vaginal; Vantagem de R.A.M .

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MTODOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

1. 2. Ecografia; Ressonncia Nuclear Magntica (Custo elevado).

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DPPNI; Rotura de vasa prvia; Rotura uterina.

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MTODOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Prognstico  Materno: Morbilidade 60 - 65%; Infeco 30 - 35 %; Acidentes tromboemblicos 4 - 6%; Mortalidade materna < 2%;  Fetal: Bom, se a conduta for adequada.

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TRATAMENTO 1
Existem actualmente apenas duas possibilidades de tratamento: Via abdominal; Via vaginal;

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TRATAMENTO 2
O tratamento depende do facto de a mulher estar ou no em trabalho de parto. Temos considerado til a abordagem da placenta prvia da seguinte forma, segundo o esquema do Prof. Mrio Mendes da Universidade de Coimbra:

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CONDUTA PERANTE PLACENTA PRVIA

Menor de 36 semanas Maior de 36 semanas

Tratamento conservador

T. vaginal c/ cautela

Se a hemorragia pra

Se a hemorragia no pra

Se palpar s placenta

Se palpar membranas

prosseguir at maturidade fetal Cesariana

Cesariana

Amniorrexe

Se a hemorragia pra

Se a Hemorragia no pra

Prto Vaginal
Se houver condies

Feto vivo

Cesariana

Feto morto

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TEMA: DESPRENDIMENTO PREMATURO DA PLACENTA NORMALMENTE INSERIDA.

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CONCEITO
D.P.P.N.I. Desprendimento precoce da placenta; Abruptio Placentae; Ablato Placentae; Hematoma Retroplacentrio.

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FREQUNCIA :
Incidncia 1 DPPNI em cada 120 partos; Incidncia varivel de estudo para estudo: Frequncia 3 vezes superior em multparas que em primigestas (Pritchard, 1973); Abruptio placentae uma vez, predispe 30 vezes mais do que a populao obsttrica geral.

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ETIOLOGIA 1
No se conhece com exactido a causa do DPPNI; As mltiplas hipteses etiolgicas seguintes no tm validade universal:

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ETIOLOGIA 2
Cordo umbilical curto: <20 cm Mal formaes ou tumores uterinos: < 1% Traumatismos externos; Descompresso brusca do tero; Compresso da veia cava inferior; Hipertenso crnica e/ou pre-eclmpsia e eclmpsia;

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ETIOLOGIA 3
Alteraes das artrias espirais uterinas; Hipoplasia dos vasos venosos uteroplacentrios; Paridade elevada; Antecedentes de DPPNI;

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ETIOLOGIA 4
Iatrognica; (verso interna) 1% Tabaco: Cocana; Escasso aumento ponderal na gravidez; Hipofibrinogenemia congnita;

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ANATOMIA PATOLGICA 1
Exame da placenta depois da dequitadura; Existncia de depresso na face materna; DPPNI com hemorragia externa 80%; DPPNI com hemorragia oculta 20% (dos casos); DPPNI com hemorragia mista;

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ANATOMIA PATOLGICA 2
DPPNI com hemorragia externa 80%

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ANATOMIA PATOLGICA 3
DPPNI com hemorragia oculta 20% dos casos.

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ANATOMIA PATOLGICA 4
DPPNI com hemorragia mista.

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CLNICA 1
Formas assintomticas; Formas atenuadas; Formas graves.

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CLNICA 2
Formas graves.

