Pericardio

Funciones:

- Previene dilatación súbita

- Previene desplazamiento y torsión
- Previene transmisión de infecciones
- Facilita el llenado auricular
 Pericardio

GRANDES SINDROMES
PERICARDICOS:

• Pericarditis aguda
• Derrame pericárdico
(con o sin taponamiento)
• Pericarditis constrictiva
 Pericarditis aguda

Inflamación pericárdica caracterizada por:

• DOLOR

• ROCE PERICARDICO

• ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS
SERIADAS
 Pericarditis aguda
Etiología

• VIRAL O IDIOPATICA

• OTRAS: - Urémica
- 2ª a IAM
- Tuberculosa
- Infecciosa
- Traumática
 Pericarditis aguda
Anatomía patológica

• Inflamación
• Infiltrado de PMN
• Neovascularización • Adherencias fibrosas
• Depósitos de fibrina Pericardio-epicardio
Pericardio-pericardio
Pericardio-estructuras adyacentes
• Exudado intrapericárdico
 Pericarditis aguda
Síntomas
• DOLOR TORACICO
- Localización: Precordial
- Irradiación: trapecios, cuello, espalda
- Calidad: Agudo. Rara vez opresivo
- Duración: Horas a días
- Relación con esfuerzos: No
- Relación con posturas: Peor supino. Mejor anteversión
- Relación con otros factores: Tos, inspiración, deglución,

• FIEBRE
• TAQUIPNEA (mec. defensa): HIPOVENTILACION
• OTROS en función de etiología
- Tos, espectoración, pérdida de peso,...
 Pericarditis aguda
Signos

Roce pericárdico:
Presistólico
Sistólico
Protodiastólico

Tonalidad rasposa
¡ Cambiante! ¡ Efecto de la postura !
Pericarditis aguda
Complicaciones

• Recurrencias

• Derrame pericárdico

• Constricción pericárdica

• Insuficiencia cardiaca (Miopericarditis)

 Pericarditis aguda
Sospecha diagnóstica

Dolor típico

Antecedente
catarro banal
(frecuente)

Alteraciones ECG
seriadas

Roce pericárdico “per sé” diagnóstico

 Pericarditis aguda
Diagnóstico

Clínica
ECG

ECO
Dx

Rx Tórax
Laboratorio
 Pericarditis aguda
Diagnóstico

Fase I (Días)

Fase II (Dias-semanas)

ECG
(Semanas-meses)
Fase III

Fase IV (No obligada)

 -Cambios generalizados (esc. aVR y V1 deprimido)
Ejemplo de pericarditis -ST concavidad superior
aguda estadio I -Onda T + si ST elevado
-Evolución en días
 Pericarditis aguda
Laboratorio

• Marcadores inespecíficos de inflamación

Rectantes Fase Aguda: VSG elevada, Leucocitosis, ...

• Afectación miocárdica asociada (Miopericarditis)

Marcadores de necrosis miocárdica +

• Orientación al diagnóstico etiológico ¡ No habitual !

- Dependiendo del contexto clínico (Ac específicos,
aglutinaciones, tests serológicos,...)
- Viraje titulo de AC antivirales
 Pericarditis aguda
Ecocardiograma

• NO NECESARIO PARA REALIZAR EL

DIAGNOSTICO

• UN ECO NEGATIVO NO LO EXCLUYE

• SOLO + SI EXISTE DERRAME ASOCIADO

• HALLAZGO CASUAL DE DERRAME NO

ESTABLECE EL DIAGNOSTICO
 Pericarditis aguda
Diagnóstico simple

(Necesarios 2 de 3 criterios diagnósticos)

FIEBRE

DOLOR TIPICO

ALTERACIONES ECG SERIADAS

 Pericarditis aguda
Diagnóstico Diferencial
D.D. CLINICO:
• I.A.M. o dolor de la disección aórtica
• Dolor torácico de otro origen

D.D. ELECTROCARDIOGRAFICO
• I.A.M.:
- localizado
- cambios evolutivos
• Patrón de repolarización precoz juvenil:
- Jóvenes asintomáticos
- No cambios evolutivos
- Cambio con ejercicio o “handgrip” (estímulo simpático)
Ejemplo de repolarizacion precoz del joven con hipertonia vagal:
Ausencia de onda S. Punto J elevado. Localiz: inferolateral
Diferencias entre ambas
 Pericarditis aguda
Pronóstico

