Sindrome Coronario Agudo Sin Elevacion Del Segmento ST

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST
Dra. Karina Hidalgo de Barazarte Residente Primer ao de Post grado Medicina Interna
Definicin:
Definicin actual:
El sndrome coronario agudo sin elevacin persistente del segmento ST (SCSEST) se define por el conjunto de los siguientes sntomas y signos:"La aparicin o modificacin reciente de dolor precordial de tipo anginoso o su equivalente, que puede presentarse tanto en esfuerzo como en reposo y acompaado de cambios electrocardiogrficos consistentes en infradesnivel del segmento ST, inversin de la onda T y/o marcadores de necrosis miocrdica".
European Heart Journal (2007) 28, 1598 1660 doi: 10.1093/eurheartj/ehm161
Fisiopatologa
La placa vulnerable: Las placas que tienen mayor propensin a la inestabilidad y la rotura
Tienen un ncleo lipdico grande, Baja densidad de clulas musculares lisas, Alta concentracin de clulas inflamatorias, Una delgada cpsula fibrosa que recubre el ncleo lipdico, en contraste con las placas estables
Trombosis coronaria:
La trombosis se induce en el lugar de la rotura o erosin de la placa y puede conducir a cambios rpidos en el grado de estenosis que pueden causar una oclusin total o subtotal del vaso. El trombo es rico en fibrina y completamente oclusivo en los casos de IAMCEST, mientras que es rico en plaquetas y parcial o intermitentemente oclusivo en los SCASEST.
El paciente vulnerable:
Se ha descrito que la hipercolesterolemia, el tabaquismo y el aumento de la concentracin de fibringeno contribuyen a la inestabilidad en estos pacientes, lo que conduce a las complicaciones trombticas.
Fisiopatologa
Disfuncin endotelial vasodilatadora:
La disfuncin endotelial est ligada al pronstico y se desenmascara por la vasoconstriccin inducida por acetilcolina y metacolina. El prototipo de obstruccin coronaria dinmica como causa de SCA es la angina variante de Prinzmetal, en la que el vasospasmo coronario es el principal determinante de una abrupta reduccin del flujo.
Aterosclerosis acelerada:
El dao endotelial severo parece ser el episodio crtico inicial que causa la proliferacin de las clulas musculares lisas en la aterosclerosis acelerada. Este fenmeno va seguido por una intensa activacin de las plaquetas y la formacin de un trombo que conduce a un estrechamiento coronario de progresin rpida.
Fisiopatologa
Mecanismos secundarios:
Diversos mecanismos extracardiacos pueden causar un aumento crtico en el consumo miocrdico de oxgeno por encima del umbral de suministro, lo que facilitara la aparicin de un episodio de SCA con o sin estenosis coronaria preexistente: La fiebre, la taquicardia, la tirotoxicosis, el estado hiperadrenrgico, la aparicin de un estrs emocional sbito y el aumento de la poscarga ventricular izquierda (hipertensin, estenosis artica), mientras que los relacionados con una disminucin de la liberacin de oxgeno en el miocardio son la anemia, la metahemoglobinemia y la hipoxemia. Se ha demostrado que algunos desencadenantes, como los disgustos, el ejercicio fsico vigoroso, la falta de sueo o comer en exceso, pueden precipitar el inico de un SCA.
Dao miocrdico:
Los estudios anatomopatolgicos en pacientes con SCASEST muestran un amplio espectro de hallazgos en el miocardio irrigado por el vaso afectado: El miocardio puede ser normal o puede haber diversos grados de necrosis. En algunos pacientes se ha demostrado la existencia de reas focales de necrosis celular en el miocardio irrigado por la arteria afectada. En la prctica clnica, este dao menor slo puede detectarse por la elevacin de la troponina T cardiaca (cTnT) o de la troponina I (cTnI), y se ha clasificado como IM segn el Documento de Consenso de la ESC/AHA/ACC5
DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL RIESGO
Definiciones Previas:
INFARTO: Se establece por: La presencia de dolor anginoso, ms Dos determinaciones positivas cualitativas de troponinas: 6 horas luego de inicio de los sntomas anginosos, y 2da muestra a 12 horas del inicio de los sntomas. Y/o 2 determinaciones de troponinas cuantitativas en igual lapso, siendo en el caso de la T, > a 0.1 ng/mL; 2 determinaciones de CPK-MB, que persistan en igual lapso, elevadas dos veces por sobre el valor limtrofe superior.
Infarto sin elevacin persistente del segmento ST Definida como el dolor anginoso que se presenta con determinacin aislada de troponina positiva en ausencia de la banda miocrdica de la CPK Angina Inestable: Ser presumida as ante la falta de deteccin en la sangre de cualquiera de las mencionadas previamente.
Ischemic Heart Disease. E Gurfinkel, R Barcudi, C Becker, GF Cid, E Hasbani. 2009 - pcvc.fac.org.ar