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CLNICA 3
DESCRIO DE CASO TPICO:  Gestante no 3. trimestre;  Inicia quadro de dor abdominal acompanhada de hemorragia genital;  Sangue escasso, escuro, vinhoso;  Dor espontnea ou presso no local do desprendimento;

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CLNICA 4
 H hemorragia oculta, externa ou mista;  Apresenta um estado de anemia aguda e shock (palidez, sudao fria, taquicardia, hipotenso arterial, oligria, alterao da conscincia, etc.);  O estado geral no compatvel com o sangue perdido;  Hipertonia uterina/tero de consistncia lenhosa (sinal caracterstico);

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CLNICA 5
A F.C.F ausente (geralmente); O lquido amnitico pode ser hemtico; Pode haver sinais de pre-eclmpsia (59% dos casos); T. Vaginal tenso do polo inferior do ovo;

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CLNICA 6
Teoria explicativa de hipertonia:  Diminuio da actividade inibidora da progesterona;  Aumento das Pgs libertadas pela decdua.

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COMPLICAES
Transtorno de coagulao sangunea (10%);
placenta, tero e decdua

Desprend. Placentrio Materna

Tromboplastina Circul. Protrombina

Ca+Fact. Coag. V e VIII

Fibrinognio Fibrina do corpo) 1 fase

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Trombina CID (diferentes rgos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Placenta prvia; Rotura uterina; Vasa prvia.

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PROGNSTICO 1
Depende de vrios factores:  Intensidade do desprendimento;  Quantidade de hemorragia;  Presena de complicaes;  Rapidez na instaurao do tratamento;

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PROGNSTICO 2
 Existncia de pre-eclmpsia;  Mortalidade materna < 1%;  Mortalidade fetal 50% a 100%

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TRATAMENTO 1
Deve ser imediato; As complicaes surgem quando o intervalo entre o desprendimento e o parto de 6 horas.

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TRATAMENTO 2
Medidas teraputicas gerais:  Assegurar via de entrada de lquidos (para manter o hematcrito e a diurese);  Controlo estrito dos sinais vitais;  Estudo da coagulabilidade sangunea.

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TRATAMENTO 3
Conduta obsttrica:  Evacuao rpida do tero;  Escolher a via mais segura: Se feto vivo = Cesariana; Se feto morto = Induzir o parto (amniotomia, oxitcico);

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TRATAMENTO 4
Se feto morto e no h condies vaginais ou o T.P. se prolonga = Cesariana. Tratamento hemoteraputico.

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TEMA : ROTURA UTERINA

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SUMRIO 1:
Introduo Definio Incidncia Classificao Rotura Uterina durante a gravidez

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SUMRIO 2:
Rotura do tero durante o trabalho de parto Etiopatogenia Sintomatologia Prognstico Tratamento

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INTRODUO 1
A rotura do tero uma das maiores catstrofes vistas na prtica obsttrica (Golan e David 1984); A R.U. dos mais dramticos acidentes obsttricos (Rezende 1995); A R.U. um problema agudo e temeroso (Letsky 1989);

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INTRODUO 2
Patologia da pobreza; Frequncia inversamente proporcional qualidade da assistncia pr-natal; Muito frequente nos Pases em desenvolvimento.

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DEFINIO
H consenso dos autores em confinar o Sindrome Clnico de R.U gravidez de 28 ou mais semanas de durao (Shreve e Russo 1988); A R.U. falta sria na assistncia obsttrica. Varia de:  1 : 415 (MENON, 1962)  1 : 2.500 partos (DONALD, 1979)

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CLASSIFICAO 1
1. Quanto a poca de ocorrncia: a) Durante a gravidez; b) Durante o parto. 2. a) b) c) Quanto ao determinismo: Espontneas; Traumticas; Deiscncia de cicatriz de histerorrafia; d) Provocadas (uso abusivo de ocitcicos).

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CLASSIFICAO 2
3.    Roturas podem ser: Completas; Incompletas; complexas;. 4. As roturas ainda podem ser:  Do corpo;  Do segmento;  Do colo.

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ROTURA UTERINA DURANTE A GRAVIDEZ

So extremamente raras: Traumticas (Quedas, acidente de trfego, ferimentos por arma branca, curetagem, manobras obsttricas); Perfuraes (entidade distinta); Espontneas (no final da gravidez, por deiscncia de cicatrizes, infeces, necroses do miomtrio).

