DOLOR PELVICO en Ginecologa

UNIVERSIDAD GUADALAJARA LAMAR

DR. GUILLERMO J. COLLIGNON N.

G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR GINECOLOGICO. CONSIDERACIONES

AGUDO CRONICO ABDOMEN QUIRURGICO EMBARAZO MANEJO HOSPITALARIO MANEJO AMBULATORIO

G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR GINECOLOGICO.

INVESTIGACION
SEMIOLOGIA DEL DOLOR Inicio, localizacin, tipo de dolor, irradiacin, tiempo de evolucin; elementos que lo modifican (defecacin, miccin, ingesta alimenticia, coito, estrs, actividad fsica) INTERROGATORIO DIRIGIDO Antecedentes menstruales, sexuales, anticoncepcin; gastrointestinales, urinarios, mdicos, ortopdicos, quirrgicos, etc. Tx. PREVIOS

G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR GINECOLOGICO

ABDOMEN QUIRURGICO
DOLOR SUBITO, INTENSO. REBOTE (+) PERISTALSIS AUSENTE O DISMINUIDA. SIGNOS DE GRAVEDAD: Obnubilacin, confusin, hipotensin. EVALUACION INMEDIATA DE ESTADO HEMODINAMICO MEDIDAS GENERALES DE ESTUDIO EN FORMA URGENTE.
G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR GINECOLOGICO

ABDOMEN QUIRURGICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PREPUBERES ADOLESCENTES Torsin anexial Adenitis mesentrica EDAD FERTIL Gestacin extrauterina; absceso tuboovrico, salpingitis, rotura de quiste ovrico; colecistitis aguda, perforacin intestinal, pielonefritis aguda, litiasis renoureteral, etc. MUJERES MAYORES Torsin anexial, colecistitis aguda, lcera perforada, Diverticulitis, apendicitis aguda MANEJO: PRUEBAS DE LABORATORIO: BH, QS, EGO, ESG PELVICO. GPO Y Rh, PRUEBAS CRUZADAS.
G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR PELVICO AGUDO

ORIGEN:
GENITO URINARIO GASTROINTESTINAL MUSCULOESQUELETICO PATOLOGIA GESTACIONAL PERFORACION VISCERAL PATOLOGIA INFECCIOSA

TRASTORNOS NO GINECOLOGICOS:
APENDICITIS AGUDA, COLECISTITIS, COLELITIASIS, LINFADENITIS MESENTERICA, DIVERTICULITIS ENFERMEDAD INFLAMATORIA I NTESTINAL
G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR PELVICO CRONICO Episdico (cclico)

Duracin mnima 6 meses Episodio cclico SIN relacin al ciclo menstrual
Dispareunia superficial: vulva Dispareunia profunda: rganos reproductivos

CON relacin al ciclo menstrual

Intermenstrual: ovulatorio, ruptura folicular Menstrual: dismenorrea primaria / secundaria
G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR PELVICO CRONICO No Episdico (contnuo)

ENDOMETRIOSIS ADENOMIOSIS CONGESTION PELVICA E. PELVICA INFLAMATORIA SINDROME ADHERENCIAL ENDOMETRITIS CAUSAS NO GINECOLOGICAS Gastrointestinales, Msculoesquelticas, Neurolgicas
G. COLLIGNON -UG LAMAR

Dolor abdominal de origen ginecolgico en la adolescencia Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2004; 21(1) : 18-23 Resumen : El dolor de origen ginecolgico es un motivo frecuente de consulta que requiere un diagnstico y tratamiento oportuno. Objetivo: Determinar las causas y caractersticas del dolor abdominal de origen ginecolgico de adolescentes que acudieron para su atencin al Hospital Infantil del Estado de Sonora. Material y Mtodos: Se realiz un estudio retrospectivo en periodo comprendido del primero de enero de 1995 al 31 de diciembre del 2001 de las adolescentes que acudieron con dolor abdominal de origen ginecolgico. Las variables consideradas fueron: antecedentes personales, evolucin, cuadro clnico, diagnstico establecido, tratamiento y complicaciones. Resultados: Fueron 61 casos. La edad promedio fue de 16 aos, presentaban dolor agudo 49 casos 80%, crnico 12 casos 14.6%. El tratamiento fue mdico en 13 casos 21.3%. El diagnstico encontrado fue por orden de frecuencia: quiste folicular roto, quistes diversos y otros. El tratamiento fue quirrgico en 48 casos 79%. El diagnstico histopatolgico por orden de frecuencia fue patologa de ovario, embarazo ectpico, hemoperitoneo y otras. Dos adolescentes presentaron complicaciones, egresaron por mejora 58 casos 95%. Conclusiones: Se requiere manejo multidisciplinario en la que participen el gineclogo, pediatra, psiclogo, trabajo social, as como apoyo de otras especialidades cuando as se requiera.
G. COLLIGNON -UG LAMAR

