UNIVERSIDAD DE CARABOBO

SERVICIO AUTNOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

ENFERMEDAD REUMTICA EN EL EMBARAZO

DR. MARCOS G. CRUCES RESIDENTE DE 2do NIVEL

Maracay, Junio de 2009

RESPUESTA INMUNOLGICA EN EL EMBARAZO

Aumento de clulas T supresoras Disminucin de la respuesta antignica de las clulas B Factores humorales (glicoprotena alfa 2 asociada al embarazo): disminucin de fagocitosis y destruccin bacteriana, estabilizador lisosmico, inhibicin de respuesta de linfocitos Disminucin de inmunoglobulinas IgG, IgA.

Complicaciones mdicas durante el embarazo. Burrow.

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Enfermedad autoinmunitaria sistmica y crnica en la que los rganos, tejidos y clulas se daan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia 5 a 10 por 100,000 habitantes Prevalencia 1 en 2,500 a 1 en 6,500. Dos a cuatro veces ms frecuente en afroamericanos e hispanos Cinco a diez veces ms comn en mujeres que en hombres. Tiende a presentarse entre 15 y 40 aos, con una edad media de 30 aos en el momento del diagnstico (90% mujeres en edad frtil).

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007

PATOGENIA

MANIFESTACIONES CLNICAS
SINTOMAS Fatiga Fiebre Artralgia, artritis PACIENTES (%) 80100 80100 95

Mialgia
Perdida de peso Piel Eritema Malar Fotosensibilidad Lesiones en membranas mucosas Dao Renal Pulmonar Pleuritis Derrame Neumonitis Cardiaco (pericarditis) Linfadenopatia SNC Convulsiones

70
>60

50 60 35 50

50 25 510 1050 50

1520

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007

Psicosis

<25

MANIFESTACIONES CLNICAS

LABORATORIO

CRITERIOS DIAGNSTICO

NEFRITIS LPICA CLASIFICACIN SEGN LA OMS

Grado I Histologa Glomrulos normales en la miscrocopia ptica, con depsitos en la inmunofluerescensia o en la microscopia electrnica

II III
IV V VI

Lesiones mesangiales Glomerulonefritis proliferativa focal

Glomerulonefritis proliferativa difusa Glomerulonefritis membranosa Esclerosis glomerular difusa

Harrison. Principios de Medicina Interna: Lupus eritematoso sistmico16ed

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO Y EMBARAZO

Fertilidad Evidencia ndica que la tasa de fertilidad es normal en las pacientes con LES

EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus Ann Rheum Dis 2008;67:195 205.

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO Y EMBARAZO

Riesgo de exacerbacin de LES -15 a 60% sufre exacerbacin durante embarazo o postparto -El embarazo se ha relacionado con un aumento modesto en la actividad, generalmente con exacerbaciones leves a moderadas - La actividad del LES previo al embarazo juega un papel importante

Lupus Activity in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 237252 Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.2007

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO Y EMBARAZO

Nefritis Lpica (NL) -Exacerbacin en 43-46% (9-28%) -Menor en pacientes en remisin -Contraindicacin relativa creatinina 1.5-2mg/dl -Contraindicacin absoluta 2mg/dl 20-30% de pacientes con LES desarrollan HIE o preeclampsia

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007

EXACERBACIN DE NL VS PRE-ECLAMPSIA
Prueba Serologia Disminucin de complemento CH50 bajo anti-dsDNA elevado Antithrombin III deficiencia Hematologia Anemia hemoltica microangioptica Anemia hemoltica Coombs' positivo Trombocitopenia Leucopenia Renal Hematuria Cilidros Celulares Creatinina srica elevada Relacin elevada de BUN/creatinine Hipocalciuria Transaminasas hepticas + ++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ +++ PREECLAMPSIA SLE

++ ++

+++, presente; ++, ocasionalmente presente; , puede o no estar presente; - no presente Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO Y EMBARAZO

Aborto, Prematurez y muerte fetal 1._Presencia de LES activo que provoca vasculitis decidual 2._Presencia de anticuerpos contra trofoblasto 3._Anticuerpos anti Ro/SSA y anti La/SSB 4._Anticuerpos antifosfolpidos

Complicaciones mdicas durante el embarazo. Burrow. 2001

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO Y EMBARAZO

Aborto, Prematurez y muerte fetal -Perdida fetal en 8-41% (media 22%) -Enfermedad renal activa aumenta riesgo -Anticuerpos antifosfolipidos el mayor predictor de muerte fetal -Restriccin de Crecimiento intrauterino 1240% -Parto pretermino: hipertensin, antifosfolpidos y exacerbaciones

Lupus Activity in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 237252 Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO Y EMBARAZO

Lupus eritematoso sistmico Neonatal -1 en 15000 nacimientos -Relacionado a anti-Ro/SSA (75 a 95%) y anti La/SSB -Bloqueo atrioventricular completo, lesiones drmicas, alteraciones hematolgicas (anemia, leucopenia, trombocitopenia)

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MANEJO DE LES Y EMBARAZO

Asesoramiento pregestacional -Explicar riesgos -Control de laboratorio -Evaluar funcin renal -Paciente debe tener LES inactivo -Suspender tratamiento citotxico Monitoreo durante el embarazo

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007

Complicaciones mdicas durante el embarazo. Burrow. 2001

MANEJO DE LES Y EMBARAZO

Assessing disease activity in SLE patients during pregnancyLupus (1999) 8, 677684

TRATAMIENTO

Lupus Activity in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 237252

TRATAMIENTO

Lupus Activity in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 237252

TRATAMIENTO
Corticoesteroides -Indicados como terapia de mantenimiento y en bolus para tratar exacerbaciones
-Indicar la dosis ms baja posible para tratar exacerbacin y disminuir hasta la ms baja de mantenimiento que no permita recurrencia -Se recomiendan prednisona, predisolona, metilprednisolona (11 B deshidrogenasa)
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TRATAMIENTO

Corticoesteroides

-Se asocian con hipertensin, DM gestacional, RPM. -Bajo peso al nacer, labio leporino, anormalidades en el desarrollo del sistema nervioso central (betametasona, dexametasona) -No se recomienda uso profilctico
Complicaciones mdicas durante el embarazo. Burrow. 2001 Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007

TRATAMIENTO
AINES: -Disminucin de volumen urinario, oligohidramnios, insuficiencia renal neonatal, hemorragia intracraneal en prematuros - Acetaminofen como analgsico. Evitar AINES en caso de usar slo por tiempo corto 1er y 2do trimestre Hidroxicloroquina: -Beneficiosa en manifestaciones cutneas y para sntomas sistmicos. -Relativamente segura durante el embarazo -En pacientes en tratamiento con esta droga, actualmente se ha recomendado mantener su uso durante el embarazo.

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007 Lupus Activity in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 237252

TRATAMIENTO

Agentes citotxicos

-Azatioprina: RCIU, inmunidad neonatal alterada

-Ciclofosfamida: teratognica (glomerulonefritis proliferativa difusa) -Metotrexate: aborto, muerte fetal, malformaciones Otros Agentes inmunosupresores (contraindicados) -Ciclosporina -Micofenolato -Talidomida
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SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO Y EMBARAZO

Prevencin primaria -Aspirina a bajas dosis Prevencin secundaria de trombosis o perdida fetal -Aspirina -Heparina no fraccionada/ heparina de bajo peso molecular

The Hopkins Lupus Pregnancy Center: Ten Key Issues in Management Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 227235 EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus Ann Rheum Dis 2008;67:195 205.

ARTRITIS REUMATOIDEA Y EMBARAZO

La artritis reumatoidea es una enfermedad inflamatoria sistmica crnica de etiologa desconocida, caracterizada por producir sinovitis inflamatoria persistente que por lo comn afecta a las articulaciones perifricas con una distribucin simtrica.

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007

Harrison: Principios de Medicina Interna:Artritis reumatoidea. 16th ed

EPIDEMIOLOGA
Incidencia de 2.5 a 7 per 10,000 por ao Prevalencia de 1 % en adultos de EEUU Diagnosticada usualmente entre los 40 y 60 aos Relacin mujer-hombre 2 a 3: 1

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Harrison: Principios de Medicina Interna:Artritis reumatoidea. 16th ed

PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLGICA

Factores Genticos: -HLA DRB1*0401, *0404, *0405, *0101, *1402 -15% en gemelos monocigotos -5% en gemelos dicigotos Factores ambientales: mycoplasma, citomegalovirus, E. barr, parvovirus, cigarrillo.

