DEFINICIONES

 SISTEMA DE SALUD; concepto que abarca

a todas las organizaciones, instituciones y
recursos dedicados a producir actividades
de salud.
 ACTIVIDAD O ACCION DE SALUD; Todo
acto, en el ámbito de la salud personal, de
los servicios de salud pública o de
iniciativas intersectoriales, cuyo principal
objetivo sea mejorar la salud.

Prof. Dr. J.D.Lemus - 1

 MEJORA DE LA SALUD; objetivo con dos
vertientes, por un lado se debe alcanzar el
mejor nivel posible ( es decir, el sistema
debe ser bueno); y por el otro, se debe
procurar que haya las menores diferencias
posibles entre las personas y los grupos (o
sea, el sistema debe ser equitativo). En
este sentido un sistema de salud es bueno
si responde bien a lo que la gente espera
de él; y es equitativo si responde
igualmente bien a todos, sin
discriminación.
Prof. Dr. J.D.Lemus - 2
 LAS CUATRO FUNCIONES VITALES DE LOS
SISTEMAS DE SALUD

 PRESTACION DE SERVICIOS
 GENERACION DE RECURSOS
 FINANCIAMIENTO
 RECTORIA

Prof. Dr. J.D.Lemus - 3

 OMS - SISTEMAS DE SALUD

 La responsabilidad última del

desempeño del sistema de salud de
un país incumbe al Gobierno. La
gestión prudente y responsable del
bienestar de la población -en otras
palabras, la rectoría- es la esencia
de un buen gobierno. La salud de la
población es siempre una prioridad
nacional, y el Gobierno tiene en ello
una responsabilidad continua y
permanente.
Prof. Dr. J.D.Lemus - 4
 OMS - SISTEMAS DE SALUD

 Considerando estrictamente el
dinero invertido en salud, muchos
países están por debajo de su
potencial de desempeño. El
resultado es un elevado número de
defunciones evitables y de vidas
truncadas por algún tipo de
discapacidad. Las consecuencias de
ese fracaso recaen
desproporcionadamente sobre los
Prof. Dr. J.D.Lemus - 5
 El objetivo de los sistemas de salud no es
solo mejorar la salud de la población, sino
también protegerla contra los costos
financieros de la enfermedad. El reto que
afrontan los Gobiernos de los países de
bajos ingresos consiste en reducir la carga
regresiva que suponen los pagos directos
por la atención sanitaria, ampliando para
ello los planes de pago anticipado, que
distribuyen el riesgo financiero y atenúan
la amenaza de los gastos sanitarios
catastróficos.
Prof. Dr. J.D.Lemus - 6
 En los Gobiernos, muchos ministerios de salud se
ocupan tan solo del sector público y no prestan
atención al financiamiento y la atención privados,
a menudo mucho más importantes. Es cada vez
más imperativo que los gobiernos aprovechen la
energía de los sectores privados y benéficos para
mejorar el desempeño de los sistemas de salud,
compensando al mismo tiempo las fallas de los
mercados privados.
 La rectoría consiste en última instancia en
supervisar la totalidad del sistema, evitando la
miopía, la estrechez de miras y el error de hacer la
vista gorda ante las fallas detectadas.

Prof. Dr. J.D.Lemus - 7

 EL CONCEPTO DE “NUEVO
UNIVERSALISMO” DE LA OMS

 En lugar de ofrecer toda la atención

posible para todo el mundo, o solo la
atención más simple y básica para los
pobres, de lo que se debe tratar es de
hacer llegar a todos una atención esencial
de alta calidad, definida
fundamentalmente por criterios de
eficacia, costos y aceptabilidad social.