DISMENORREA
MENSTRUACION DOLOROSA PRIMARIA
Sin patologa de rganos plvicos

SECUNDARIA
Patologa de rganos plvicos

G. COLLIGNON -UG LAMAR

DISMENORREA PRIMARIA
PREVALENCIA 60 - 70%
40% REQUIERE MEDICACION 8 - 14 % INCAPACITANTE

HIPERCONTRACTILIDAD UTERINA ISQUEMIA PROSTAGLANDINAS Y LEUCOTRIENOS VASOPRESINA

G. COLLIGNON -UG LAMAR

DISMENORREA PRIMARIA. EVALUACION

INICIA 6-12 MESES POSTMENARQUIA
Ovulacin

DOLOR COLICO EN ABDOMEN BAJO Y LUMBALGIA TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

Diarrea, vmito.

AL INICIO DEL PERIODO (2 das) Dx POR EXCLUSION

G. COLLIGNON -UG LAMAR

Dismenorrea primaria. EVALUACION (2)

PRUEBAS CLINICAS
AINES AOC AMBOS

PRUEBAS DE LABORATORIO
ESG PELVICO MRI

CIRUGIA
LAPAROSCOPIA Dx.
G. COLLIGNON -UG LAMAR

Dismenorrea Primaria TRATAMIENTO

INHIBIDORES COX-1
Ac. Mefenmico (Ponstan) Naproxeno (Naxen) Ibuprofeno (Motrin) Nimesulida (Mesulid) AAS.

INICIO DEL Tx
Antes vs. Al inicio del perodo

ANOVULATORIOS ORALES COMBINADOS DIU LNG PROGESTINA DE DEPOSITO OTROS

G. COLLIGNON -UG LAMAR

SINDROME PREMENSTRUAL
SINTOMAS EN LA MAYORIA DE MUJERES: Leves - Moderados - Severos
SPM TENSION PREMENSTRUAL T. D. P. M.

AFECTACION A LA CALIDAD DE VIDA RELACIONES INTERPERSONALES VIDA COTIDIANA DURACION - SEVERIDAD

G. COLLIGNON -UG LAMAR

SPM. SINTOMAS
DEPRESION IRRITABILIDAD ANSIEDAD TENSION AGRESIVIDAD INCAPACIDAD PARA RESOLUCION SENSACION FUERA DE CONTROL ABOTAGAMIENTO MASTALGIA CEFALEA

G. COLLIGNON -UG LAMAR

S. P. M. MANEJO
SIN MEDICAMENTOS
SUPLEMENTOS: CALCIO, VIT. E, MAGNESIO, DIETA, VIT. B, EJERCICIO, YOGA, ACUPUNTURA PSICOTERAPIA

MEDICAMENTOS
AOC SSRI: Fluoxetina; Agonistas GnRH (Goserelina, A. leuprolide) Tibolona Estradiol
G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR PELVICO
El dolor plvico es una molestia comn.
rganos genitales o extragenitales Secundario a enfermedades sistmicas. A veces no se puede demostrar una patologa.

Urgencia quirrgica:
Torsin de quiste ovrico, Embarazo ectpico, Ruptura de un absceso tuboovrico, Apendicitis, Perforacin intestinal. El dolor plvico crnico (>6 meses de duracin) puede ser debilitante y requerir intervencin quirrgica.

