Dra. Ma.

Isabel Villa de la Vega Medicina Interna

Puntos clave
La hipertensin es una enfermedad muy comn. Sus complicaciones pueden ser prevenibles con un adecuado tratamiento.

A pesar de todas las herrramientas diagnsticas y teraputicas el porcentaje de pacientes con hipertensin arterial que estn controlados es bajo.

Objetivos
1. Estadificar la hipertensin Arterial 2. Establecer si la hipertensin es primaria o secundaria 3. Identificar morbilidades asociadas 4. Revisar puntos importantes en la HC 5. Utilizar apoyos diagnsticos 6. Establecer tratamiento

Abordaje del paciente con Hipertensin Arterial

Estadificacin (JNC 7)
Clasificacin: Primaria o secundaria Presin de pulso Comorbilidades

Sociedad Europea de Hipertensin y Cardiologa Guas 2007

Presin ptima Normal Normal Alta Grado 1 Grado 2 Grado 3 Hipertensin sistlica aislada

< 120 mm Hg 120 - 129 mmHg 130 139 mmHg 140 159 mmHg 160 170 mmHg > 180mmHg > 140 mmHg

< 80 mmHg 80 84 mmHg 85 89 mmHg 90 99 mmHg 100 109 mmHg > 110 mmHg < 90 mmHg

Clasificacin JNC 7 (2003)

Normal < 120 mmHg < 80 mmHg

Prehipertensin 120 139 mmHg 80 89 mmHg Etapa 1 Etapa 2 140 159 mmHg 90 99 mmHg > 160 mmHg > 100 mmHg

Modificaciones estilo de v ida

Obj etiv ode TA (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg para DM o ERC )

Medicamentos de eleccin inicial

Sin otras indicaciones por comorbilidad Etapa1 (S 140 159 or D 90 99

mmHg) Tiazidas considerar IECA, ARA II, BB, CA, o combinacion .

Con indicacion por comorbilidad

Etapa 2
(S >160 or D >100 m mHg) combinacion de 2 med. (usual tiazida + IECA, or ARAII, or BB, or CA)

Medicamentos especificos Para cada condicion

(diureticos , IECA, ARA II, BB, CA) segun sea necesario.

Si no se alcanz a el obj etiv ode TA Optimizar dosis o agregar otro medic amento hasta que se alc anc e el objetivo. Considerar enviar a especialista

Presin de pulso
Presin sistlica - Presin diastlica
120 - 80 = 40

Hipertensin sistlica con presin de pulso amplia

1. Disminucin de la elasticidad vascular (ateroesclerosis).
2. Incremento del gasto cardiaco
a. Regurgitacin artica b. Tirotoxicosis c. Sndrome de corazn hiperkintico d. Fiebre e. Fstula AV f. Persistencia del conducto arterioso

Hipertensin sistlica y distolica (incremento de resistencia vascular perifrica) RENAL: Pielonefritis crnica Glomerulonefritis aguda y crnica Rin poliqustico Estenosis renovascular Tumor productor de renina ENDOCRINO: Anticonceptivos orales Hiperfuncin adrenocortical Aldosteronismo primario Cushing Feocromocitoma Mixedema Acromegalia

Neurogenico: Sndrome dienceflico Presin intracraneal aumentada Seccin mdula espinal

Otros: Coartacin de la Ao Volumen IV incrementado Hipercalcemia Medicamentos (glucocorticoides, ciclosporina)

PRESION DE PULSO

Puntos relevantes de la Historia Clnica

Duracin

de la hipertensin Terapias previas: respuesta y efectos adversos Historia familiar de Hipertensin y CV Historia diettica y psicosocial Otros factores de riesgo: Obesidad, dislipidemia, tabaquismo, sedentarismo, diabetes.

Puntos relevantes de la Historia Clnica

Evidencia de hipertensin secundaria: Historia de enfermedad renal Palpitaciones, temblor Sntomas de apnea del sueo (ronquidos, somnolencia diurnia, astenia) Sntomas de alt. tiroidea Evidencia de dao a rgano blanco: Historia de ICT, EVC Cambios en retina Angina,Insuficiencia cardiaca Proteinuria, hematuria

Qu hay que buscar en la exploracin fsica ?

