Diarrea aguda en el adulto y el nio

Residencia Medicina Familiar Hospital Argerich 2011

Definicin
Cambio

en frecuencia, volumen o consistencia de las heces por menos de 2 semanas OMS=> diarrea en < 2 aos: > 3 episodios de heces semilquidas en 12 hs o una dep anormal con moco, pus, sangre. Deposiciones ms liq o frec que lo habitual

Etiologa
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Infecciosa Transgresiones alimentarias 2ria a fcos: ATB (hta 6 sem post tto), laxantes, propanolol, colchicina, etc. Intoxicacin por metales pesados Inicio de diarrea crnica-recurrente (colon irritable, EII, tumor de colon, etc.) Bolo fecal q provoca prdidas peribolo Manifestacin de enf sistmica Isquemia intestinal

Etiologa

Diarreas acuosas: intestino delgado. Lquidas, abundantes

Secretoras: mediadas por enterotoxinas Malabsortivas: superf de abs. Ocasionalmente deposiciones con moco y estras de sangre. Osmticas: atraen agua. Deposiciones cidas y gas.

Diarreas disentricas: invasin y penetracin de la mucosa del colon y a veces del ileon terminal. T, deposiciones frecuentes, pequeas con moco y sangre, acompaadas de clicos, pujos y tenesmo.

Clnica

Diarrea no inflamatoria (no invasiva o secretora): vol, acuosas, nuseas-vmitos. En gral sin T

Virus, enterotox bacterianas

Diarrea inflamatoria: T, mialgias, artralgias, clicos y dolor abd, tenesmo, procto y leucorragia. Dep frec, menor vol, mucosas.

Bacterias enteroinvasivas

Ojo!!! La mayora puede causar ambos tipos clnicos

Qu hacemos?
1.

2.
3. 4. 5. 6.

Qu preguntamos? Qu revisamos? Pedimos algn estudio? Qu le indicamos? Damos ATB? Qu le decimos?

Qu preguntamos?

Factores de riesgo para diarreas Comorbilidades Evolucin de la enf actual Posible etiologa: ante la mayor prevalencia, si bien deben descartarse otras causas, toda diarrea aguda es infecciosa hasta que se demuestre lo contrario

Qu revisamos?

Estado de hidratacin Estado nutricional Otras manif asociadas

Deshidratacin

Clasificacin: Leve: prdidas < al 5% del peso corporal Moderada: 5-10% Grave: mayor del 10% El 90% son isohipotnicas. Muy poco frec Na: signos de dht cel: sed intensa, piel seca y caliente, pliegue pastoso, irritabilidad, hiperreflexia, convulsiones y raramente shock. Acidosis metablica: la hiperpnea es la manifestacin clnica ms llamativa. En casos severos, hay alt del sensorio y mala perfusin perifrica, independiente del grado de deshidratacin. Puede haber signos k: hipotona muscular, hiporreflexia, leo y globo vesical.

Deshidratacin

Deshidratacin
DHT

con shock hipovolmico

Alteracin de la conciencia: det del sensorio, deprimido, comatoso Pulso: filiforme o no palpable Relleno capilar > 5 seg

Signos de alarma
Signos

de shock Alteracin del sensorio. Estado toxi-infeccioso. Acidosis metablica severa. Abdomen distendido y doloroso a la palpacin. Vmitos biliosos.

Ex complementarios
Ex

directo Coprocultivo Laboratorio

Ex complementarios

Ex microscpico directo:

>70 aos T Dolor abdominal severo Profusa > 6 deposiciones x da >48 hs evol
Giardia lamblia Entamoeba histolytica (zona endmica) Cryptosporidium (HIV)

Examen en fresco: en caso de sospecha de

Ex complementarios

Coprocultivo

Ex directo + (GB-GR en mat fecal) en nios (en adultos es opcional) Cuadros disentricos-sanguinolenta en nios (en adultos es opcional) Neonatos Alt estado gral (sospecha de bacteriemia o infeccin diseminada) * Inmuno * >8 dep diarias (adultos)* >7 das evol (adultos)* T > 5 das en nios Sospecha de clera* Intrahtal Brote en reas geogrficas o instituciones.

* Indico copro e inicio tto ATB en adultos

Ex complementarios
Coprocultivo: que evacue en recipiente limpio,

de boca ancha, sin orina y coloque una porcin tamao cucharada en un recipiente estril. Mandar la mtra lo antes posible al lab. Hay q especificar en la orden qu buscamos (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, ag para rotavirus). Resultado en 1 sem.

Ex complementarios
Parasitolgico

>10 das de evol (nios) con copro (-) Sospecha x epidemio Recolectar mtra x una sem en das alternos (x ej, lu, mier y vier). Recolectar directamente y volcar en frasco limpio con formol. No usar laxantes, atb ni antidiarreicos. Resultado inmediato Para Giardia puede tener poco rdito: tto emprico segn cli y epidemio

Ex complementarios

Laboratorio

EAB ionograma urea

cl de acidosis severa Na desnutridos graves Fracaso en hidratacin (si post 1 hs hidratacin IV rpida) no se obtiene mejora cl ni diuresis

Indicaciones

Antibiticos

Adultos!!!!!!!!!!!!!!!

Ex directo + (GB-GR en mat fecal) Sanguinolenta DA del viajero Sospecha de clera* Alt estado gral, inmunodep* >8 dep diarias (adultos)* >7 das evol (adultos)*

*Previo copro

Antibiticos
Nios

=> Pacientes internados que:

Presenten un compromiso sistmico que no sea atribuible a alteraciones hidroelectrolticas. En los que se sospecha sepsis o bacteriemias (mal estado gral, inmunodep, neonatos).

Adems de coprocultivo se les realizarn HC, uro y eventualmente cultivo de LCR.

Antibiticos
Tto

x 3-5 das Quinolonas:

Norflo 400mg/12 hs Cipro 500mg/12 hs 160/800 cada 12 hs Tetraciclina 500mg/6hs x 3d Doxiciclina 300mg/da x 3d

TMS/SMX

Clera

Antibiticos
Giardia

lamblia:

Metronidazol: 15 mg/kg/da en 2 o 3 dosis, durante 7 das. Adultos: 750mg/da Tinidazol: 20 mg/kg dosis nica durante 3 das

Entamoeba

histolytica:

Metronidazol 35 a 50 mg/kg/da en 3 dosis durante 7 a 10 das. Adultos: 750mg/da

Antidiarreicos
Slo

en adultos!!! Subsalicilato de bismuto: tb nios???

Astringente, constipante, bactericida 30ml post deposicin. Hta 8 x da.

Carbn

activado

Astringente 2-3 comp y luego 1 post dep. Hta 6 x da. Otros: probiticos, recatodril: falta evidencia para avalar su uso.

Diarrea asociada a ATB

Ante

la sospecha x antecedentes, pedir copro con bsqueda de toxina de C. difficcile. Si es +:

Susp ATB no imprescindibles. No dar antidiarreicos antipersitlticos (loperamida), s se puede dar bismuto. Si no mejora o empeora: ATB x 7-14 das
Vanco 125mg/6hs Metro 250-500mg/8hs

Hidratacin

Sales de rehidratacin oral Cada sobre debe diluirse en un litro de agua hervida a temperatura ambiente mezclando cuidadosamente antes de ofrecerla. Se conserva 24 horas a temperatura ambiente y 48 horas refrigerada. Ojo: batir mucho para que el fondo no quede muy concentrado (DHT hipertnica). Agitar antes de usar.

Hidratacin
Sc

casera (sin K): un vaso (200ml) de agua + una pizca de sal + 2 cucharaditas de te al ras de azcar. Previene DHT si se adm precoz. Slo para casos leves. Otros lquidos (7up, gatorade, etc): para nios ms grandes, en casos leves.

Hidratacin
Plan

A: Paciente normohidratado. B: DHT leve y moderada.

10 ml/kg de SRO luego de cada deposicin lquida y/o vmitos. 20 ml/kg, cada 20 a 30, hasta lograr la normohidratacin (luego pasar a plan A). Si vomita, esperar 10, recomienzar con peq cantidades.

Plan

Plan

C: Paciente deshidratado grave Internacin. SRO VO idem plan B

Hidratacin
Contraindicaciones

de TRO

Shock. Depresin del sensorio. Dificultad respiratoria grave. Ileo. Abdomen tenso, doloroso. Vmitos incoercibles, diarrea de alto dbito

Hidratacin
Indicaciones

de sonda nasogstrica

(SNG)
Si vomita ms de 4 veces en 1 hora. Si no toma la solucin. Falta de madre o acompaante.

20

ml/kg, cada 20 minutos, con jeringa.

Si vomita 2 veces en 1 hora, iniciar gastroclisis a 5 macrogotas/kg/min (15ml/kg/hora), durante 30 min. 3. Si tolera: 20 macrogotas/kg/ (60 ml/kg/hora).

Hidratacin
Fracaso

de hidratacin oral

Control inadecuado. Empeoramiento de signos clnicos. Prdidas mayores a las aportadas. Vmitos incoercibles. Distensin abdominal importante. Persistencia de signos de deshidratacin, luego de 4 a 6 horas.

Hidratacin
Hidratacin

endovenosa

Deshidratacin grave con Shock. Contraindicaciones de TRO. Fracaso de TRO.

Alimentacin

Continuar alimentacin, ms fraccionada. Evitar alimentos catrticos Lactancia: mamadas ms frec. Alimentacin leche de vaca o fla: Aumentar lquidos. No indicar alimentos hiperosmolares con alta concentracin de azcares simples como jugos envasados y gaseosas. No se aconseja introducir alimentos nuevos durante la etapa aguda. Paciente DHT y desnutrido grave: frmulas sin lactosa o leches parcialmente deslactosadas

Seguimiento

Adultos: ctrol en 3-7 das para evaluar rta tto atb y verificar hidratacin Nios: control con ex fsico y peso a las 24-72 hs, si requiri SRO o tiene enf asoc. Otro ctrol a la semana. Pautas de alarma:

Deterioro del estado gral Persistencia de sint x ms de 2 sem Signos de DHT Sangre en mat fecal Aumento del dbito de las deposiciones

Prevencin de diarreas!!!

Bibliografa
Consenso

Diarrea Aguda. Sociedad Argentina de Pediatra. 2003. Profam GUA DE PRCTICA CLNICA Gastroenteritis aguda en el nio. Sociedad espaola de infectologa peditrica y sociedad espaola de gastroenterologa, hepatologa y nutricin peditrica. 2010.