G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR PELVICO Evaluacin

Historia clnica. DOLOR:
Tipo, localizacin, irradiacin, Condicin (dolor constante o con empeoramientos y mejoras) Circunstancias de aparicin (momento y rapidez del inicio)

Relacin a:
Ciclo menstrual Movimiento Miccin - defecacin Actividad sexual Ingesta de alimentos.
G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR PELVICO: H. C.
Debe investigarse cirugas previas y la existencia de episodios previos de enfermedad inflamatoria plvica. Interrogar sobre tratamientos anteriores recibidos y su efectividad. Obtener una historia menstrual detallada (en la cual se incluya edad de la menarquia, regularidad y duracin de su ciclo menstrual, as como duracin de la menstruacin, y cantidad de sangre perdida durante sta). Determinar si el dolor comenz desde la menarquia o si ste es de reciente aparicin.
G. COLLIGNON -UG LAMAR

EXAMEN FISICO -1
Exploracin fsica. La observacin detallada de la paciente puede ayudar a obtener un diagnstico; por ejemplo, una mala postura y dificultades en la deambulacin sugieren la existencia de una patologa msculo-esqueltica. Explorar el abdomen en busca de reas de hipersensibilidad o presencia de masas. Si se encuentra un rea dolorosa, se debe interrogar a la paciente si este dolor es el mismo del que se quejaba en un principio.

G. COLLIGNON -UG LAMAR

EXAMEN FISICO -2
Exploracin plvica.
El examen de la vulva debe incluir la obtencin de una muestra para cultivo e identificar posibles agentes patgenos responsables de distintos sndromes de dolor vulvar (vestibulitis vulvar, dispareunia.)

Realizar un examen secuencial mediante exploracin vaginal digital de la vejiga, uretra, cuello uterino, frnix, recto y msculos elevadores Diferenciar el dolor plvico del dolor muscular abdominal.
G. COLLIGNON -UG LAMAR

EXAMEN FISICO -3
La palpacin de la pared anterior de la vagina puede provocar dolor (cistitis intersticial, dolor vesical y uretral.) Si detecta la presencia de espasmos / dolor de los M. elevadores: dispareunia. Comprobar si existe dolor a la movilizacin del cuello, dolor en el frnix o hipersensibilidad anexial:
Enfermedad inflamatoria plvica o la Endometriosis con existencia de adherencias

G. COLLIGNON -UG LAMAR

EXAMEN FISICO -4
Durante la palpacin bimanual, evaluar tero: Tamao, movilidad y si existe dolor a la palpacin. Un tero marcadamente agrandado sugiere la existencia de miomatosis; un tero medianamente aumentado de tamao, esponjoso y simtrico sugiere adenomiosis. Si el tero se encuentra fijo puede indicar adherencias o endometriosis. Si existen ndulos tero sacros (que debern ser confirmados mediante tacto rectal) sugiere endometriosis. Debe realizarse siempre un examen rectal, analizando las heces en busca de sangre oculta.

G. COLLIGNON -UG LAMAR

PARACLINICOS
Pruebas especiales. Las pruebas de laboratorio tienen una validez limitada en la evaluacin de las pacientes con dolor plvico. Se debe realizar una prueba de embarazo en sangre o en orina. Si existe sangrado, se debe medir la Hb y el Hcto. para identificar una posible anemia. Velocidad de sedimentacin globular y protena C reactiva pueden identificar un proceso inflamatorio o infeccioso.

G. COLLIGNON -UG LAMAR

PARACLINICOS -2
La ecografa puede ser til si la exploracin fsica es difcil (p. ej., si la paciente tiene dolor) o si se sospecha la presencia de una masa anexial. Sin embargo, una ecografa dudosa puede confundir an ms el diagnstico, provocando la necesidad de realizar pruebas adicionales y/o cirugas innecesarias.
G. COLLIGNON -UG LAMAR

Laparoscopa Diagnstica
Realizar una laparoscopia diagnstica:
Si la paciente presenta dolor intenso y no hay diagnstico claro; Si mediante la historia clnica y la exploracin fsica se sospecha patologa; La paciente no responde o responde pobremente al tratamiento mdico (anticonceptivos orales, AINE).

Con la laparoscopia se puede confirmar el diagnstico y obtener informacin histolgica. Puede asimismo confirmar si existe o no anormalidad anatmica de la pelvis o de los rganos abdominales
G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR PELVICO: TRATAMIENTO

El tratamiento del dolor plvico debe estar dirigido a la patologa especfica productora del dolor. Sin embargo, muy a menudo el uso de AINE como tratamiento sintomtico es la nica opcin. Pacientes que responden mal o slo parcialmente a uno de los AINE pueden responder bien a otro de ellos. La hipnosis ha sido til en el tratamiento del dolor plvico de causa funcional que no se trata con ciruga.
G. COLLIGNON -UG LAMAR

Tx QUIRURGICO DEL DOLOR

La ablacin nerviosa tero sacra es til en pacientes que presenten dolor plvico central o dismenorrea que no responda a tratamiento mdico. La neurectoma presacra se realiza en pacientes con dolor plvico central, dismenorrea, dispareunia profunda, o lumbalgia que no responda a tratamiento conservador. Se reserva la histerectoma para las pacientes con dolor plvico crnico que no responde a tratamiento mdico ni a tratamiento quirrgico conservador. Si la paciente no presenta enfermedad orgnica plvica conocida deben ser informados de que el dolor que sufren puede permanecer o incluso empeorar tras la histerectoma.

G. COLLIGNON -UG LAMAR

Dolor plvico cclico 1: S P M

Dolor plvico cclico:
30-50% de mujeres en edad frtil; 10-15% suficientemente intenso como para interferir en su actividad habitual. El dolor cclico puede ser debido a una etiologa plvica, pero no todo el dolor que ocurre durante el ciclo menstrual tiene un origen plvico. Se puede deber a alteraciones que afectan a otros rganos abdominales o deberse a alteraciones psicosomticas o msculo esquelticas.

El sndrome premenstrual (SPM) puede producir pesadez plvica o sensacin de tensin y lumbalgia, que comienza de 7 a 10 d. antes de la menstruacin y desaparece al empezar sta. En ocasiones la paciente puede experimentar Mittelschmerz (dolor intenso en mitad del ciclo debido a la ovulacin). El dolor parece deberse a la irritacin del peritoneo que se produce tras la ruptura del folculo (por el fluido y/o la sangre derramados tras la ruptura del folculo). El dolor, a veces de gran intensidad, se resuelve espontneamente. Las pacientes con este problema deben ser controladas peridicamente y tratadas con AINE.

G. COLLIGNON -UG LAMAR

Dolor plvico cclico 2: Dismenorrea

La dismenorrea puede ser primaria o secundaria. La mayora de las mujeres experimentan dismenorrea primaria ocasionalmente a lo largo de su vida frtil. El dolor suele ser de tipo clico, apareciendo durante los primeros das de la menstruacin. Puede irradiarse a la zona lumbar, los muslos o a la pelvis. Ocasionalmente existen nuseas o vmitos. La dismenorrea secundaria
endometriosis estenosis cervical miomas adenomiosis plipos endometriales de gran tamao.

Se pueden usar como tratamiento analgsico, antidepresivos que disminuyen el dolor produciendo neurobloqueo perifrico y estimulacin central.

G. COLLIGNON -UG LAMAR

Dolor plvico cclico -3: ENDOMETRIOSIS

La endometriosis pude provocar dolor plvico de intensidad leve a severa por accin directa sobre las terminaciones nerviosas dolorosas de la superficie peritoneal. La endometriosis provoca tpicamente dolor cclico, que comienza unos das antes de la menstruacin y contina durante los primeros das de flujo.