Benigno Intermedio Malo

Viral
Derrame+ Derrame +++
Constricción

TBC
I.renal
Neoplásica

Mejor Peor
 Pericarditis aguda
Tratamiento

A) De la enfermedad fundamental

B) Del episodio de pericarditis

C) De las recurrencias
 Pericarditis aguda
Tratamiento: episodio de pericarditis

• Reposo si fiebre/dolor
• Habitualmente, no preciso ingreso hospitalario
• AAS 500 mg/6h, 3 semanas

Si mala respuesta a anterior:

• INDOMETACINA 25-50 mg/6h, 3 semanas ó
• IBUPROFENO 600 mg/8h, 3 semanas

En ausencia respuesta de fiebre/dolor (5-6 días):

• PREDNISONA 60-80 mg/día
 Pericarditis aguda
Tratamiento: episodio de pericarditis*
Reposo
+
AAS

INDOMETACINA
IBUPROFENO

PREDNISONA
*:Nunca anticoagulantes: (Desc TBC)
riesgo hemopericardio
 Pericarditis aguda
Tratamiento: formas recidivantes
Reposo estricto 1ª-2ª recurrencia
¿Tto incorrecto? (rec en > 6 semanas)
= Tto 1º episodio
¿Autoinmune?
¿Abuso esteroides?

> 2 recurrencias
o incesante
Colchicina 6 semanas
(rec. en < 6 sem)
(1 año a d.b.)
AINES (6 semanas)

Esteroides SOLO SI:

- Fiebre persistente
- Afect .estado gral

Excepcional: AZATIOPRINA
 Derrame pericárdico

A) Velocidad de formación

B) Cuantía del derrame

C) Características físicas
del pericardio

Derrame pericárdico Derrame pericárdico

sin compresión con compresión
Derrame pericárdico
Etiología
Derrame pericárdico
sin compresión

Viral
Urémica
Hipotiroidismo
Neoplásica
TBC
ICC
Postpericardiotomía
 Derrame pericárdico
Fisiopatología
Sin compresión

Presiones intrapericárdicas Compresión estructuras

normales vecinas

No síntomas Tráquea Pulmón Recurrente Esófago

Tos Disnea voz bitonal disfagia

 Derrame pericárdico
Clínica (Síntomas)
Sin compresión

Asintomáticos Molestias vagas Síntomas

compresivos
Tos
Disfagia
Disnea
Voz bitonal
Hipo
 Derrame pericárdico
Clínica (Signos)
Sin compresión

• Latido apical no palpable

• Roce no imprescindible

• Tonos apagados
TORAX:
(Visión
• Signo de Ewart posterior)
(hipoventilación-matidez)

I D
 Derrame pericardico sin
compresión: Diagnóstico

Clínica
ECG

ECO TAC, RMN

Dx

Rx Tórax
Laboratorio
 Derrame pericárdico
Sospecha Diagnóstica

D.P. sin compresión

• Clínica: ¡ difícil !

• Rx casual o dirigida: ¡ habitual !

• Otras técnicas (ECO, TAC...) ¡ Ocasional !

 Derrame pericárdico
Sospecha Diagnóstica

D.P. sin compresión

Rx Tórax:

• Sólo > 100 cc

• Rx normal no descarta derrame significativo
• Corazón “EN GARRAFA”
• Corazón quieto a la fluoroscopia
• CARDIOMEGALIA SIN HVCP
 Derrame pericárdico
Sospecha Diagnóstica

D.P. sin compresión

ECG:
• Bajo voltaje:

R I,II,III + S I,II,III < 15 mm

• Aplanamiento generalizado de onda T

 Derrame pericárdico
Confirmación Diagnóstica

D.P. sin compresión

ECO M:
Clasificación
Weitzman

VD VD
AO AO
VI AI VI AI

Espesor anterior + posterior

Lig: < 10mm Mod: 10-19 mm Sev: > 20 mm
 Derrame pericárdico
Otras técnicas Diagnósticas
D.P. sin compresión

• ECO B:
- Derrames localizados Confirmación Dx
- Diferentes eco-densidades
• TAC/RNM

• Doppler Otras técnicas de

• Cateterismo cardiaco escasa utilidad
VD

VI

DERRAME
DERRAME
 Derrame pericárdico
Tratamiento
D.P. sin compresión
Estudio etiológico Tratamiento Seguimiento

Derrame crónico No No 6m - 1 año

ligero (¿AINEs?)

