FISIOLOGA DEL EMBARAZO

MR1 Juan Jos Guilln G.

FISIOLOGA DEL EMBARAZO

Anatmicas Fisiolgicas Bioqumicas Las adaptaciones fisiolgicas del embarazo normal pueden mal interpretarse como patolgicas, desenmascarar o empeorar una enfermedad previa.
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Inician poco despus de la fecundacin y la mayora ocurren en respuesta a estmulos fisiolgicos del feto y placenta

Despus del parto y la lactancia la mujer regresa casi por completo a su estado pregestacional

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

APARATO REPRODUCTOR UTERO

Sin embarazo:
Estructura slida 70g peso Cavidad de <10ml de volumen

En embarazo a trmino:
1,100g peso 5L de volumen
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Distencin e Hipertrofia de las clulas musculares Incremento de tejido elstico Acumulo de tejido fibroso Estos agregan fuerza a la pared uterina En el embarazo a trmino tiene un grosor de aprox. 1 2 cm o menos

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Estmulo de los estrgenos y progesterona: hipertrofia uterina Hasta la semana 12 por distencin mecnica de los productos de la concepcin Crecimiento uterino ms notorio en el fondo Posicin de la placenta la porcin que la rodea
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Segmento superior

Segmento Inferior

Pared Posterior

Pared Anterior

Tamao, forma y posicin

Semana 12 casi esfrico y a su trmino no puede conservarse dentro de la pelvis Aumenta rpidamente en longitud ovoide Contacto con la pared abdominal anterior Desplaza intestinos a los lados y arriba Casi hasta alcanzar el hgado Dextrorrotacin Tensin sobre ligamentos anchos y redondos
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Contractilidad
Contracciones de Braxton Hicks (1872) Espordicas, impredecibles, no rtmicas, de intensidad entre 5 y 25mm Hg

Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestacin

En las ltimas 2 semanas: cada 10-20 min Causan el falso trabajo de parto

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Riego sanguneo tero placentario

Riego adecuado del espacio intervelloso Sustancias indispensables para crecimiento y metabolismo

Retiro de desechos metablicos

RUP progresivamente alcanza cifras de 450 a 650ml/min a trmino

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Control del riego sanguneo Uteroplacentario

Remodelamiento de venas uterinas (menor contenido de elastina y de nervios adrenrgicos) Riego maternoplacentario Vasodilatacin Riego fetoplacentario crecimiento continuo de vasos placentarios Duplicacin del dim de arteria uterina a las 20 sem Estrgenos y progesterona resistencia vascular
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

CERVIX
Edema, reblandecimiento y de vascularidad (cianosis) (Signo de Hegar) Hipertrofia e hierplasia del tejido glandular Produccin de moco viscoso obstruye el conducto poco despus de la concepcin
Eversin glndulas y epitelio endocervicales cilndricas
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

APARATO GENITAL
Von Fernwald
Reblandecimiento en zona de implantacin

(Piskacek)

Goodell
Reblandecimiento del cuello uterino

Chadwick
Coloracin violcea de las paredes x de la vascularizacin

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Al inicio del trabajo de parto se expulsa el tapn y se origina una prdida sangunea escasa transvaginal La consistencia del moco cambia por efecto de la progesterona Cristalizacin fragmentaria (patrn helecho). Clulas basales cerca de la unin escamocilndrica cambios histolgicos inducidos por los estrognos
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

OVARIOS
Cuerpo lteo funcin mxima en las 1ras 5-7 semanas Progesterona Relaxina Principal accin biologica es el remodelamiento del aparato reproductor, laxitud de art. perifricas cuerpo amarillo, decidua, placenta y corazn

Luteoma del embarazo Tumor ovrico slido Exageracin del cuerpo lteo Virilizacin de madre (35%), en general no afectadel producto de sexo femenino (80%) US masa slida uni o bilateral con caractersticas qusticas
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Vagina y perin
vascularizacin e hiperemia en piel y msculos de perin y la vulva Signo de Chadwick: vagina hipermica (aspecto prpura rojizo) glucgeno Lactobacillus acidophilus ac. Lctico pH cido (3.5) Engrosor de la mucosa vaginal, relajacin de tej conectivo e hipertrofia del msculo liso

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

PIEL
Pared abdominal Estras gestacionales o marcas de distensin Desgarros del colgeno drmico, en el 50% ltimos meses franjas rojas ligeramente deprimidas (a veces en mamas y muslos) Multparas: lneas plateadas Diastasis de rectos
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Hiperpigmentacin Hasta en el 90% de caucsicas Por depsito excesivo de melanina en epidermis Sitios: arolas, pezones, lnea alba (lnea negra), axilas, perin Melasma o cloasma (mscara gestacional en el 70%) Poca informacin Desaparecen o en el posparto Anticonceptivos orales
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Cambios vasculares
Angiomas en araa: en el 66% de blancas y 10% de negras. Cara, cuello,cara anterior de trax y brazos, a partir de lesin central. Eritema palmar: 66% de blancas y 33% de negras. Debido al Hiperestrogenismo (dilatation y proliferacion de arteriolas en piel)
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

MAMAS
Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitacin vasc) Aumentan de volumen Tras los 1ros meses: calostro secrecin amarillenta espesa Venas delicadas debajo de la piel Estrgenos desarrollan sistema ductal Pogesterona desarrollo alveololobulillar Pezones y areolas tamao, pigmentacin y ms erctiles Hipertrofia glndulas de Montgomery Aparicin estras Gigantomastia
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

CAMBIOS METABLICOS
Aumento de peso
Debido a: tero y su contenido, mamas, vol sanguneo y lquido extravascular
Reservas maternas: agua celular, depsito de grasas y nuevas protenas

Promedio: de 12.5 kg
1er trimestre promedio: 700-900g, seguido por un aumento lineal de 340-454g/sem

1era mitad del embarazo (20sem):

4kg aprox (madre)

Al final (semana 40) la unidad fetopalcentaria es responsable de 1/3 parte del aumento de peso total
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

PESO CORPORAL
10 sem Feto Placenta LA
tero Mamas Sangre Liq.extravascular Tejido Adiposo Total (gramos)

20 sem 300 170 350

320 180 600 30 2050 4000

30 sem 1500 300 750

600 360 1300 80 3480 6500

40 sem 3400 650 800

970 405 1450 1480 3345

5 20 30
140 45 100 0 310 650

12500

Modificado de hytten 1991 23 Edic Williams _ pag112

METABOLISMO HIDRICO
GANANCIA 6.5 lt
3.5 lt Feto , placenta, L.A. mamas 3.0 lt Vol sanguneo, tero,

Caida de Osmolaridad plasmtica 10 mOs/kg

Por modificaciones del umbral osmtico para la sed y la secrecin de Vasopresina ( Lindheimer y Davidson1995)

Es el agua corporal de la madre mas que la grasa, lo que contribuye en grado mas o menos significativo con el peso del lactante en el momento del nacimientoMardones Santander yy col 1998, Lederman y col 1995)
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

METABOLISMO HIDRATOS DE CARBONO

1.- Hipoglucemia leve en ayunas 2.- Hiperglucemia post- prandial 3.- Hiperinsulinemia

En la gestante: Sensibilidad a celulas a la exigencia glcida est aumentada La sensibilidad a clulas no se modifica

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

METABOLISMO GRASO
Lpidos
Concentracin plasmtica Lipoproteinas Apolipoproteinas Correlato positivo con concentracin de Estrgenos, Progesterona y Lactgeno Placentario.

PROGESTERONA acta reajustando LIPOSTATO en el HIPOTALAMICO

(Hytten y Thompson 1968)

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Promedio : Colesterol 245 10mg/dL LDL 148 5mg/dL

HDL 59 3mg/dL Postparto decrecen La lactancia acelera la tasa de decremento
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Leptina Hormona peptdica secretada por el tejido adiposo, participa en la regulacin de la grasa corporal y el gasto de energa Cifras progresivamente, mximo en el 2do trimestre 3 a 4 veces mayores que en mujeres sin embarazo Relacionado con el peso placentario

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

CAMBIOS HEMATOLGICOS
Volumen Sanguneo:
de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta) De 1,200 a 1,500 ml Promedio: 450 ml (2da mitad) Para la semana 12 un 15% Volumen normal en puerperio (6-8 semanas) Funciones: cubrir demandas de tero Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posicin supina y erecta Proteger a la madre de la prdida sanguneas en el parto
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Hemoglobina y hematocrito
Mayor eritropeyesis Decrece la concentracin de Hto y Hb Viscosidad total de la sangre disminuye [] Hb a trmino promedio 12.5ml/dL

Hb < 11.0ml/dL anormal

Ms comn por deficiencia de hierro que por hipervolemia
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

HIERRO
Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de 300mg

Requerimientos de hasta 1000mg

En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/da

El incremento del volumen total de eritrocitos es casi 450 ml durante la gestacin cuando se dispone de hierro
Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de eritrocitos contine 1.1 mg de hierro

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Prdida sangunea En el parto vaginal normal Se pierde la mitad de los eritrocitos aadidos Depende de la hemorragia en :

El sitio de implantacin de la placenta Episiotoma Laceraciones Loquios

Cantidad promedio: 500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y despus del parto de un solo producto Cesrea o P. gemelar promedio casi 1000mL
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Anemia en el Embarazo
Por menor aporte de vitamnicos Acido flico: 800 mcg Hierro 60-80 mg Una [] de Hb inferior a 11 g/dL debe considerarse anormal, y por lo general, se debe a ferropenia Hipoxia fetal
Sufrimiento fetal crnico

Eritrocitos:
Retculocitos: 2-4% Glbulos Rojos Aumentan 250 ml. Hb 10.6 gr% (9.2 -11 g) pCO2 30-32 mm Hg. (nl: 38-40) Disminucin del bicarbonato plasmtico Aumento 2,3 DFG Incremento de fragilidad osmtica de eritrocito
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Presin Arterial:
Presin sistlica: disminuye 10mmHg

Presin diastlica: > disminucin 20 mmHg

Resultado de la disminucin de la RVS Estrgenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan Contraccin uterina:
Aumento en la diastlica: 5-25 mm Hg Aumento en la sistlica: 25-35 mm Hg

Corazn:
Cambio de posicin Aumento del vol. Cardiaco 75 ml Frecuencia Cardiaca:
Aumenta a 80-85 x En periodo expulsivo a 125 x

Ruidos Cardiacos:
Aumento del 1er ruido Desdoblamiento del 1er ruido3ro y 4to ruidos Soplo sistlico precordial
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Ruidos cardiacos Actividad hiperdinmica 1er y 2do ruido son ms fuertes, pudiendo haber desdoblamientos. La gran mayoran (80%) tienen un soplo de eyeccin sistlico Los soplos diastlicos no son fisiolgicos durante el embarazo, y deben evaluarse.

Miocardio Incremento de contractilidad Gasto cardiaco Incremento 1 a 2 litros x (nl 5 a 5.5 L) en T de P 1er Periodo: incremento de 15 a 30% Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100% Volmen minuto Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min La FC aumenta en un 20% 10-15 lat/min con aumento del volmen sistlico

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Riego Sanguneo Uterino

Aumenta 500 a 700 ml X
80% a placenta 20% a Endometrio y Miometrio

Riego Sanguneo de Extremidades

Disminuido

Sistema Venoso
PVC 2 a 4.6 cm H2O
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

APARATO RESPIRATORIO
Cambios Anatmicos en la Cavidad torcica

Diafragma

Elevado 4 cm

Excursin diafragmtica Aumentada ngulo SubesternaL Dimetro transversal Volumen de cierre Rigidez de la pared torcica Aumentado de 69 a 103 Aumentado 2 cm Aumentado o igual Disminuida
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Cambios en volmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo

Volmenes
Volumen inspiratorio de reserva (VIR) Volumen Corriente (VC) Volumen espiratorio de reserva (VER) Volumen Residual (VR)

Modificacin Cantidad Aumentado Aumentado Disminuido Disminuido 300 ml 200 ml 200 ml 300 ml

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Cambios en volmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo

Capacidades Modificacin Cantidad

Capacidad Inspiratoria de reserva (VC + VIR) Capacidad Residual Funcional (VR + VER) Capacidad Vital (VC + VIR + VER)

Aumentada Disminuida Aumentada

500 ml 500 ml 300 ml

Capacidad Pulmonar Total

No Alterada

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

La ventilacin minuto y la captacin de O2 minuto estan aumentados en un 40%, lo que aumenta la PO2 a 102-108 mmHg. Conclusin: es un estado de hiperventilacin relativa

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Equilibrio cido base y gases sanguneos

No Grvida PO2 (mm Hg) 98-100

Grvida 101-104 25-30 7,40-7,45

18-21 3-4

PCO2 (mm Hg) 35-40 pH arterial 7,38-7,44

Bicarbonato 24-30 (mEq/litro) Dficit de base 0,07

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

APARATO DIGESTIVO
Gingivitis Saliva: disminucin de mucina, pH cido, aumento de la concentracin de fsforo Ptialismo Pirosis Disminucin del peristaltismo Colestasis intrahepatica Aumento de colesterol srico y FA
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

SISTEMA GASTROINTESTINAL
Aumento apetito (200-300 kcal/da). Hiperemesis Gravdica (Gestosis): (70%) Hiperplasia y tumefaccin gingival. Estmago: Disminucin tono y motilidad. Sin modificacin tiempo de vaciamiento. Disminucin tono esfnter gastroesofgico. Aumento secrecin mucina y Cambios secrecin histamina. Intestino Delgado: disminucin del peristaltismo y trnsito intestinal. Colon: disminucin del peristaltismo y trnsito intestinal: aumento de la reabsorcin de agua constipacin hemorroides.

Pirosis

HIGADO
No aumento de tamao, no se modifica flujo sanguneo Estrgenos determinan un aumento del nivel srico de protenas producidas por hgado.
Fibringeno Factores de coagulacin Ceruloplasmina Globulinas

FA llega al doble durante el embarazo (placenta) Colesterol y lpidos aumentados.

HIGADO Sin cambios: Disminucin: ALT, AST. Albmina Bilirrubinas Relacin albmina/globulinas Protrombina Conclusin: Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad heptica pueden presentarse en embarazo normal: Angiomas y eritema palmar
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Accin de la progesterona en el musculo liso biliar.

Vescula biliar
Hipoactividad Vescula biliar

Disminuyen transporte intraductal de cidos biliares

Colestasis

Prurito gravdico

Clculos biliares

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

SISTEMA URINARIO
Aumento del tamao renal (1 cm). Aumento FPR (75%). Aumento de VFG (50%). Perdida de Nutrientes x cambios en la reabsorcin tubular: calcio, bicarbonato, potasio, glucosa y albmina: proteinuria fisiolgica (hasta 250-300 mg/24 hrs). Hidro-uretero-nefrosis Fisiolgica (dilatacin de pelvis renal, clices y ureteres). Es > a der. Esto es x:
Progesterona. Compresin mecnica

Vejiga:

Hiperemia de la mucosa. Ascenso del trgono. < capacidad vesical.

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Sistema musculoesqueltico
Lordosis progresiva
Para compensar posicin anterior del tero en crecimiento.

Aumenta movilidad de art. Sacroilaca, sacrocoxgea y pbica

Su movilidad contribuye a causar molestias en espalda baja.

Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades superiores.

Lordosis con flexin anterior del cuello y cada cintura escapular
Traccin de N. cubital y N. mediano.
23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Sistema nervioso central

Alterac atencion, concetrancion y la memoria. La memoria y atencin mejoraban en mujeres con preeclampsia que reciban sulfato de magnesio, comparadas con las embarazadas normales. Zeeman col. 2006 SUEO:
INSOMNIO 12 sem 2 meses post parto.

23 Edic. Williams Obstetricia 2010 www.mcgraw-hill-educacion.com

Conclusin

El embarazo representa una constante adaptacin materna determinada por factores genticos y ambientales con la finalidad de nutrir adecuadamente al producto de la concepcin