G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR PELVICO AGUDO: UTERINO

De origen plvico. La aparicin sbita de dolor plvico asociado a la presencia de una masa plvica indica enfermedad grave. La encarceracin uterina puede provocar dolor plvico agudo al comienzo del embarazo y se asocia normalmente con la existencia de adherencias plvicas y retroversin uterina. El crecimiento rpido de un mioma uterino o si este involuciona degenerativamente. El embarazo ectpico se puede manifestar igualmente por la existencia de dolor plvico agudo, irregularidades menstruales y la presencia de una masa anexial

G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR PELVICO AGUDO: OVARIO

Los quistes y tumores ovricos son frecuentemente asintomticos, pueden provocar sensacin de tensin, dolor o pesadez abdominal. La aparicin sbita de dolor tipo clico puede ser debida a la presencia de ruptura, torsin o hemorragia. Un proceso comn que provoca dolor intenso es una hemorragia en un quiste o el derramamiento de lquido a la cavidad peritoneal. Puede producirse una peritonitis qumica intensa por rotura de un quiste dermoide. En caso de torsin de un quiste ovrico, su pedculo puede ser desenrollado si ste aparenta viabilidad.
Si existe una vena ovrica trombosada y la torsin se ha prolongado se requerir eliminacin quirrgica del ovario afecto para prevenir la aparicin de una enfermedad tromboemblica.

G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR PELVICO AGUDO:

E. P. I.
La enfermedad inflamatoria plvica aguda (salpingitis, endometritis) suele ser bilateral y asociada a intenso dolor abdominal bajo y molestias a la movilizacin del cuello uterino. Tambin aparecen fiebre, leucocitosis y secrecin cervical mucopurulenta. Son raras las nuseas y vmitos. Una complicacin tarda es el absceso tubo-ovrico:
Su perforacin puede reducir temporalmente el dolor, pero a esta mejora seguir la reaparicin repentina del dolor, que ser intenso e incesante e ir acompaado por un deterioro del estado general que requerir tratamiento quirrgico. (pelvi-peritonitis)

G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR PELVICO AGUDO:

CONGESTION PELVICA
El sndrome de congestin plvica es el dolor que se origina 7-10 d. antes de la menstruacin. El dolor se intensifica si la mujer permanece sentada o en pie y mejora al acostarse. La congestin vascular o la presencia de vrices en las venas plvicas, parecen ser el origen de este sndrome. Se acompaa de dolor lumbar y en las piernas, junto con dispareunia; aparecen con menor frecuencia fatiga, labilidad emocional, cefalea e hinchazn abdominal, sntomas todos ellos similares a los del SPM. El tero es doloroso a la palpacin y el dolor se asemeja al que se produce durante el acto sexual. Responde al tratamiento con AINE.

G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR PELVICO AGUDO:

OTRAS CAUSAS
La retroversin del tero raramente produce dolor plvico. Sus sntomas incluyen la presin plvica y el dolor lumbar. Las adherencias son el resultado de una intervencin quirrgica previa o una infeccin plvica y pueden causar dolor. Las pacientes deben ser advertidas de que su eliminacin puede empeorar el dolor e incluso, si la ciruga es beneficiosa, las adherencias pueden reaparecer y causar ms dolor. La dispareunia a la penetracin profunda es infrecuente salvo que existan anormalidades intrnsecas. Ensear a la pareja a reducir la profundidad de penetracin durante el acto sexual puede producir alivio. La neoplasia maligna plvica es una causa poco frecuente de dolor plvico.

G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR PELVICO AGUDO

La vulvodinia (dolor vulvar) es un dolor sin causa aparente. La presencia de una cicatriz de una episiotoma puede ser la causa. Se debe descartar vestibulitis y considerar las causas psicgenas.

G. COLLIGNON -UG LAMAR

Vive todos y cada uno de los das como si fuera el ltimo de tu vida. Un da acertars.