Prof. Dr. J.D.Lemus - 8

 Esto entraña una elección explícita de
prioridades entre las intervenciones,
respetando el principio ético según el cual
a veces es necesario y eficiente racionar
los servicios, pero considerando
inadmisible la exclusión de grupos enteros
de la población.
 El logro de una mayor equidad en el
financiamiento solo es posible mediante la
mancomunación de riesgos, lo que
significa que los sanos subsidian la
atención dispensada a los enfermos, y los
ricos, la atención dispensada a los pobres.
Prof. Dr. J.D.Lemus - 9
 TIPOS DE SISTEMAS DE SALUD
Modelo Universalista o de Beveridge

 Se aplica en el Reino Unido, Suecia,

Noruega, Dinamarca, España,
Portugal, los países del antiguo bloque
soviético y algunos del Caribe.
 Se caracteriza por una financiación
pública cuyos recursos proceden en su
mayor parte de los impuestos y con
acceso general a los servicios,
suministrados por prestadores
públicos. Todos los trabajadores del
sistema tiene gran responsabilidad en
su conducción y gestión.
 Suele practicar la provisión directa de
los servicios; la capacidad instalada
pública es muy superior a la privada

Prof. Dr. J.D.Lemus - 10

TIPOS DE SISTEMAS DE SALUD
Modelo de Seguro Social

 Tiene una menor participación del

Estado. Posee una organización mucha
más planificada y regulada, aunque
fragmentada, con amplia
descentralización. Este modelo se
aplica en Alemania, Francia, Bélgica,
Suiza y Japón, entre otros países.
 La financiación se hace en base a los
aportes obligatorios de los
trabajadores y empresarios. La
gestión de recursos y la organización
de los servicios están a cargo de
entidades intermedias que, a su vez,
contratan con proveedores privados y
públicos. Un sistema similar al de las
obras sociales en la Argentina. La
cobertura es para titulares o grupo
familiar
Prof. Dr. J.D.Lemus - 11
 TIPOS DE SISTEMAS DE SALUD
Modelo de Seguro Privado

 Son criticados por crear inequidad

 Brinda una cobertura restringida y
cubre sólo al que paga. Puede
provocar fuertes desigualdades, con
una predisposición especial para
excluir a los que más lo necesitan
(enfermos, ancianos, pobres), y
concentrar la oferta de servicios en los
más sanos. El gasto en general es alto
y no guarda relación directa con las
prestaciones de salud, sino con el
marketing, la propaganda y el lucro.
Tiene un nivel bajo de satisfacción de
los usuarios y los indicadores de
condición de salud son inferiores al
promedio de los países europeos y
Canadá, incluídos en la OCDE
Prof. Dr. J.D.Lemus - 12
TIPOS DE SISTEMAS DE SALUD
Modelo Asistencialista

 Se ocupa de brindar asistencia

a las personas incapaces de
asumir responsablemente el
cuidado individual de su salud.
 Las acciones están
centralizadas en las personas
carenciadas que, sin duda, son
las más vulnerables
 Se financia exclusivamente con
los recursos del fisco.

Prof. Dr. J.D.Lemus - 13

TIPOS DE SISTEMAS DE SALUD
Modelo Mixto

 Es una mezcla con partes de uno y otro

sistema. Nace tratando de incrementar
la cobertura, con nuevas formas de
organización, pero al mismo tiempo,
segmenta la integralidad de las
prestaciones y su calidad.
 El gasto suele ser muy alto y está mal
asignado, por falta de población
objetivo y no se observa con claridad
dónde está el dinero ni adónde va.
 Hay tendencia a la utilización y
financiamiento cruzado, con
sobreutilización
 Las varias coberturas no se
responsabilizan por la salud integral
del beneficiario.

Prof. Dr. J.D.Lemus - 14

 MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 MODELO DEL MONOPOLIO ESTATAL

 Surgió en Rusia en 1920 y se desplazó hacia todos los
países socialistas del Este Europeo. Más tarde, llegó a
los países socialdemócratas europeos y en 1948 se
consolidó con la creación del Servicio Nacional de Salud
del Reino Unido.
 El Estado es regulador, financiador y prestador de
servicios a la vez
 El instrumento fundamental es el presupuesto público
 la forma de control es tecnocrática y corporativa
 el financiamiento se hace por el subsidio a la oferta
 la base doctrinaria es el socialismo