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ROTURA UTERINA DURANTE O TRABALHO DE PARTO 1

    

Causas: Parto obstrudo (Vcios plvicos, tumores prvios); Espontnea; Manipulaes obsttricas; Manipulaes intra uterinas (verso interna, remoo manual da placenta etc.);

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ROTURA UTERINA DURANTE O TRABALHO DE PARTO 2

   

Dilatao forada do colo; Uso abusivo de drogas ocitcicas; Debilidade da cicatriz de cesariana anterior; Multiparidade avanada.

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ROTURA UTERINA DURANTE O TRABALHO DE PARTO 3

 Trabalho de parto obstrudo:  Segmento sobredistendido e fino;  Trabalho de parto prolongado;Hemorragia intraperitoneal;  Risco de peritonite;  O feto morre.

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ETIOPATOGENIA 1
Rotura de Cicatriz:  Cicatriz debilitada (causa comum);  Hiperdistenso do tero (gmeos);  Cura imperfeita da cicatriz devido a infeco puerperal;  M tcnica operatria.

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ETIOPATOGENIA 2
 Implantao da placenta sobre a cicatriz;  Cesarianas repetidas;  Cicatriz de cesariana clssica .

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SINTOMATOLOGIA 1
Sintomas e Sinais:  Antes da rotura (Iminncia da R.U.)  Na tentativa de superar o obstculo  Surgem contraces mais potentes;  Exagero da dinmica;  Distenso de segmento inferior;  Sndrome de BANDL-Frommel;  Limite perigoso.

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SINTOMATOLOGIA 2
Depois da rotura (Rotura consumada): Quadro silencioso (s vezes); Sinais e sintomas caractersticos:  Dor: Sbita, violenta no baixo ventre;  Choque;  Cessao das contraces e das dores;  Calma aparente.

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SINTOMATOLOGIA 3
 Sinais de choque (degradao dos sinais vitais):  Hemorragia: (discreta, ou profusa ,visvel ou oculta);  Paralisao do trabalho de parto (tero roto no trabalha);  Passagem do feto e placenta para a cavidade abdominal.

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SINTOMATOLOGIA 4
 Inspeco: 2 Salincias:  tero vazio contrado e;  feto em situao indiferente.

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SINTOMATOLOGIA 5
Palpao:  Crepitao da passagem do ar (sinal de Clark);  Palpao das partes fetais por trs das cobertas abdominais;  Macicez varivel dos flancos (hemoperitoneu); Auscultao:  F.C.F. Negativa.

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PROGNSTICO
Fetal muito grave, desanimador; Mortalidade perinatal 16.7% e 58.3%; Materno - letalidade 0% at 58,3% A vida da paciente depende da rapidez e eficincia com que se corrige a hipovolmia e se domina a hemorragia.

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TRATAMENTO 1
Profilaxia (fundamental); Vigilncia de todas as pacientes; Exames cuidadosos  Detectar as pacientes com factores predisponentes; Vcios plvicos; Fetos macrossmicos;

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TRATAMENTO 2
Apresentaes anmalas; Tumores prvios. Ventre pndulo:  Grande multiparidade;  Cicatrizes de cesariana anteriores.

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TRATAMENTO 3
Histerogrfia Sistemtica das pacientes operadas 4-6 meses depois do acto; Ultra-sonografia; Histeroscopia.

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TRATAMENTO 4
Tratamento rotura consumada:  Laparotomia sem procrastinao;  Hemotransfuso macia;  Perfuses de fludos cristalides e electrlitos;  Histerorrafia.

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TRATAMENTO 5
Histerectomia parcial ou total; Libertao de abdmen de todo o sangue e lquido amnitico; Inspeco cuidadosa de todos os rgos vizinhos; Antibioterapia de largo espectro I.V.

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FIM DE APRESENTAO OBRIGADO!