Harrison.Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th

PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLGICA

Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLGICA

Caractersticas histolgica -Hiperplasia e hipertrofia de clulas de revestimiento sinovial -Infiltracin de leucocitos -Alteraciones vasculares locales o segmentarias (como lesin microvascular, trombosis y neovascularizacin) -Edema

Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLGICA

Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

MANIFESTACIONES CLNICAS
Fatiga, perdida de peso, debilidad, hiporexia Rigidez matinal Dolor, hipersensibilidad a la palpacin, calor y edema de articulaciones perifricas de forma simtrica

Deformidad articular

Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

MANIFESTACIONES CLNICAS
Ndulo reumatoideo Vasculitis reumatoide (neuritis periferica, ulceracin cutnea con necrosis drmica, gangrena digital e infarto visceral) Manifestaciones pleuropulmonares: pleuritis, fibrosis intersticial, ndulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis

Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

MANIFESTACIONES CLNICAS
Manifestaciones cardiacas: pericarditis, miocarditis, defectos de conduccin, IM Ojo: epiescleritis Sndrome de Felty: RA crnica, esplenomegalia, neutropenia Osteoporosis

Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

HALLAZGOS DE LABORATORIO
Anemia normoctica normocrmica Trombocitosis Hipergammaglobulinemia VSG y PCR elevada RA test: positivo en 75-80% -Presente en 5% de personas sanas. 10-20% en mayores de 65 aos ANA positivo en 20%

Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

RADIOLOGA
Tumefaccin del tejido blando Osteoporosis Erosiones marginales Estrechamiento del espacio articular Subluxacin o anquilosis

Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA

1._Rigidez matutina: rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones de al menos una hora de duracin antes de su mejora mxima. 2._Artritis de tres o ms reas articulares: Al menos tres de ellas tienen que presentar simultneamente edema de tejidos blandos o lquido sinovial (no slo crecimiento seo) observados por un mdico; las 14 posibles reas articulares son las interfalngicas proximales (IFP), metacarpofalngicas (MCF), muecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalngicas (MTF). 3._Artritis de las articulaciones de las manos: Manifestada por edema en al menos una de las siguientes reas articulares: mueca, metacarpofalngicas (MCF) o interfalngicas proximales (IFP). 4._Artritis simtrica: compromiso simultneo de las mismas reas articulares (como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315, 1988.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA

5._Ndulos reumatoides: ndulos subcutneos, sobre prominencias seas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares , observados por un mdico. 6._Factor reumatoideo srico : Demostracin de "factor reumatoide" srico positivo por cualquier mtodo. 7._Alteraciones radiogrficas : alteraciones tpicas de artritis reumatoide en las radiografas posteroanteriores de las manos y de las muecas, que pueden incluir erosiones o descalcificacin sea indiscutible localizada o ms intensa junto a las articulaciones Diagnstico: 4 o ms criterios, criterios 1 al 4 deben estar presentes por al menos 6 semanas
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315, 1988.

ARTRITIS REUMATOIDEA Y EMBARAZO

Mejora de AR en 50-75% de los embarazos Recada entre las 6 semanas y 6 meses postparto Mecanismo de mejora: desconocido. - Se sugiere: cortisona, estrgenos y progesterona, glicoprotena alfa 2 asociada al embarazo, placenta, aumento de clulas t supresoras y depresin de la respuesta de clulas B asociado al embarazo Evidencia sugiere que AR no representa un riesgo significativo de complicaciones obsttricas y para el recin nacido

Rheumatoid Arthritis and Reproduction Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 319343

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007 Complicaciones mdicas durante el embarazo. Burrow. 2001

TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA EN EL EMBARAZO

AINES: deben evitarse, usarlos por cortos periodos (aspirina). Acetaminofen es seguro Glucocorticoides: a bajas dosis prednisona 5-10mg/da. Se puede usar inyecciones intraarticulares Agentes antireumticos modificadores de la enfermedad: metotrexate, hidroxicloroquina, sulfazalazina, penicilamina, sales de oro -No se recomienda su uso

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007 Pregnancy and Rheumatoid artritis. Indian J med sci. 2006 Complicaciones mdicas durante el embarazo. Burrow. 2001

TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

Agentes biolgicos -Antagonistas de TNF (infliximab, etanercept, y adalimumab) -Inhibidor de interleukina 1 (anakinra) No existe suficiente evidencia para recomendar su uso en el embarazo Agentes inmunosupresores y citotxicos: -Leflunomide y ciclofosfamida contraindicados -Azatioprina: usar con precaucin

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007 Pregnancy and Rheumatoid artritis. Indian J med sci. 2006