Derrame crónico analítica general

moderado función tiroidea ¿AINEs? 3m
Ac. Antitejido

Derrame crónico analítica general Pericardiocentesis c/3 m por 1 año

severo función tiroidea Dx - Tx
Ac. Antitejido
Aclarada Idiopática 1ªrecidiva 2ª recidiva

Tto específico ¿AINEs? Pericardio- Ventana/

centesis exéresis P
 Derrame pericárdico
Tratamiento

D.P. sin compresión

A)
P e r ic a r d io c e n te s is

C o n tro l E C G C o n tro l E C O C o n tr o l R a d io lo g ic o

¡ Rendimiento diagnóstico bajo !

 Derrame pericárdico
Tratamiento

D.P. sin compresión

B) DRENAJE QUIRURGICO SUBXIFOIDEO:

De elección para la biopsia pericárdica diagnóstica

C) VENTANA PERICARDICA:
Casos de derrame repetido en que no podemos actuar
sobre la causa

D) PERICARDIECTOMIA
 Derrame pericárdico
Definición

D.P. con compresión

Pr. intrapericárdica

Aumento de presiones intracardiacas

Interferencia con el llenado ventricular

Disminución del volumen latido

Derrame pericárdico
Etiología
Derrame pericárdico
con compresión

SANGRADO AGUDO por:

Neoplásica
Viral/idiopática
Urémica
TBC
Antocoagulantes
Disección aórtica
 Derrame pericárdico
Fisiopatología
Con compresión

Presiones intrapericárdicas Compresión estructuras

elevadas vecinas

Sintomas Tráquea Pulmón Recurrente Esófago

floridos

Tos Disnea voz bitonal disfagia

 Derrame pericárdico
Fisiopatologia

Presión D.P. con compresión

pericárdica

> 15 SIGNO DE KUSSMAULT

S.N.S.
10-15 = VI SINTOMAS ANTEROGRADOS: VC
FC

5 = VD CONGESTION VENOSA SISTEMICA

 Derrame pericárdico
Clínica: síntomas

D.P. con compresión

¡ Inespecíficos !

• Dolor torácico atípico

• Dolor en hipocondrio derecho
• Disnea
• Ortopnea
 Derrame pericárdico
Clínica: signos

D.P. con compresión

• Ingurgitación yugular (morfología característica)

• Pulso paradójico de Kussmault
• Taquipnea
• Taquicardia
• Hepatomegalia
• Tonos apagados
• Roce pericárdico
• TAS < 100 mmHg
• Signos de IC anterógrada severos
 Derrame pericárdico
Clínica: signos

D.P. con compresión

Morfología pulso
a v PVC
venoso yugular

y
x
 Derrame pericárdico
Clínica: pulso paradójico (KUSSMAULT)

ESPIRACION INSPIRACION
ESP INSP

mmHg
120

80

60
 Derrame pericardico con
compresión: Diagnóstico

Clínica
ECG

ECO TAC, RMN

Dx

Rx Tórax
Laboratorio
 Derrame pericárdico
Sospecha Diagnóstica
D.P. con compresión
• Clínica: Taquipnea
Taquicardia, TA baja
Distensión yugular
!KUSSMAULT¡

• Rx dirigida: No definitiva
CMG +/-

• ECG: Trastornos inespecíficos

¡ ALTERNANCIA ECG !
 Derrame pericárdico
Sospecha Diagnóstica

D.P. con compresión

ALTERNANCIA ECG:
Alternancia eléctrica en derrame pericárdico
 Derrame pericárdico
Confirmación Diagnóstica: ECO B

Colapso
de la AD
en espiración
 Derrame pericárdico
Confirmación Diagnóstica: ECO B

ESP

Colapso
del VD
en espiración
 Derrame pericárdico
Confirmación diagnóstica: ECO B

Variación
recíproca
diámetros
VI - VD
 Derrame pericárdico
Confirmación Diagnóstica: ECO B

INSP

>25%

Flujos >25%
doppler
Mi/Tri
inspiración
 Derrame pericárdico
Confirmación Dx: Cateterismo cardiaco

-ELEVACION PRESION DE LA A.D. (MORFOLOGIA TIPICA)

-COMPORTAMIENTO PARALELO DE LAS PRESIONES EN A.D.,

DIASTOLICA DE V.D. E INTRAPERICARDICAS

-Casos severos, EQUILIZACION DE PRESIONES CON LAS

CAVIDADES DEL LADO IZQUIERDO.