-
Angina de reciente comienzo: cuando ha transcurrido menos de dos meses desde el inicio de los episodios de dolor. Angor progresivo: cuando el dolor cambia sus caractersticas rpidamente hacindose ms intenso, ms frecuente, o se acompaa de un deterioro de la capacidad fsica (se aplica la clasificacin de la Sociedad Cardiovascular de Canad) Angina de reposo: Comprendida en la Clasificacin mencionada previamente. Esto puede constituir el grado ms avanzado de la angina de pecho tpica o formar parte de la angina variante o angina de Prinzmetal, debida a vasoespasmo coronario. Angina post-IAM: cuando el dolor reaparece entre las 24 horas de ocurrido el infarto y hasta los 30 das despus del inicio de los sntomas.
Ischemic Heart Disease. E Gurfinkel, R Barcudi, C Becker, GF Cid, E Hasbani. 2009 - pcvc.fac.org.ar

CLASIFICACIN FUNCIONAL CCS (Clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society)
Presentacin clnica e historia:
Dolor anginoso prolongado

> 20 minutos en reposo 80% de los pacientes
Angina grave de nueva aparicin (clase III de la CCS). Desestabilizacin reciente de una angina previamente estable con caractersticas de angina de clase III CCS (angina in crescendo) Angina post-IM
La presentacin clnica tpica de los SCASEST:
presin retroesternal o pesadez (angina) que irradia hacia el brazo izquierdo, el cuello o la mandbula y puede ser intermitente (normalmente dura varios minutos) o persistente. Este tipo de dolencia se puede acompaar de otros sntomas como diaforesis, nuseas, dolor abdominal, disnea y sncope.
Las presentaciones atpicas de los SCASEST:
Dolor epigstrico, indigestin de aparicin reciente, dolor torcico transfixiante, dolor torcico con caractersticas pleurticas o disnea creciente. Los sntomas atpicos se observan ms frecuentemente en los pacientes ms jvenes (25-40 aos) Y en los de ms edad (> 75 aos), en las mujeres y en los pacientes con diabetes, insuficiencia renal crnica o demencia
Caractersticas clnicas que aumentan la probabilidad de SCASEST:

Edad avanzada, Sexo masculino, Aterosclerosis conocida en territorios no coronarios: enfermedad perifrica o la enfermedad arterial carotdea.
Factores de riesgo:

Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal, IM previo, Intervencin coronaria percutnea (ICP) o Ciruga de derivacin aortocoronaria.
HERRAMIENTAS DIAGNSTICAS
Evaluacin fsica:

La exploracin fsica frecuentemente es normal Investigar signos de insuficiencia cardiaca o inestabilidad hemodinmica. Excluir las causas no cardiacas:
Trastornos cardiacos no isqumicos (p. ej, embolia pulmonar, diseccin artica, pericarditis, valvulopatas) Causas potencialmente extracardiacas, como las enfermedades pulmonares agudas (p. ej. neumotrax, neumona, efusin pleural).
HERRAMIENTAS DIAGNSTICAS

ELECTROCARDIOGRAMA: (EKG) Generalidades:
Se debe realizar en los primeros 10 min despus del primer contacto mdico. La elevacin persistente del segmento ST (>20 min) indica IAMCEST. En ausencia de elevacin del segmento ST, se debe obtener registros adicionales mientras el paciente est sintomtico y compararlos con los registros obtenidos durante la fase asintomtica. Realizar comparacin con un EKG previo. Los registros de EKG deben repetirse por lo menos a las 6 y a las 24 h.