Fondo de ojo

CUELLO
Pulsos carotdeos Asimtricos, soplos: Enfermedad carotdea Pulsos saltones + soplo distole : Insuficiencia Ao Pulso parvus + Soplo sist. Irradiada a cuello: Estenosis Ao

Ingurgitacin yugular: Insuficiencia cardiaca

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TORAX
Ruidos cardiacos S1, S2 Galope S3, S4 Soplos Choque de la punta

Posterior

Estertores Derrame pleural

ABDOMEN
Masa pulstil
Aneurisma de la Ao

Estenosis de la Arteria renal

Soplo abdominal

Extremidades

Pulsos Temperatura Sensibilidad Llenado capilar Edema

Para ver esta pelcula, deb e disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (sin comprimir).

Estudios de laboratorio
Bsicos

Examen General de Orina Creatinina Na+, K+, Ca+ Glucosa Perfil de lpidos, BH

Especiales: Depende de la causa Secundaria que se sospeche.

ESTUDIOS: Rx. Trax

1. Trquea, 2. Carina, 3. AD 4. Hemidiafragma derecho, 5. Arco Ao, 6. Hilio izq. 7. VI, 8. Hemidiafragma izq. Con cmara gstrica, 9. Espacio retroesternal 10. VD 11. Hemidiafragma izq. 12. Bronquio lbulo sup. Izq.

Electrocardiograma

Hipertrofia de VI

ECOCARDIOGRAMA

HIPERTROFIA VI

DAO A ORGANO BLANCO

Hipertrofia de VI

Enfermedad coronaria
Falla cardiaca

EVC o isquemia cerebral transitoria

Enfermedad arterial perifrica

Enfermedad Renal crnica

Retinopata Hipertensiva

COMORBILIDADES
Insuf. cardiaca Cardiopata isqumica Diabetes Mellitus

Enf. Vascular cerebral Enf. Vascular perifrica

HIPERTENSION ARTERIAL

Enf. Renal Crnica

GOTA osteoporosis

Hipercalcemia

Beneficios de controlar la TA
% Reduccin de riesgo

EVC Infarto Miocardio Falla Cardiaca

35 - 40% 20 - 25% 50%

Hipertensin Secundaria

Prevalencia de varias formas de hipertensin en la poblacin general y en clnicas especializadas

Diagnstico Hipertensin Esencial Hipertensin renal parnquima Renovascular Endocrino Aldosteronismo primario Cushing Feocromocitoma Anticonceptivos orales Otros Poblacin General 92 - 94% 2-3% 1-2% 0-3% Clnica especializada 65 - 85% 4-5% 4 - 16% 0.5 - 12 %

< 0.1 % < 0.1 % 0.5 - 1% 0.2 %

0.2 % 0.2 % 1 - 2% 1%

Hipertensin secundaria
! Se debe sospechar hipertensin Secundaria!
Inicio de Hipertensin < 25 o > 60 aos Inicio sbito Difcil control Dao a rgano blanco temprano

Causas secundarias de hipertensin

RENALES

ENDOCRINAS
OTRAS

RENALES
Parnquima (2-3 %)

Enf. predisponentes:
Diabetes Mellitus Rin Poliqustico Glomerulonefritis

Estudios iniciales:
Examen general de orina Sedimento urinario Depuracin de creatinina

RENOVASCULAR
(1 - 2 %)

Ateroesclerosis 90% Fibrodisplasia 10% (mujeres jovenes) PAN, Escleroderma Hallazgos sugestivos:
IRA inducida por IECAS o ARAII Edema pulmonar recurrente Soplo renal. hipokalemia

RENOVASCULAR
Estudios: Angioresonancia (90% sens. y esp.) Ultrasonido doppler Aldosterona: renina plasm < 10 :1

ENDOCRINOLOGICAS
Hiperaldosteronismo Sindrome de Cushing
(1 - 5%)

Hallazgos sugestivos: Hipokalemia Alcalosis metablica

Eje renina angiotensina aldosterona

ENDOCRINOLOGICAS
Feocromocitoma < 1% Hipertensin paroxstica Taquicardia
Estudios: Catecolaminas urinarias Medicina Nuclear

ENDOCRINOLOGICAS
Hipertiroidismo ( < 1%)
Palpitaciones Prdida de peso Intolerancia al calor Pruebas de funcin tiroidea Hipercalcemia ( < 1%) Poliuria, deshidratacin Niveles de calcio

OTRAS
Coartacin de la aorta Pulsos distales disminuidos Soplo interescapulovertebral

Estenosis Artica Soplo sistlico irradiado a cuello Pulso parvus

Medicamentos: Esteroides, EPO, ciclosporina, Anticonceptivos orales. Apnea obstructiva del sueo Somnolencia diurna, cefalea, roncar durante el sueo Policitemia vera Biometra hemtica con las 3 lneas celulares