G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN NO GINECOLOGICO

De origen extra-plvico. El dolor de rganos extra-plvicos puede sentirse como plvico. El dolor plvico puede deberse a problemas GI hasta en un 60% de los casos. El intestino grueso y los rganos plvicos comparten la inervacin visceral, por lo que el dolor abdominal bajo de origen GI se confunde a menudo con el de origen plvico. La peritonitis de causa plvica es difcil de distinguir de la causada por apendicitis.
G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR ABDOMINAL
La relacin entre el dolor y la ingesta o la defecacin sugiere la presencia de enfermedad GI. La alternancia de estreimiento y diarrea, la disminucin del dolor tras la evacuacin, la urgencia de evacuar tras la ingesta o el empeoramiento del dolor con el estrs sugieren la presencia de un sndrome del colon irritable o colon espstico. La dispareunia puede estar unida al sndrome del colon irritable. El dolor recurrente en el cuadrante inferior izquierdo con fiebre, especialmente en una mujer >40 aos, sugiere diverticulitis. La enfermedad inflamatoria colnica, sugerida por dolor rectal y cncer, es infrecuente pero debe descartarse.
G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR ABDOMINAL
Las emergencias quirrgicas, como la apendicitis, habitualmente se manifiestan ms agudamente pero deben tenerse en consideracin. Si el dolor no empeora se debe seguir buscando la causa del mismo antes de iniciar el tratamiento. El examen ecogrfico durante el episodio de dolor puede revelar litos en la vescula biliar o urter. Slo en pocos pacientes es apropiado realizar sigmoidoscopa, colonoscopa o enema de bario.
G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR ABDOMINAL
Los sntomas tpicos de problemas del tracto urinario incluyen: polaquiuria, disuria, escozor, fiebre, escalofros, hematuria y dolor ureteral de tipo clico. A veces, el nico hallazgo es la hipersensibilidad de las reas suprapbica y del trgono vesical. El anlisis de orina, la cistoscopia y los estudios urodinmicos pueden ser tiles en el diagnstico. La dificultad de vaciado vesical poscoital sugiere un sndrome uretral (disuria y polaquiuria sin bacteriuria), con o sin uretritis crnica. Este sndrome puede requerir dilatacin uretral. Una vez que han cedido los sntomas, la mujer debe orinar tras el coito para reducir el riesgo de recurrencia.
G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR ABDOMINAL
El dolor plvico que se irradia hacia las piernas o empeora con el movimiento sugiere un problema msculo esqueltico. La presencia de mala postura, marcha anormal, escoliosis, apoyo unilateral, lordosis lumbar marcada, diferencias en la longitud de las extremidades, ciruga previa con un diagnstico de una pelvis normal o una historia de trauma lumbar sugiere una causa msculo esqueltica. Trastornos de la esttica plvica (cistocele, rectocele o prolapso uterino) o tumores plvicos pueden causar sntomas de presin, pesadez plvica o sensacin "como si los rganos fueran a salirse".
G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR ABDOMINAL
El dolor de espalda, una queja frecuente, se produce ms por malas posturas, falta de ejercicio, traumatismo o enfermedad esqueltica (p. ej., osteoporosis, rotura de disco intervertebral, osteoartritis, tumor seo) que por un trastorno ginecolgico. La separacin de la snfisis del pubis es una causa rara de dolor plvico que es con frecuencia secundaria a embarazo. El diagnstico se establece por una historia de dolor pbico a la deambulacin y dolor a la presin pbica durante la exploracin abdominal o plvica. El tratamiento consiste en reposo plvico y, si la paciente no est amamantando, AINE. Este trastorno puede tardar hasta 6 meses en resolverse.

G. COLLIGNON -UG LAMAR

DOLOR ABDOMINAL
Se requieren estudios de laboratorio para descartar las causas orgnicas del dolor. El dolor psicosomtico es un problema psicolgico frecuente en pacientes con dolor plvico crnico . Los problemas emocionales se pueden manifestar como quejas fsicas. A menudo el paciente se presenta con mltiples quejas para las que no se puede identificar una causa orgnica. Se recomienda consultar con un psiquiatra. Las vctimas del abuso fsico o sexual en la infancia o la vida adulta pueden presentar dolor plvico crnico. Estos pacientes presentan un elevado riesgo de padecer otros trastornos psicolgicos o psiquitricos. La anamnesis debe realizarse cuidadosamente, pero la paciente debe ser interrogada si ha sido en alguna ocasin sometida a tocamientos en contra de su voluntad cuando era nia o en su vida adulta. Puede ser til remitir a la paciente al psiclogo y a un grupo de ayuda.

G. COLLIGNON -UG LAMAR

Vive todos y cada uno de los das como si fuera el ltimo de tu vida. Un da acertars.

G. COLLIGNON -UG LAMAR