Prof. Dr. J.D.Lemus - 15

 MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 Este modelo presenta entre sus fortalezas;

 la universalidad de la atención
 la posibilidad de controlar los costos del sistema, que resultan muy
bajos
 la no segmentación de los usuarios
 Entre sus debilidades se destacan;
 el gasto global y los criterios de asignación de los recursos se
negocian políticamente
 el centralismo en la toma de decisiones
 la rigidez de la administración burocrática
 los intermediarios corporativos
 la falta de incentivo a la eficiencia
 la ineficiencia en la asignación de los recursos
 la insensibilidad a las preferencias de los usuarios
 la resistencia a los cambios
 el incremento exagerado de la fuerza de trabajo estatal
 la fragilidad del control público
Prof. Dr. J.D.Lemus - 16
 MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 Este modelo de monopolio estatal sólo se

encuentra hoy, es estado puro, en Cuba
 Los países que lo adoptaron,
originalmente, como el Reino Unido y
Suecia, lo han abandonado al admitir la
separación de los papeles de
regulación/financiamiento de la prestación
directa de los servicios
 El Reino Unido se encaminó hacia la
propuesta de mercado interno y Suecia,
hacia la competencia pública.
Prof. Dr. J.D.Lemus - 17
 MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 MODELO DE LIBRE MERCADO

 Ubicado en el otro extremo, se caracteriza por la pluralidad de
reguladores, financiadores y prestadores de servicios, en
situación de mercado y sin regulación o financiamiento
estatales.
 Este modelo proviene de la medicina liberal y se consolidó en
los Estados Unidos, por medio del seguro privado de salud;
 el instrumento básico es el libre accionar del mercado
 no hay control estatal y su regulación es estrictamente dictada por las
propias leyes del mercado
 el financiamiento es privado y articulado por la libre demanda
 la base doctrinaria es el neoliberalismo

Prof. Dr. J.D.Lemus - 18

 MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 Fortalezas;
 la totalidad de los recursos es determinada por

la preferencia de los consumidores

 perfecciona la elección del usuario

 elimina las listas de espera

 Debilidades
 fallas del mercado (selección de riesgos,

selección adversa y daños morales)

 la imposibilidad de controlar los costos

 la segmentación de los usuarios

 los costos transaccinales muy altos

Prof. Dr. J.D.Lemus - 19

 MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 Hay una conciencia cada vez mayor de que en

estos dos modelos extremos las debilidades
superan largamente a las fortalezas.
 En uno, la burocracia, la no eficiencia y el
centralismo; en otro, la imposibilidad de
controlar las fallas del mercado por la ausencia
de un Estado regulador. Por estas razones se
manifiesta universalmente una tendencia de
abandonar esos polos en busca de modelos
menos verticales.
Prof. Dr. J.D.Lemus - 20
 MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 MODELO DEL SISTEMA PUBLICO

 Se ha estructurado teniendo como base la separación de
las funciones de regulación/financiamiento de la
prestación de servicios.
 Este modelo parte de la imprescindibilidad del estado en
la regulación y en el financiamiento de los servicios de
salud, pero de un Estado chico y fuerte, que sólo debe
prestar directamente servicios relativos a los bienes
públicos esenciales, pues las funciones de
regulación/financiamiento son incompatibles con las de
prestación
 La presencia del Estado en la prestación de servicios
debe ser lo más pequeña posible.
Prof. Dr. J.D.Lemus - 21
 MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 Este modelo se viene conformando a través de algunos

movimientos;
 la especialización de las instituciones estatales en la
regulación y en el financiamiento
 la transformación de entes estatales prestadores en entes
públicos autónomos
 la delegación estatal hacia prestadores privados con fines de
lucro o sin ellos
 el instrumento básico es el contrato
 la regulación combina el control tecnocrático y el control
público directo e indirecto
 el financiamiento se pude dar por el subsidio a la oferta o a
la demanda pero con tendencia a esta última
 la base doctrinaria es la socialdemocracia
 El ejemplo emblemático es Canadá; un Estado chico y fuerte
financia todo el sistema y la prestación es delegada a entes
privados o públicos no estatales.
Prof. Dr. J.D.Lemus - 22
 MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 Las fortalezas de este modelo son;

 la equidad en el acceso
 la universalidad e integralidad de la atención
 los costos transaccionales soportables
 la posibilidad de contención de los costos
 la introducción de competencia o comparabilidad entre los
prestadores
 la promoción y prevención como valores intrínsecos
 el control público
 Sus debilidades son;
 el gasto global y los criterios de asignación están definidos,
en una buena parte, por el juego político
 la necesidad de un Estado con tradición en la regulación
 el bajo incentivo a la competencia y la presencia de listas de
espera en determinados servicios.

