Tamia Harcha Ana Hormazabal Fabrizzio Snchez Katherine Soto Seminario de Diagnostico por Histoqumica profesora Pamela Crdenas

Universidad Andres Bello

 Es un grupo de enfermedades todas ellas caracterizadas por el

deposito de protena fibrilar con una estructura de hojas.

Esta estructura tiene afinidad para teirse con Rojo Congo y es

resistente a la protelisis.
Tres tipos de Amiloidosis son importantes para el clnico:
Amiloidosis Relacin Con la inflamacin crnica subyacente

AA
Con el subyacente monoclonal de la cadena AL ATTR Con la Vejez o subyacente a mutaciones de transtiretina

 Los signos y sntomas varan entre los 3 tipos y varia la eleccin del

tratamiento. Cuando se sospecha de Amiloidosis se siguen los siguientes pasos:

Pasos para el Diagnstico
Primer paso: Histolgico Segundo paso Determinacin del tipo de amiloide Tercer paso Deteccin de la protena precursora Cuarto paso Quinto paso Evaluacin clnica reflexiva , Necesarios para pronostico y tratamiento . Eleccin de tratamiento basado Concepto de precursor de producto Efecto de la terapia en la enfermedad de base La prueba de Amiloide Prueba de la participacin sistmica

Sexto paso

Septimo paso

 En esta evaluacin el componente amiloide P del suero (SAP) ayuda a la

gammagrafa .
Muestra la participacin de rganos y las respuesta al tratamiento por su

insolubilidad , resistencia a la protelisis y su afinidad por el colorante Rojo Congo y el verde como consecuencia de la birrefringencia con la luz polarizada.
Las fibrillas de amiloide son derivados de precursores de diferentes

protenas.
El deposito extracelular d estas en rganos y tejidos tiene como

resultado la perdida de la funcin de rganos y puede causar importante hinchazn de los tejidos afectados.

 La deposicin de amiloide puede ser localizada

( limitado a un rgano o sitio del cuerpo) o Sistmico ( en varios rganos y tejidos del cuerpo)

Los cuadros clnicos de Amiloidosis sistmica se relaciona con el tipo

de precursores de protenas involucradas.

Las Amiloidosis se han convertido en obsoletas, porque los tipos de amiloide son secundarios a la produccin de un determinado precursor. Por lo tanto la nomenclatura de edad ha sido reemplazado por uno nuevo basado en la protena precursora. En este articulo se encuentra un enfoque gradual, evaluacin clnica y los antecedentes de la terapia en pacientes con sospecha de Amiloidosis sistmica.

Aunque el deposito de amiloide localizado desempea un importante papel en el desarrollo generalizado de las enfermedades graves como:

El Alzheimer la Diabetes mellitus tipo II

Este articulo se centra en 4 tipos de Amiloidosis sistmica .

 Causado por una inflamacin de larga data Suero de la protena amiloide A (SAA) , un reactante de fase aguda

, esta es la protena precursora.

La manifestaciones renales , como proteinuria y la perdida de la

funcin renal , se observan con frecuencia

Las manifestaciones menos frecuentes son las Neuropatas

autonmica, Hepatomegalia y Cardiomiopata.

Es causada por una discrasia de clulas plasmticas. Lambda y Kappa de la cadena liviana de las inmunoglobulinas son la

protena precursora de este tipo .

Las manifestaciones clnicas son muy diversas, tales como Cardiomiopatas

Hepatomegalia
Esplenomegalia Sndrome nefrotico Insuficiencia renal Hipotensin ortostatica

- Diarrea - Neuropata A yP - Sndrome de tnel carpiano

Tiene varios puntos hereditarios Autosomicos dominantes , las mutaciones de la protena precursora de la Transtiretina (TTR) causa este tipo. Transtiretina , antes llamada pre albmina , es un acrnimo de un transporte de protenas de la hormona tiroidea y la protena transportadora de retinol. Mas de 80 de estas mutaciones se han descrito. Las manifestaciones clnicas son prominentes perifricas y neuropatas autosmica. Cardiomiopatas y la afectacin ocular son observadas a menudo Esta llamada Amiloidosis sistmica senil se caracteriza por una miocardiopatia lentamente progresiva.