ELECTROCARDIOGRAMA: (EKG) Cambios en el segmento ST y en la onda T:
Depresin del segmento ST 0,5 mm (0,05 mV) en 2 o ms derivaciones contiguas en el contexto clnico indica SCASEST de mal pronstico. Una depresin del ST menor (0,5 mm) puede ser difcil de medir en la prctica clnica. La depresin del ST 1 mm (0,1 mV), se relaciona con una tasa de mortalidad e IM al ao del 11% Una depresin del ST 2 mm conlleva un riesgo de muerte unas 6 veces mayor. La depresin del segmento ST combinada con una elevacin del ST transitoria tambin identifica a un subgrupo de alto riesgo
DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL RIESGO BIOMARCADORES:
MARCADORES BIOQUIMICOS:
TROPONINA:
En los SCASEST, una menor elevacin de las troponinas puede llegar a medirse slo durante 48-72 h. El valor pronstico de las determinaciones de troponinas tambin se ha confirmado para el resultado a largo plazo (1 ao y ms). La alta sensibilidad de la determinacin de troponinas permite la deteccin de un dao miocrdico indetectable por CK-MB en hasta un tercio de los pacientes que presentan un SCASEST. Las elevaciones de troponinas menores o moderadas conllevan el mayor riesgo precoz en pacientes con SCASEST.

Marcadores de actividad inflamatoria:
Protena C Reactiva (PCRus):

Pacientes con SCASEST con troponinas negativas, la elevacin de la concentracin de PCRus predice la mortalidad a largo plazo (> 6 meses) y sigue aumentando durante 4 aos.

Marcadores de activacin neurohormonal:
Pptidos Natriurticos:
Pptidos de tipo B (BNP) o su fragmento N-terminal prohormonal (NT-proBNP), son marcadores altamente sensibles y muy especficos para la deteccin de la disfuncin ventricular izquierda.
DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL RIESGO Ecocardiografa:
Hipocinesia transitoria localizada o acinesia en segmentos de la pared ventricular izquierda, con una motilidad normal de la pared cuando se resuelve la isquemia. Diagnstico diferencial de estenosis artica, diseccin artica, embolia pulmonar o miocardiopata hipertrfica.

Imagen de la anatoma coronaria:
CORONARIOGRAFIA: Indicaciones: Clnica de angor pectoris con prueba de esfuerzo (-) Reingresos hospitalarios por IM sin Dx establecido Angina post- IM , contacciones ventriculares prematuras. Miocardiopatia hipertrofica, estenosis aortica asociada a isquemia cardiaca. Hombres >45 aos y mujeres >55 aos que seran sometidos a intervencion cardiovascular. Espasmos coronarios e isquemia cardiaca de indole no aterosclerotica.( enf de kawasaky, anomalias cardiacas).
Rev. md. Chile v.135 n.7 Santiago jul. 2009

Diagnstico diferencial:
Clasificacin del riesgo:

La clasificacin de riesgo GRACE. Los factores de riesgo se derivaron con un factor predictor independiente para las muertes intrahospitalarias y muertes despus del alta a los 6 meses. En el clculo se han incluido variables clnicas, de ECG y de laboratorio fciles de evaluar, como la edad, la frecuencia cardiaca, la presin arterial sistlica, la concentracin srica de creatinina, la clase Killip en el momento del ingreso, la depresin del segmento ST y la elevacin de los biomarcadores cardiacos.
CLASIFICACION DE KILLIP:
CLASE I: sin signos clnicos de insuficiencia cardaca
CLASE II: crepitantes, galope S3 y elevacin de la presin venosa yugular CLASE III: edema pulmonar franca
CLASE IV: Shock cardiognico hipotensin (presin sistlica <90 mmHg) y evidencia de vasoconstriccin perifrica (oliguria, cianosis, sudoracin)
DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL RIESGO acs_risk.exe
Recomendaciones para diagnstico y estratificacin del riesgo:
El diagnstico y la estratificacin del riesgo a corto plazo en los SCASEST deben basarse en la combinacin de la historia clnica, los sntomas, el ECG, los biomarcadores y los resultados de la clasificacin de riesgo (I-B). Obtener ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min despus del primer contacto mdico (I-C). El ECG debe repetirse en caso de recurrencia de los sntomas, a las 6 y a las 24 h y antes del alta hospitalaria (I-C). Determinacin de las troponinas (cTnT o cTnI) y el resultado debe estar disponible en 60 min (I-C). Repetir la prueba despus de 6-12 h si el resultado de la primera prueba es negativo (I-A). Implementar las clasificaciones de riesgo establecidas (como la clasificacin GRACE) para la evaluacin inicial y posterior del riesgo (I-B). En pacientes sin recurrencia de dolor, con un ECG normal y resultados negativos para la troponina, se recomienda una prueba de estrs no invasiva para la valoracin de isquemia inducible antes del alta (I-A).
TRATAMIENTO:
Frmacos antiisqumicos: Beta bloqueantes:
Inhiben de forma competitiva los efectos miocrdicos de las catecolaminas circulantes. Los principales beneficios estn relacionados con sus efectos en los receptores 1, que producen una disminucin del consumo miocrdico de oxgeno. La frecuencia cardiaca diana para un buen efecto del tratamiento debe estar entre 50 y 60 lat/min.
TRATAMIENTO:
Nitratos:
El principal beneficio est relacionado con los efectos venodilatadores, que producen una reduccin en la precarga miocrdica y el volumen telediastlico del ventrculo izquierdo, lo que da lugar a una disminucin en el consumo miocrdico de oxgeno. Producen dilatacin tanto de las arterias coronarias normales como de las aterosclerticas y aumentan el flujo coronario colateral. La dosis debe titularse hasta que los sntomas (angina y/o disnea) se reduzcan, a menos que se produzcan efectos secundarios (principalmente dolor de cabeza o hipotensin).
TRATAMIENTO:
Bloqueadores de los canales de calcio:
Existen 3 subclases:
Dihidropiridinas (nifedipino) Benzotiacepnicos (diltiazem) Fenilalquilaminas (verapamilo) - Varios anlisis con datos agrupados procedentes de estudios observacionales sealan que el nifedipino de accin corta puede tener un efecto perjudicial dependiente de la dosis en la mortalidad en pacientes con EAC. - Por otra parte, hay evidencia de un efecto protector del diltiazem en el IAMSEST en un estudio clnico.
TRATAMIENTO:
Recomendaciones para los frmacos antiisqumicos:

Los bloqueadores beta estn recomendados en ausencia de contraindicaciones, particularmente en pacientes con hipertensin o taquicardia (I-B). Los nitratos orales o intravenosos son efectivos para el alivio sintomtico en el manejo agudo de episodios anginosos (I-C) Los bloqueadores de los canales de calcio reducen los sntomas en pacientes que ya estn recibiendo nitratos y bloqueadores beta; son tiles en pacientes con contraindicaciones para el bloqueo beta y en el subgrupo de pacientes con angina vasospstica (I-B). No se debe utilizar nifedipino u otros dihidropiridnicos, a menos que se combinen con bloqueadores beta (III-B).
TRATAMIENTO: Anticoagulantes: Heparina no fraccionada:
El anlisis agrupado de 6 estudios clnicos que probaron el efecto a corto plazo de la HNF frente a placebo y controles sin tratar, ha demostrado una reduccin significativa del riesgo de muerte e IM del 33% (OR = 0,67; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,45-0,99; p = 0,045)
TRATAMIENTO:
Heparina de bajo
peso molecular:
Las dosis de HBPM utilizadas en los SCASEST se deben ajustar por el peso corporal y son de la misma magnitud que las que se emplean para el tratamiento de la tromboembolia venosa (TEV). En los SCASEST, las HBPM se administran normalmente por va subcutnea cada 12 h.
TRATAMIENTO:
Inhibidores del factor Xa:
Fondaparina: En el estudio OASIS, se aleatoriz a 20.078 pacientes con SCASEST a recibir 2,5 mg de fondaparina subcutneo una vez al da o enoxaparina subcutnea a 1 mg/kg dos veces al da durante un mximo de 8 das . Las hemorragias mayores se redujeron a la mitad con fondaparina, el 2,2 frente al 4,1% con enoxaparina (RR = 0,52; IC del 95%, 0,44-0,61; p < 0,001), y la variables: muerte, IM, isquemia refractaria o hemorragias mayores tambin favoreca al grupo de fondaparina: el 7,3 y el 9% con fondaparina y enoxaparina respectivamente (RR = 0,81; IC del 95%, 0,730,89; p < 0,001).
TRATAMIENTO:
Recomendaciones para la anticoagulacin:
La anticoagulacin est recomendada en todos los pacientes adems del tratamiento antiplaquetario (IA) La anticoagulacin debe seleccionarse de acuerdo con el riesgo de episodios isqumicos y de episodios hemorrgicos (I-B) Existen diversos anticoagulantes disponibles, principalmente HNF, HBPM, fondaparina. En una estrategia invasiva urgente, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento con HNF (I-C), enoxaparina (IIaB) o bivalirudina (I-B). El fondaparina est recomendado sobre la base de un perfil de eficacia/seguridad ms favorable (I-A)
TRATAMIENTO:
La enoxaparina, con un perfil de eficacia/seguridad menos favorable que el fondaparinux, slo debe usarse cuando el riesgo hemorrgico sea bajo (IIa-B). En los procedimientos de ICP, los anticoagulantes iniciales deben mantenerse tambin durante el procedimiento, independientemente de si el tratamiento es con HNF (I-C), enoxaparina (IIa-B) o bivalirudina (IB), mientras que debe administrarse una dosis adicional estndar de HNF (bolo de 50100 UI/kg) en caso de tratamiento con fondaparinux (IIa-C). La anticoagulacin puede interrumpirse en las primeras 24 h despus de un procedimiento invasivo (IIa-C). En caso de estrategia conservadora, el fondaparinux, la enoxaparina u otra HBPM pueden mantenerse hasta el alta hospitalaria (I-B).