Prof. Dr. J.D.Lemus - 23

 MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 MODELO DE LA COMPETENCIA
GERENCIADA
 Esta propuesta parte de que se ha constatado que el
libre mercado, teniendo en una punta el
prestador/financista de los servicios y en la otra, el
consumidor individual , no funciona en los servicios de
salud.
 Esa relación bilateral (debido a la naturaleza económica
de los bienes y servicios de salud) permite que los
oferentes desarrollen estrategias competitivas que
destruyen la eficiencia y la equidad y anulan el poder de
negociación de los usuarios.
 Por otro lado, reconoce que competencia y mecanismos
de mercado son elementos fundamentales para un
sistema de salud eficiente y eficaz.
Prof. Dr. J.D.Lemus - 24
 MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 Por ello, sustituye la relación bilateral que se establece entre

prestador/financista y usuarios en el modelo de libre mercado,
por una relación trilateral, en la que se coloca en el tercer
vértice al administrador.
 Las instituciones administradoras también se ubican en
situación de competencia entre ellas y generan un sistema de
doble mercado
 De hecho, su implantación práctica en los países europeos
terminó por fortalecer el papel regulador del Estado.
 La competencia gerenciada (administrada) fue desarrollada, en
los años setenta, por el grupo Jackson Hole, cuyo principal
teórico, el economista Alain Enthoven, creó esa propuesta con
el objetivo de resolver la crisis del sistema estadounidense de
libre mercado.
 Sin embargo, terminó siendo adoptada en Inglaterra y se
extendió a otros países europeos
Prof. Dr. J.D.Lemus - 25
 MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 La competencia gerenciada (administrada) tiene

las siguientes características;

 el instrumento básico es la relación de agencia

 el sistema de control está constituido por un
“mix” de control tecnocrático, control público
directo e indirecto y elementos de mercado
 el financiamiento se efectúa por medio del
subsidio a la demanda
 la base doctrinaria es el social liberalismo

Prof. Dr. J.D.Lemus - 26

 MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 Las fortalezas del modelo son;

 instaura el subsidio a la demanda
 permite la libre elección de los usuarios
 instituye mecanismos de competencia o de comparabilidad
entre los administradores y los prestadores de servicios
 reduce las fallas del mercado
 incrementa la racionalidad de la oferta
 posibilita la libre elección de los usuarios
 Sus debilidades son;
 exige condiciones difíciles de ocurrir, sobre todo en los
países pobres
 representa una ingeniería social compleja
 tiene costos transaccionales altos
 tiene inseguridad respecto de la eficiencia de la
competencia en los servicios de salud y puede segmentar a
los usuarios
Prof. Dr. J.D.Lemus - 27
 MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 El modelo de competencia gerenciada

(administrada) exige que se cumplan una serie de
condiciones para funcionar adecuadamente;
 tradición competitiva entre los prestadores

 recursos públicos libres para posibilitar el

subsidio a la demanda
 capacidad de pago atractiva para introducir la

competencia entre los prestadores y las

administradoras
 capacidad de gerencia en la regulación estatal,

en la administración y en la prestación de
servicios
 existencia de sistemas de información

confiables” Prof. Dr. J.D.Lemus - 28

 MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 De una forma u otra está presente en las reformas

sanitarias europeas contemporáneas. En
latinoamérica, ha sido propuesta una variante, el
llamado “pluralismo estructurado”; pluralismo,
porque evitaría los extremos entre el monopolio
estatal y el libre mercado, y estructurado, porque
se aleja del control burocrático y autoritario y de la
anarquía determinada por la atomización del
mercado.
 El caso emblemático es el de la reforma sanitaria
colombiana, que constituye la primera experiencia
de “competencia estructurada en los trópicos”

Prof. Dr. J.D.Lemus - 29