- Este tipo es causado por insuficiencia renal de larga duracin (por 5 a 10 aos) en dilisis con una disminucin del aclaramiento de beta-2microglobulina (2M) - 2M es la protena precursora de este tipo Las manifestaciones clnicas son: Artropata como: Tenisinovitis Dolor de hombro Quistes periarticulares Fracturas patolgicas Espondilo artropata destructiva
La biopsia del tejido sinovial es el mtodo para detectar este amiloide.

La 2M Amiloidosis es una enfermedad discapacitante que debe ser reconocida y tratada.

En este articulo, sin embargo , describe solo los tres primeros tipos de Amiloidosis sistmica , porque estos son mas difciles de diagnosticar, y a menudo se plantean el problema de encontrar el tratamiento mas adecuado

PRUEBA DE AMIELOIDE
Deteccion de amieloide
Se basa en pruebas de identificacion en el

tejido

Rojo Congo caracteristicas de birrefringencia verdemanzana a la luz polarizada Grasa subcutanea (abdominal) mas apropiada para el estudio.

Sensibilidad desde 54% al 82% Especificidad de 100%

Ejemplo de un aspirado de grasa abdominal subcutnea, teido de rojo Congo, aumento 30x.

Luz normal: amieloide teido de color rojo

Luz polarizada: la misma muestra con distinta luz, amieloide muestra una birrefringencia de color verde-manzana

Considerar
Si el sitio primario de la biopsia da como resultado

negativo y hay fuertes sospechas de amiloidosis:

Biopsias de otro tejidos para aumentar posibilidades de

deteccion

Medula osea: resultado deficiente 50% - 60%

Si los resultados siguen siendo negativos y aun existe

sospechas:

Biopsia directa del organo afectado o tejido queda como muestra indicativa

Disposicin sistmica
Los depsitos de amieloide pueden ser locales o

sistmicos, por este motivo el segundo paso es la determinacin del deposito sistmico Hay sitios EXCLUSIVOS para la deteccin de amieloide sistmica como:
Riones, higado, nervios, grasa abdominal y el bazo, si uno

de estos sitios da positivo, se establece de inmediato una amiloidosis sistemica

 Puede ser localizada en otros sitios del cuerpo como: Parpado, auricula cardiaca, ureter, laringe y piel En estos casos no se debe detectar en otros lugares del

cuerpo, para dar como resultado una amiloidosis localizada. En caso de ser detectada en otros lugares se habla de una amiloidosis sistmica

Mayoritariamente en:

Medula osea, corazon intestino, pulmones y articulaciones

 La deteccion de amiloidosis en M.O., corazn, intestino,

etc. Se recomienda mostrar la amiloide en dos organos o tejidos Para la demostracin:

Prueba histolgica del tejido (medula sea, recto, etc.) Una manifestacin clnica en otro sitio: Sndrome nefrotico,

hepatomegalia, macroglosia o miocadiopatia

Tipos de amieloide
Este es el tercer paso, despues de la determinacion de

amieloide sistemico, se determina el tipo de amieloide En muchos casos el tipo de amieloide se puede evaluar con una alta probabilidad gracias a la historia clnica y cuadro clnico presentado

 Pacientes con amiloidosis que presenten: artritis reumatoide de larga data sndrome nefrotico

Es casi certero que sea amiloidosis AA

polineuropatia que pertenecen a una familia con

amiloidosis hereditaria

probablemente presente amiloidosis ATTR

Caractersticas de hombro de almohadilla

Glosomeglia

Es casi seguro que presenten amiloidosis AL

 Hay que tener en cuenta que incluso en pcientes con

diagnostico solido para un tipo particular de amiloidosis, se debe realizar una confirmacin solida, especifica de amieloide Aqu las consecuencias son graves tomando en cuenta:
El pronostico y el tratamiento de los tres tipos principales de

amiloidosis es completamente diferente

El estudio inmunohistoquimico de la biopsia es util para

caracterizar el tipo de amieloide mediante el uso de anticuerpos especificos

En el caso de la amiloidosis AA la tecnica de

inmunohistoquimica es suficiente, ya que cuenta con anticuerpos monoclonales sencibles y especificos

Se utiliza mci

Biopsia de un paciente con amiloidosis AA aumento 30x, aqu se pueden ver pequeos depsitos de amieloide en el epitelial, submucosa y paredes de los vasos sanguneos

Amieloide de color rojo, bajo tincin de rojo Congo

Amieloide se presenta de color marron (caf) en la reaccion con inmunoperoxidasa con anticuerpos monoclonales contra AEA (SAA: serum amyloid A protein)

Tejido renal de un paciente con amiloidosis AA, aqu la amiloidosis es marron frente a la tincion cn inmunoperoxidasa, con anticuerpos monoclonales contra AEA

Glomerulos y vasos rectos Aumento 10x

Detalle glomerulo Aumento 40x

Sin embargo en amiloidosis ATTR y sobre todo en amiloidosis AL este metodo es menos fiable que en amiloidosis AA La poca fidelidad de este metodo para amioidosis ATTR y AL se debe:
Heterogeneidad de los depsitos de amieloide Perdida de los epitopos en la estructura fibrilar

Menor especificidad y sensibilidad de anticuerpos

(policlonales) adhesin inespecfica de inmunoglobulinas en los depsitos de amieloide

 Hay que tener en cuenta que la ausencia de la historia

clnica familiar para amiloidosis ATTR no es excluyente para esta enfermedad, como se demuestra en un numero considerable de casos espordicos descritos.
Por ese motivo se debe tener en cuenta una mutacin

TTR en todos los casos de amiloidosis ATTR

 La nica exclusin es la edad (> 80 aos) y un cuadro

tpico de amiloidosis senil sistmica (una lenta cardiomiopata progresiva)

En el caso de los pacientes con amiloidosis AL se

considere que debe estar presente la patologa si hay discrasia de celulas plasmticas monoclonales, que generan superproduccin de cadenas ligera lambda y kappa

 Esta patologia (amiloidosis AL) se puede detectar en:

Hueso (donde hay un predominio de clones de

inmunofenotipo de celulas plasmaticas) Orina (proteina de bence jones, por inmuno-fijacion de orina concentrada Sangre (proteina M, inmuno-fijacin y analisis de las cadenas ligeras libres)

 Hay que tener en cuenta que la Amiloidosis de tipo ATTR y AL pueden ser similares ya que ambas pueden comprender el cuadro clinico de:
polineuropatia Neuropatia autosomica Miocardiopatia Sindrome de tunel carpiano

Por lo tanto estos cuadros no son suficientes para

determinar una discrasia de celulas plasmaticas, ademas es necesario excluir una mutacion TTR antes de diagnosticas amiloidosis AL

Protena precursora
El cuarto paso despus de haber establecido el tipo de

amieloide, es la bsqueda de una protena precursora en la sangre

Son importantes en este paso para la terapia a seguir:
La deteccion de esta proteina precursora

Medicion de la concentracion serica

 En la amiloidosis AA protena precursora es la protena AEA, el cual es un reactante de fase aguda

Esta protena es comparable a la protena C reactiva, la cual es

una protena de evaluacin habitual en la clnica

En el caso de la amiloidosis ATTR la precursora es una

protena TTR mutada, la cual puede ser identificada por un enfoque-isoelectrico En amiloidosis AL en ensayos recientes muestran como protena precursora las cadenas ligeras lambda y kappa de la sangre utilizando anticuerpos especificos contra epitopos que normalmente estn escondidos en la inmunoglobulina.

Evaluacin Clnica
Para esto es necesario saber los rganos que son

afectados, los tejidos y la gravedad del depsito de amiloide en rganos vitales.

Preguntar a la familia la Historia de la persona en

enfermedades

Exmenes
Corazn
Electrocardiogram a Una radiografa de torax Holter de 24 horas de registro Escner MUGA

Hgado
Albmina srica Las enzimas hepticas (fosfatasa alcalina, bilirrubina) Pruebas de coagulacin La colinesterasa

Rin
Albmina srica Aclaramient o de creatinina, Sedimento urinario Proteinuria

Tiroides
Hormona estimulante de la Tiroides

Gl.Suprarenales

Cortisol (en ayunas)

La ecografa abdominal puede ser til para evaluar el tamao de hgado, el bazo y los riones.

Tcnica de SAP
Todos los depsitos de amiloide contienen SAP una

glicoprotena que pertenece a la familia pentraxin

El examen SAP puede mostrar absorcin especfica en rganos

tales como hgado, bazo, riones, las glndulas suprarrenales, la mdula sea y articulaciones

Sin embargo, el miocardio no muestra especfica la absorcin

La medicin que la retencin de SAP despus de 24 o 48 horas

con la intensidad de la absorcin se ve en estas imgenes, en donde nos permite cuantificar la carga de amiloide y as supervisar el efecto de la terapia en este paciente

SAP gammagrafa 24 horas despus de la inyeccin intravenosa de I123-SAP

A: control sanos con menor absorcin no especfica B: captacin intensa en el hgado y el bazo en un paciente con
Amiloidosis AL.

C: La captacin en el bazo y el rin en un paciente con AA

amiloidosis.

Pronostico
En general el pronstico es malo si la enfermedad no es

tratada. El pronstico depende:

Del tipo de amiloide La gravedad de depsito de amiloide El nmero de rganos vitales afectados La presencia de la miocardiopata sintomtica La gravedad de la enfermedad subyacente La respuesta al tratamiento de la enfermedad subyacente.

 Los pacientes no tratados con amiloidosis AL tienen el peor pronstico, con una supervivencia media de

menos de un ao

Los pacientes con AA amiloidosis tienen una supervivencia media de dos a cuatro aos

Pacientes con amiloidosis ATTR pueden sobrevivir hasta 10 a 15 aos

Terapia
La base actual de la terapia es la llamada producto-precursor La idea central de este concepto es que un mayor crecimiento

de los depsitos de amiloide se suprimir cuando el suministro de protenas precursoras, se someta a una parada. dirigido a disminucin de los niveles sricos de AEA a la normalidad
supresin de la inflamacin crnica subyacente

Por lo tanto, en el tratamiento de la amiloidosis AA est

Este objetivo slo puede lograrse mediante una completa

 En la amiloidosis AL el objetivo del tratamiento es erradicar las clulas plasmticas daadas por la quimioterapia. Alta dosis de Melfaln con autotransplante de clulas madre es favorable en un grupo pacientes

seleccionados
Los pacientes con amiloidosis hereditaria ATTR

el trasplante heptico es hoy en da la nica manera de eliminar la fuente del 99% de la TTR mutado en la sangre.

Tratamiento de Apoyo
Tratamiento de apoyo consiste en dar tratamiento para la

prdida de rgano y la perdida de la funcin causada por el depsito de amiloide.

La participacin de amiloide en el corazn conduce a la

insuficiencia del lado derecho del corazn Los pacientes con la bradicardia sintomtica puede necesitar la implantacin de un marcapasos.
El sndrome nefrtico puede ser tratada con restriccin de sal,

el uso cuidadoso de los diurticos y de conversin de la angiotensina

 La hipotensin es difcil de tratar.

Fludrocortisona debe probarse primero y, a veces eritropoyetina tambin puede ser til para tratar esta afeccin. Amitryptilline puede ser utilizado para el dolor neuroptico. obligatoria en los pacientes con prdida de peso significativa, debilitante diarrea, problemas de absorcin, o pseudo-obstruccin intestinal. intestinal, aumento en el numero de bacterias, mal absorcin de sales biliares y infiltracin de la pared intestinal con amiloide. problemas y, en esas circunstancias es casi imposible encontrar un tratamiento adecuado para todos los sntomas

Una adecuada alimentacin por va oral o intravenosa es

La diarrea puede ser causada en trastornos de la motilidad

La afectacin multisistmica en una mezcla de graves

Tratamiento efectivo
Esto se basa en la medicin de los efectos de la amiloidosis. Adems se debe demostrar que no hay ms acumulacin de

depsitos de amiloides. Las mediciones repetidas despus de largos intervalos de tiempo especficos puede dar una idea del efecto de la terapia. Por esto se debe primero controlar la protena procursora. Y en segundo lugar el proceso de acumulacin de amiloide se debe ser evaluado mediante la medicin de la "carga de amiloide. Para esta medicin cuantitativa se deben medir los signos clnicos anormales.

 Por esto se debe primero controlar la protena

procursora. Y en segundo lugar el proceso de acumulacin de amiloide se debe ser evaluado mediante la medicin de la "carga de amiloide. Para esta medicin cuantitativa se deben medir los signos clnicos anormales.

Conclusin
La evaluacin sistmica gradual nos permitir en

pacientes con amiloidosis frenar su enfermedad. La prueba histolgica de amiloide , verificar el tipo de amiloide que afecta, ver si es sistmico o local nos permite tener una evaluacin clnica para poder ayudar a los pacientes. El producto precursor hasta el da de hoy es quien nos permite orientar el tratamiento.

Mtodo cristal violeta

Solucin de trabajo: Se disuelve 2 gr de cristal violeta en 20 ml de alcohol de 95%. se aade 80ml de oxalato de amonio 1% disolverlos con un mnimo de calor. Enfriar y filtrar. Cortar en agua, si es necesario remover pigmentos. Teir por 5 min en cristal violeta. Diferenciar y lavar en ac. actico acuoso 2%, controlar al microscopio, la diferenciacin se detiene en agua, y repetir hasta q se logra identificar el amiloide y el fondo. Lavar y montar en jalea de glicerina.

Mtodo cristal violeta

Cristal violeta se acenta en presencia de acido

frmico,(tinciones o la diferenciacin).
Nota: El oxalato de amionio es un acentuador de la

policromasia. Al momento de montar se recomienda usar jale de glicerina, ya q minimiza la difusin de ste.

Rojo congo
Es un colorante diazoico que se compone de dos mitades idnticas, cada mitad tiene un anillo de fenil unido a una molcula de nafteno unidos por un grupo de diazoico.
El fundamento de accin radica en la formacin de puentes de hidrgenos entre el rojo congo y el amiloide y los otros tejidos. Existen dos factores importantes en la unin del colorante con el amiloide que es una la linealidad del colorante molecular y el otro es la configuracin beta plegada de la protena

 Lavar en agua Tincin nuclear con hematoxilina Deshidratar Aclarar Montar

Resultados: Amiloide color rojo Ncleos color azul

Mtodo rojo congo alclino

Fijacin, no es critica Solucin A: cloruro de sodio en etanol 80% Solucin B: rojo congo saturado en etanol 80% con cloruro de sodio. Y cloruro de sodio 1%. Solucin de trabajo: 100 ml de la solucin A y agregar 1 ml de hidrxido de sodio acuoso 1% y filtrar. 100 ml de la solucin B y agregar 1 ml de hidrxido de sodio acuoso 1% y filtrar.

 Cortar en agua, sacar los pigmentos si es necesario.

Teir los ncleos con hematoxilina 20 min de solucin de cloruro de sodio alcalino.

20 min en rojo congo alcalino.

Enjuagar en alcohol Aclarar

Montar

Birrefringencia y rojo congo

El rojo congo con luz polarizada produce una

birrefringencia color verde brillante. Esta propiedad se basa en hoja beta plegada del amiloide . La birrefringencia tambin se puede dar otras estructuras como por ejemplo en neurofibrillas y enfermedades degenerativas.

Depsitos de material amorfo, eosinoflico, en mesangio (flechas azules) y paredes capilares (flechas verdes) que le dan un aspecto solidificado al penacho glomerular. (H&E, X400)

grasa subcutnea abdominal aspirada, teido con rojo de Congo, 30x

Microscopio ptico, rojo congo
luz polarizada: el amiloide demuestra birrefringencia verde.

Depsitos Mesangiales y parietales en un caso de amiloidosis sistmica primaria . La tincin de rojo congo muestra depsitos de color rojizo o naranja intenso; sin embargo, la verdadera positividad es la birrefringencia (derecha) verde que presenta dicrosmo. (Rojo congo, X600; derecha: mismo campo de la izquierda visto con luz polarizada)