TRATAMIENTO:
Frmacos antiplaquetarios:
cido acetilsaliclico: La aspirina inhibe irreversiblemente la COX-1 en plaquetas y, de esta forma, limita la formacin de tromboxano A2, con lo que se inhibe la agregacin plaquetaria. Tres estudios clnicos han demostrado de forma consistente que la aspirina reduce la muerte o el IM en pacientes con angina inestable. En el metaanlisis del Antithrombotic Trialists Collaboration, se puso de manifiesto una reduccin del 46% en la tasa de episodios vasculares, seal que una dosis de 75-150 mg de aspirina era tan efectiva como las dosis mayores.
TRATAMIENTO:
Tienopiridinas:
En el estudio CURE, se administr clopidogrel durante 9-12 meses junto con aspirina (75-325 mg) o aspirina sola a 12.562 pacientes con SCASEST. Los pacientes recibieron placebo o una dosis de carga de clopidogrel de 300 mg seguida por 75 mg diarios, adems del tratamiento convencional. Se observ una reduccin significativa del riesgo de muerte por causas cardiovasculares, IM no fatal o accidente cerebrovascular en el grupo de tratamiento (el 9,3 frente al 11,4%; RR = 0,8; IC del 95%, 0,720,90; p < 0,001). La dosis que alcanza una inhibicin ms rpida de la agregacin plaquetaria es 300 mg.
TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO:
Recomendaciones para la evaluacin invasiva y revascularizacin:
Angiografa coronaria urgente en pacientes con angina resistente o recurrente junto con cambios dinmicos del segmento ST, insuficiencia cardiaca, arritmias con riesgo vital o inestabilidad hemodinmica (I-C). Angiografa coronaria precoz (antes de 72 h) seguida por revascularizacin (ICP o ciruga de derivacin aortocoronaria) en pacientes con caractersticas de riesgo intermedio a alto (I-A).
TRATAMIENTO:
No se recomienda la evaluacin invasiva sistemtica en pacientes que no tengan caractersticas de riesgo intermedio a alto (III-C), pero es aconsejable realizar una evaluacin no invasiva de la isquemia inducible (I-C). No est recomendada la ICP de las lesiones que no son significativas (III-C). Se debe considerar el tipo ms adecuado de stent (de metal no recubierto o farmacoactivo) que conviene implantar despus de realizar una evaluacin crtica de la relacin riesgo/beneficio y dependiendo de las comorbilidades conocidas y la necesidad potencial de realizar ciruga no cardiaca a corto/medio plazo (p. ej una intervencin planificada u otras enfermedades) que requiera la interrupcin temporal del tratamiento antiplaquetario doble (I-C).
TRATAMIENTO:
Manejo
a largo plazo:
Estilo de vida:
Abandono del tabaquismo Se recomienda realizar 30 min de actividad aerbica de intensidad moderada, si es posible todos los das, o por lo menos 5 veces por semana. Dieta saludable, pobre en sal y con bajo aporte de grasas saturadas.
TRATAMIENTO:
Reduccin del peso:

El objetivo terico es conseguir un ndice de masa corporal (IMC) < 25 o un dimetro abdominal < 102 cm en los varones y < 88 cm en las mujeres.
Control de la presin arterial

El objetivo es alcanzar una presin arterial <140/90 mmHg en pacientes no diabticos y <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o disfuncin renal crnica.
Manejo de la diabetes:
El objetivo es alcanzar una concentracion de glucohemoglobina (HbA1C) < 6,5%.
TRATAMIENTO:
Intervenciones sobre el perfil lipdico:

El estudio PROVE-IT: Tratamiento con pravastatina 40 mg o atorvastatina 80 mg. Recomendaciones para el tratamiento hipolipemiante:
Las estatinas estn recomendadas en todos los pacientes con SCASEST (en ausencia de contraindicaciones), independientemente de la concentracin de colesterol, y el tratamiento debe iniciarse pronto (los primeros 1-4 das) despus del ingreso, con el objetivo de alcanzar una concentracin de cLDL < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) (I-B). Es aconsejable realizar un tratamiento hipolipemiante intensivo con el objetivo de alcanzar una concentracin de cLDL < 70 mg/dl (< 1,81 mmol/l), y se debe iniciarlo en los primeros 10 das despus del ingreso (IIa-B).
TRATAMIENTO:
Recomendaciones sobre el uso de IECA:

Los IECA estn indicados para el tratamiento a largo plazo de todos los pacientes con fraccin de eyeccin ventricular izquierda 40% y pacientes con diabetes, hipertensin o enfermedad renal crnica, a menos que estn contraindicados (I-A). Los IECA deben considerarse para todos los dems pacientes para prevenir la recurrencia de los episodios isqumicos (IIa-B). Estn recomendados los frmacos y las dosis de eficacia probada (IIa-C).
TRATAMIENTO:
Recomendaciones sobre el uso de ARA-II:

Se debe considerar el tratamiento con ARA-II en pacientes que no toleran los IECA y/o que tengan insuficencia cardiaca o infarto de miocardio con una fraccin de eyeccin ventricular izquierda < 40% (I-B).
Recomendaciones para los antagonistas del receptor de aldosterona

El bloqueo del receptor de la aldosterona debeconsiderarse en pacientes con IM que ya estn siendo tratados con IECA y bloqueadores beta, que presenten una fraccin de eyeccin ventricular izquierda < 40% y que tengan diabetes o insuficiencia cardiaca, siempre en ausencia de disfuncin renal significativa o hiperpotasemia (I-B).
TRATAMIENTO:
Recomendaciones para la rehabilitacin y el retorno a la actividad fsica:

Est recomendado realizar una evaluacin de la capacidad funcional despus de un SCASEST (I-C). Todos los pacientes que han tenido un SCASEST deben someterse a una prueba de esfuerzo guiada por ECG (cuando sea tcnicamente factible) o a una prueba equivalente no invasiva para valorar la isquemia en las primeras 4-7 semanas despus del alta hospitalaria (IIa-C). Sobre la base del estado cardiovascular y los resultados de la evaluacin de la capacidad fsica funcional, los pacientes deben ser informados sobre el momento y la forma en que pueden reanudar su actividad fsica, incluidas las actividades de ocio, de trabajo y sexuales (I-C).
COMPLICACIONES:

Ruptura cardaca de la pared libre Ruptura del tabique interventricular Ruptura de msculos papilares Aneurisma ventricular Choque cardiognico Episodios tromboemblicos Pericarditis Sndrome de Dressler Extrasstole ventricular, bloqueo de rama bifasicular, bloqueo AV completo.

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SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST

European Heart Journal (2007) 28, 1598 1660 doi: 10.1093/eurheartj/ehm161

Disfuncin endotelial vasodilatadora:

European Heart Journal (2007) 28, 1598 1660 doi: 10.1093/eurheartj/ehm161

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL RIESGO

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European Heart Journal (2007) 28, 1598 1660 doi: 10.1093/eurheartj/ehm161

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Presentacin clnica e historia:

Dolor anginoso prolongado

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La presentacin clnica tpica de los SCASEST:

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL RIESGO

Las presentaciones atpicas de los SCASEST:

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Caractersticas clnicas que aumentan la probabilidad de SCASEST:

ELECTROCARDIOGRAMA: (EKG) Generalidades:

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ELECTROCARDIOGRAMA: (EKG) Cambios en el segmento ST y en la onda T:

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL RIESGO BIOMARCADORES:

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Protena C Reactiva (PCRus):

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DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL RIESGO Ecocardiografa:

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Clasificacin del riesgo:

CLASE I: sin signos clnicos de insuficiencia cardaca

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Recomendaciones para diagnstico y estratificacin del riesgo:

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Bloqueadores de los canales de calcio:

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Recomendaciones para los frmacos antiisqumicos:

TRATAMIENTO: Anticoagulantes: Heparina no fraccionada:

Inhibidores del factor Xa:

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Recomendaciones para la anticoagulacin:

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Reduccin del peso:

Control de la presin arterial

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Intervenciones sobre el perfil lipdico: