Mercado Garca Erick

14/01/11

Definicin

ES UN SNDROME CLNICO EN EL QUE ANOMALAS DE LA ESTRUCTURA O LA FUNCIN DEL CORAZN ORIGINAN LA INCAPACIDAD DE ESTA VSCERA PARA EXPULSAR O LLENARSE DE SANGRE A UNA VELOCIDAD CONGRUENTE CON LAS NECESIDADES DE LOS TEJIDOS EN PLENO METABOLISMO

HARRISON Seccin 3.Enfermedades del corazn

Captulo 216. Insuficiencia cardaca y cor pulmonale Insuficiencia cardaca

Epidemiologia
Es un grave problema de salud pblica en los pases industrializados. Trastorno cardiovascular frecuente cuya prevalencia e incidencia
Causa casi un milln de hospitalizaciones 50 000 fallecimientos al ao. 1 Incidencia. 3,5 , aumentando exponencialmente con la edad de la poblacin. 2 % 45-54 aos 7 % 65-74 aos 70 % 85 aos.2

46 % hombres 27 % mujeres

1-HARRISON Seccin 3.Enfermedades del corazn / Captulo 216. Insuficiencia cardaca y cor pulmonale Insuficiencia cardaca 2-MASSON. Medicina Interna . Tomo I / Capitulo 11 Enfermedades del sistema cardiovascular - Insuficiencia cardaca

ETIOLOGA
FACTORES DE RIESGO. Hipertrofia de ventrculo izquierdo. Hipertensin arterial. Taquicardia o bradicardia. Edad avanzada. Consumo de tabaco. Infarto de miocardio. Ingestin elevada de sal y lquidos. Sobreesfuerzo fsico. Arritmias. Taquicardias Intoxicacin digitlica.

CAUSAS DETERMINANTES. Alteraciones miocrdicas. Alteraciones mecnicas del corazn. Aumento de la poscarga . Aumento de la precarga.

MASSON. Medicina Interna . Tomo I / Capitulo 11 Enfermedades del sistema cardiovascular - Insuficiencia cardaca

Causas determinantes.
ALTERACIONES MIOCRDICAS. La alteracin de la fibra muscular cardaca por disminucin directa de la contractilidad. miocardiopata isqumica. ALTERACIONES MECNICAS DEL CORAZN. Con el tiempo la sobrecarga funcional del corazn da lugar a alteraciones anatmicas y estructurales que acaban por deteriorar la funcin contrctil del miocardio.

EL AUMENTO DE LA POSCARGA (sobrecarga de presin) El aumento se compensa mediante hipertrofia ventricular, y se acompaa de fibrosis, aumento del colgeno y cambios en la estructura proteica del miocito, con disminucin de su funcin contrctil. UN AUMENTO DE LA PRECARGA (sobrecarga de volumen) Por el deterioro de la funcin miocrdica, siendo ms frecuente la insuficiencia mitral. Pueden aparecer alteraciones regionales de la contraccin ventricular (disinergia ventricular).

MASSON. Medicina Interna . Tomo I / Capitulo 11 Enfermedades del sistema cardiovascular - Insuficiencia cardaca

Clasificacin

INSUFICIENCIA CARDIACA

SISTLICA O DIASTLICA

GASTO O GASTO

DERECHA O IZQUIERDA

AGUDA O CRNICA

CLASIFICACIN por FUNCIN DEL

MUSCULO CARDIACO
SISTLICA: Cuando el fenmeno primario es una disminucin del GC por deterioro de la funcin contrctil.
Se caracteriza por -GC Inadecuado -Debilidad -Fatiga -Menor tolerancia al ejercicio -Cardiomegalia

DIASTLICA: cuando se produce una dificultad del llenado ventricular por fallo de la relajacin (o por obstruccin mecnica al flujo cardiaco) con la funcin sistlica conservada. Se caracteriza por -Congestin pulmonar y/o sistmica -Generalmente sin cardiomegalia.

HARRISON Seccin 3.Enfermedades del corazn

Captulo 216. Insuficiencia cardaca y cor pulmonale Insuficiencia cardaca

CLASIFICACIN por

GastO CARDIACO
GASTO BAJO ES CONSECUENCIA DE Cardiopata isqumica. Hipertensin. Miocardiopata dilatada. Valvulopatas. Enfermedad pericrdica. GASTO ALTO SE OBSERVA EN PERSONAS CON menor resistencia vascular sistmica. hipertiroidismo. anemia. embarazo. fstulas arteriovenosas. beriberi.