-DEMOSTRACION DEL PULSO PARADÓJICO

 Derrame pericárdico
Tratamiento

MEDICO:

A) MANTENER PRECARGA ELAVADA:

• EXPANSION DE VOLUMEN

• EVITAR DIURETICOS

B) MANTENR FRECUENCIA ELEVADA

• ISOPROTERENOL Si bradicardia relativa

C) EVITAR ANTICOAGULANTES
• Riesgo de sangrado pericárdico
Pericardiocentesis subxifoidea
Pericardiocentesis via subxifoidea
 Derrame pericárdico
Tratamiento intervencionista:
pericardiocentesis ECG

DERRAME

V1-V2 Tórax
Lateral
Onda lesión

Control ECG durante la pericardiocentesis

 Derrame pericárdico
Tratamiento intervencionista:
pericardiocentesis ECO

Vía subxifoidea Vía apical

 Derrame pericárdico
Tratamiento intervenccionista:
pericardiocentesis radiológica
 Derrame pericárdico
Tratamiento quirúrgico

A) PERICARDIOCENTESIS

B) DRENAJE QUIRURGICO SUBXIFOIDEO:

Preferido por algunos como técnica urgente de drenaje

C) VENTANA PERICARDICA:
Casos con > 2 recidivas en que no podemos actuar
sobre la causa

D) PERICARDIECTOMIA:
A menudo tras taponamiento por hemopericardio.
Ventana pericárdica
Ventana pericárdica: localización
Drenaje quirúrgico pericárdico
 Pericarditis constrictiva
Patogenia

• Fase aguda:
DEPOSITOS DE FIBRINA
FENOMENOS INFLAMATORIOS
EFUSION PERICARDICA

• Fase subaguda:
ORGANIZACIÓN DEL DERRAME
REABSORCION DEL MISMO

• Fase crónica:
ENGROSAMIENTO Y CICATRIZACION Homogénea/
FUSION DE HOJAS PERICARDICAS selectiva
CALCIFICACION PERICARDICA
 Pericarditis constrictiva
Fisiopatología (i): Volumen diastólico fijo/inextensible

knock

diástole

1ª tercio: normal 2º y 3º tercio: ¡ stop !

 Pericarditis constrictiva
Fisiopatología (ii): Volumen diastólico fijo/inextensible

knock
N
Volúmenes

PC
Dip-plateau

Sístole Diástole
1ª tercio 2ª tercio 3º tercio
 Pericarditis constrictiva
Fisiopatología (iii): Volumen diastólico fijo

ECG

a v
Aurícula
Seno x
Curvas de
Volumen

Seno y

S D Ventrículo
 Pericarditis constrictiva
Fisiopatología (iv): No transmisión Pr (-) a pericardio

+ + Inspiración

+
P.C. Normal
 Pericarditis constrictiva
Fisiopatología (v): Kussmault venoso
Presión (mmHg)

12 PC

9
Kussmault
5 venoso

+ + 1
Normal

+ Volumen

P.C. ( inspiración )
 Pericarditis constrictiva
Fisiopatología (vi): Manifestaciones de IC

PVC
VL

IC:
Anterógradas

Retrógradas
 Pericarditis constrictiva
Clínica: Síntomas/Signos

Distensión abdom
• Presión percárdica hasta 10 mmHg: Dolor HD
Propios de IC derecha Hepatomegalia
Ascitis

• Presión pericárdica > 15 mmHg: Disnea

Ortopnea
Se añaden propios de IC izquierda Tos

Fatiga
• Aumento severo de Pr pericárdica: Síncopes esfuerzo
Compromiso severo del GC Caquexia
 Pericarditis constrictiva
Clínica: Síntomas/Signos

• ELEVACION ABSOLUTA PR.VENOSA YUGULAR

• MORFOLOGIA CARACTERISTICA (Seno Y pred)

• EXPLORACION KUSSMAULT VENOSO

• “KNOCK” PERICARDICO

• HEPATOMEGALIA/ASCITIS >>> EDEMAS

 Pericarditis constrictiva
Diagnóstico por la clínica

Antecedentes
de pericarditis
previas

+
Signos de ICD

+
Hepatomegalia y
ascitis >>> edemas
 Derrame pericardico con
compresión: Diagnóstico

Clínica
ECG

ECO TAC, RMN

Dx

Rx Tórax
Laboratorio
Hemodinámica (dudas dx)
 Pericarditis constrictiva
Met. Complementarios: Rx Tórax

P.A. Lateral
Calcificaciones pericárdicas
 Pericarditis Constrictiva
Mét. Complementarios: ECG

• Bajo voltaje:

R I,II,III + S I,II,III < 15 mm

• Aplanamiento generalizado de onda T

• CAI

• 50% F.A. crónica

 Pericarditis Constrictiva
Mét. Complementarios: ECO M
knock

Plateau diast Rápida

dilatación

Ecos densos
Normal y paralelos P.C.

ECO modo M
 Pericarditis Constrictiva
Mét. Complementarios: ECO B

• Cavas y SH dilatadas

• Aurículas no muy aumentadas

(dx. Dif con MCP restrictiva)

• Visualización pericardio calcificado

 Pericarditis constrictiva
Mét. Complementarios: Doppler

ECG

a v
y Morfología
x venosa

Patrón E alta
“restrictivo” A pequeña
( Pr auricula) Rápida
decelerac. Doppler
Mi/Tri
Sis Diast
 Pericarditis constrictiva
Mét. Complementarios: Doppler

ECG

a v
y Yugulograma
x

SH

Cava Inf AD VD
Doppler SH
(subcostal) D
Flujo venas suprahepaticas
 Pericarditis constrictiva
Mét. complementarios: Doppler

>25%

>25%

¡ Dx.Dif. con
miocardiopatía
Espiración restrictiva ! Inspiración
Inspiracion Espiracion
 Pericarditis Constrictiva
Mét. Complementarios: Analítica

Extasis
hepático (Bi, hipoalbuminemia, Fn hepática alterada,..)

Congestión (hipoproteinemia)
gastrointestinal

(Albuminuria/ Congestión
proteinuria renal

Otros
inespecíficos
 Pericarditis Constrictiva
Mét. Complementarios: TAC/RMN

• Dx engrosamiento/calcificación +++
pericádicos

• Dx fibrosis/calcificación +++
epicárdica
Calcificación pericárdica: TAC
 Pericarditis Constrictiva
Mét. Complementarios: Cateterismo

• Morfología ventricular en “dip-plateau”

• Morfología auricular en “W”

• Presión intrapericárdica aumentada

• Dx de “constricción oculta”
(S. Salino 500 cc IV rápido)
AD

Seno Y

VD

Morfología en dip-plateau
Equalización de presiones diastólicas
 Pericarditis Constrictiva
Diagnóstico diferencial con taponamiento

Taponamiento Constricción

1.Kussmault arterial Si No
2.Pr diast igualadas Si Si
3.Pr AD inspiracion Disminuye Aumenta
Morfologia Seno X Seno Y
predominante predominante
4.Pr. Ventriculos
- Diastólicas No dip-plateau Dip-plateau
- Sistólicas > 45 mmHg < 40 mmHg
5.Pr intrapericardica Aumentada Aumentada
todo el ciclo solo en telediastole
 Pericarditis Constrictiva
Diagnóstico diferencial con M. restrictiva

Constricción Restricción

1. Rx Tórax Calcificación No calcio

2. ECO 2D Ventriculos pequeños Ventriculos pequeños

Pericardio grueso Auriculas grandes

3. Doppler mitral Variación inspiratoria Variación inspiratoria

> 25% minima

4. Hemodinámica Raiz cuadrada Raiz cuadrada

Presión sistólica < 40 Presión sistólica > 40

5. TAC/MRN Pericardio engrosado Pericardio normal

6. Biopsia miocárdica Normal Anormal

 Pericarditis Constrictiva
Tratamiento médico

¡ Utiles solo en 1º estadíos del proceso !

• Restricción salina

• Diuréticos

• NO UTIL RESTO DEL TRATAMIENTO DE I.C.:

- Digoxina (salvo fibrilación auricular)

- Vasodilatadores, BB, ...

 Pericarditis Constrictiva
Tratamiento quirúrgico

¡ Unica opción tras fracaso del Tto médico !

• PERICARDIECTOMIA SIN C.E.C.:

- La más utilizada.
- Sólo permite resecar pericardio anterior
(“de frénico a frénico”)

• PERICARDIECTOMIA CON C.E.C.:

- Necesaria cuando se precisa resección exhaustiva.
- Necesaria cuando existe afectación P. visceral y
epicarditis concomitante.

Mortalidad 7-14% Recuperación completa 50%