CLASIFICACIN insuficiencia cardaca derecha

e Izquierda
INSUFICIENCIA CARDACA IZQUIERDA. Personas con sobrecarga hemodinmica del ventrculo izquierdo como en insuficiencia artica o como ocurrira despus de un infarto del miocardio terminan por mostrar disnea y ortopnea como consecuencia de congestin pulmonar

INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA. Cuando la anomala se presenta en el ventrculo derecho como en hipertensin pulmonar primaria a consecuencia de tromboembolia pulmonar crnica, los sntomas que destacan el edema, hepatomegalia congestiva y distensin venosa sistmica.

CLASIFICACIN SEGN LA

SITUACIN

FUNCIONAL
Clase I: Sin limitacin. El ejercicio fsico normal no causa fatiga disnea o palpitaciones Clase II: Ligera limitacin de la actividad fsica: La actividad fsica normal causa fatiga, palpitaciones o disnea. No sntomas en reposo. Clase III: Acusada limitacin de la actividad fsica. Cualquier actividad provoca sntomas. No sntomas en reposo. Clase IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad fsica. Sntomas en reposo

MASSON. Medicina Interna . Tomo I / Capitulo 11 Enfermedades del sistema cardiovascular - Insuficiencia cardaca

Cuadro clinico

Manifestaciones respiratorias:

Disnea de esfuerzo (Sntoma cardinal) Ortopnea (Aumento del retorno venoso en posicin horizontal reabsorcin de edema) Disnea Paroxstica Nocturna. Edema Pulmonar ( brusco presin de capilar pulmonar). Tos irritativa.

Sntomas de bajo gasto:

Disminucin de perfusin tisular perifrica (debilidad, fatigabilidad muscular, tono azulado en extremidades, etc.) Baja perfusin tisular central (insomnio, mala memoria, pesadillas, etc.)

Sntomas de congestin visceral:

Edema de extremidades (al comienzo vespertino, disminuye al acostarse). Nicturia. Sensacin de distensin y pesadez abdominal. Sensacin de plenitud gstrica.

Sntomas de origen mixto:

Prdida de peso, atrofia muscular, caquexia cardiaca.

Diagnostico
Bilirrubinemia: aumenta en cifras moderadas y de tipo directo o conjugada en la insuficiencia derecha de cierta duracin e intensidad

Amoniemia: se encuentra un nivel elevado moderado de los niveles de amoniaco en la insuficiencia cardiaca. Ligada a un trastorno heptico secundario.

Aumentadas en crisis agudas de fallo cardiaco izquierdo, por liberacin de adrenalina

Protena que se libera cuando existe lesin en la membrana del cardiocito. Es un marcador especfico de isquemia del miocardio. Cifras ligeramente elevadas en insuficiencia cardiaca

Puede haber acidosis metablica (bajo gasto cardiaco), respiratoria o mixta. Hipoxemia, hipercapnia.

Proteinuria discreta. Aumento de la densidad. Nitrgeno ureico aumentado.

Mtodos de Exploracin Cardiaca

ECG:

Ritmo Hipertrofia ventricular izquierda o derecha Trastornos de la conduccin (FA o bloqueos) Prolongacin del QT (Trastornos Electrolticos)

Rx de Torax:

Agrandamiento selectivo de cavidades I o D ndice cardio torxico. (Normal: 0.5) Niveles de congestin pulmonar (hiliar, intersticial, pulmonar) Signos de HT pulmonar (lneas A y B de Kerley, ngulos costofrnicos)

Ecocardiograma Bidimensional:

Evaluacin de motilidad global y segmentaria de VI. Dimetros internos de cavidades cardiacas. Presencia y severidad de hipertrofia. Normalidad o alteraciones de vlvulas cardacas.

Ecocardiograma Doppler:

Signos de sobrecarga de volumen o de presin y de HTP. Magnitud de signos de regurgitacin valvular.

Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crnica

Debe estar orientado a tres objetivos:

Modificar o corregir la evolucin natural de la enfermedad cardiaca de base.

Identificar y corregir factores precipitantes de ICC.

Aliviar sntomas y mejorar las expectativas de sobrevida.

Medidas Generales:
Actividad Fsica: Considerar tipo y grado de actividad fsica.

Si no existe limitacin importante de la capacidad funcional. til caminatas diarias.

Evitar prcticas y ejercicios extenuantes. Dieta: Restringir ingesta de Na+, en ICC se retiene en forma anormal. Reducir consumo de sal a 1 2 gr diarios. Evitar comidas ricas o abundantes en grasa y protenas. Limitar actividad fsica o sexual inmediatamente despus de comidas abundantes.

Tratamiento Farmacolgico
La desicin teraputica se debe basar en la etiologa de la afeccin cardiaca de base y en el grado de limitacin funcional.

Diurticos:

Aumentan la excrecin urinaria de Na y H2O, y tienden a aumentar la excresin de K+.

De acuerdo a su sitio de accin a nivel del nefrn se pueden clasificar en:

A. Diurticos de ASA (Furosemida).

B. Diurticos que actan en el tbulo distal (Tiazidas).

C. Diurticos que actan a nivel del tbulo colector o inhibidores de la aldosterona (Espironolactona, Triamtere, Amiloride)

Su empleo se asocia a uso de suplementos de K +.

Diurtico ms empleado en ICC: Furosemida. Dosis habitual en CF II a III: 20 a 40 mg/ da. Casos ms severos: til combinacin con Espironolactona

Efectos Secundarios de la Furosemida:

Activacin del sistema R-A: Produce en

forma indirecta un aumento en la

resistencia vascular sistmica.

Este efecto se puede disminuir con el empleo de IECA. En pacientes con ICC que ya tienen resistencia vascular aumentada la administracin de Furosemida induce un predominio del efecto de disminucin de la presin venosa .

Tiazidas:

Diurticos que actan a nivel de tbulo distal. Sera ms til en ICC leve a moderada, CF II, por su efecto diurtico sostenido ms suave. Dosis habitual: 25 50 mg/da o da por medio.

Diurticos que reabsorben K +:

Pueden inducir hiperkalemia. Ej. Inhibidores de la aldosterona (Espironolactona) Inhibidores de la conductancia al Na+ a nivel del tbulo colector, ej. Amiloride, Triamtere, especialmenet til en congestn hepatica y visceral. Complicaciones: Hipokalemia, Hipernatremia.

 Relajan la musculatura lisa de las arterias y venas aumentado su calibre.

Modifican las condiciones de precarga y poscarga.

No actan sobre la contractilidad del msculo cardiaco.

Algunos activan la produccin de nitritos.

Vasodilatadores
Medicamento Captopril Enalapril Lisinopril Hidralazina Isosorbide (oral) Efecto Inhibidor ECA Inhibidor ECA Inhibidor ECA Vasodilatador arterial directo Nitrito, vasodilatador venoso Dosis inicial 6,25 mg c/12 hrs. 2,5 mg c/12 hrs. 2,5 mg c/24 hrs. 12,5 mg c/8 hrs. 5 mg. c/8 hrs. Dosis de mantencin 12, 5 - 25 mg c/8 hrs. 5 - 10 mg c/12 hrs. 5 - 10 mg c/24 hrs. 25 - 50 mg c/8 hrs. 10 mg c/8 hrs.

Aumentan la contractibilidad miocrdica.

Aumentan el volumen minuto y la capacidad funcional.

Mejoran los sntomas derivados del bajo volumen minuto.

No controlan la congestin pulmonar.

Tienen efectos arritmognicos.

INOTROPICOS POSITIVOS Digoxina

LUGAR DE ACCIN Membrana miocrdica

Noradrenalina Adrenalina Isoproterenol Dobutamina Dopamina Amrinona Milrinona Vesnarinona Enoximona

Receptores alfa y beta Receptores alfa y beta Receptores beta 1 INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA Membrana Inhibicin de la AMP miocrdica fosfodiesterasa, Inotropismo + y vasodilatacin.

MECANISMO EFECTOS EN DE ACCIN ELECTROLITOS DIGITALICOS Inhibe la ATPasa Na, K, Ca Na, K, aumentando la biodisponibilidad de Calcio. SIMPATICOMIMTICOS Vasoconstriccin Inotropismo + Vasodilatacin Inotropismo + Inotropismo +

DOSIS

Inicial= 0.5-1mg/da fraccionado Mantenimiento= 0.25mg/da 2-5micg/kg/min 2-5micg/kg/min 2-5micg/kg/min

5-10micg/kg/min 0.5-1micg/kg/min