AVC Isqumico Revisin de artculo: Fibrinolytic (thrombolytic) therapy for

acute ischemic stroke

Introduccin
El manejo del paciente con un ACV isqumico involucra muchas fases. Las metas en la fase inicial son:
Asegurar estabilidad mdica Resolver rpidamente las condiciones que contribuyen a los sntomas Descubrir las bases fisiopatolgicas de los sntomas neurolgicos Detectar las posibles contraindicaciones a la tromblisis

 La terapia tromboltica es la maniobra ms eficaz para salvar el tejido cerebral isqumico que no est infartado. El beneficio de la tromblisis se reduce de manera continua en el tiempo. Determinacin rpida de los pacientes que son elegibles para la trombolisis

Tromblisis intravenosa
Los resultados del ensayo NINDS mostr que la alteplasaintravenosa (tPA) mejora el resultado funcional a los tres meses, si se les da en un plazo de 3horas de aparicin de los sntomas o dentro de las 3 horas despues que el paciente fue visto por ltima vez normal en casos en que el tiempo de inicio es desconocido. El ensayo clnico ECASS 3 encontr que la alteplasa intravenosa es beneficiosa cuando se administra hasta4,5 horas despus del inicio del accidente cerebrovascular

Tratamiento dentro de las 3 horas

El estudio NINDS incluy slo pacientes con un ataque isqumico agudo que podran ser tratados con alteplasa IV en las 3 horas de aparicin de los sntomas. 624 fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con placebo o alteplasa IV
(0,9 mg/kg hasta 90 mg, 10 por ciento en forma de bolo, y luego una infusin de 60 minutos).

 Resultados:
A los tres meses, una recuperacin completa o casi completa se produjo en una proporcin significativamente mayor de pacientes asignados a la alteplasa (38 contra 21 por ciento con placebo). De tres meses la mortalidad no fue significativamente diferente entre los dos grupos, a pesar de un aumento de 10 veces en la hemorragia intracerebral sintomtica entre el grupo de alteplasa(6,4 versus 0,6 por ciento). Hemorragias sistmicas graves se produjeron en menos del 1 por ciento de los pacientes.

Recanalizacin
Lisis de los cogulos que resulta en la recanalizacin y la restauracin del flujo sanguneo cerebral es el resultado deseadoinmediata de la terapia tromboltica, el rescate de tejido cerebral isqumico y la mejora en el resultado clnico es el resultado final deseado. La recanalizacin se asocia con mejores resultados y reduccin de la mortalidad en el accidente cerebrovascular isqumico agudo. El NINDS y otros ensayos clnicos de la trombolisis IV nomonitorean la oclusin arterial o la recanalizacin. Sin embargo, el beneficio de la recanalizacin es apoyada por los resultados de un meta-anlisis de 53 estudios publicados hasta finales de 2002, que evalu la recanalizacin en 2066 pacientes con ictusisqumico agudo. Las siguientes fueron las principales conclusiones

Resultados
Recanalizacin frente a sin recanalizacin se asoci con buenos resultados funcionales en tres meses. Recanalizacin se asoci con una reduccin de la mortalidad a los tres meses las tasas de transformacin a hemorrgia intracraneal sintomtica fueron similares para la recanalizacin comparacin con la ausencia de recanalizacin Las tasas de recanalizacin varian de acuerdo a la intervencin:
Espontnea, el 24,1 por ciento Trombolisis IV, el 46,2 por ciento Tromblisis Intra-arterial, el 63,2 por ciento Combinado IV y trombolisis IA, el 67,5 por ciento Mecnica, el 83,6 por ciento

Ultrasound enhanced thrombolysis

La energa del ultrasonido puede tener un efecto biolgico que facilita la actividad de los agentes fibrinolticos. Este efecto se ha empleado para mejorar la trombolisis en los pacientes con ictus agudo tratados con tPA intravenoso. Los mtodos combinan el tPA IV y el tratamiento con ultrasonido de alta frecuencia (Doppler transcraneal [TCD] o Doppler transcraneal codificado por colores [PCCD]) o de ultrasonido de baja frecuencia. Otra variante combina tPA IV con ultrasonido potenciado por la administracin de microburbujas, las cuales son pequeas microesferas llenas de aire o gas que se utilizan comnmente como agentes de contraste para ultrasonidos

Factores que afectan la recanalizacin

Numerosos factores pueden afectar la respuesta al tratamiento tromboltico, incluyendo la localizacin de la oclusin en el rbol arterial, la disponibilidad del suministro de sangre colateral, y factores especficos del coagulo tales como el tamao, composicin y origen. Adems, el hematocrito elevado puede estar asociadas a la reperfusin reducida y un mayor infarto despus del accidente cerebrovascular isqumico agudo. Este efecto nocivo de hematocrito elevado es biolgicamente plausible, porque el hematocrito es el principal determinante de la viscosidad de la sangre entera, y porque el hematocrito est inversamente relacionada con el flujo sanguneo cerebral.

 Tamao y sitio del cogulo:

Cogulos ms grandes son ms resistentes Sitios ms proximales son ms resistentes La trombosis de la porcin cervical de la cartida interna promueve la trombosis de la porcin intracraneal que no se puede resolver con tPA solo. En vasos grandes, la trombosis in situ ms las lesiones aterosclerticas son ms resistentes a la recanalizacin que la trombosis de fibrina sola.

Otros factores que afectan la recanalizacin

Edad:
Los pacientes mayores de 80 aos o ms pueden beneficiarse de la trombolisis IV del ictus isqumico agudo a pesar de una mayor tasa de mortalidad en comparacin conpacientes ms jvenes. El riesgo de hemorragia sintomtica conel tratamiento con tPA tambin puede ser mayor de pacientes de mayor edad, pero la evidencia es contradictoria.

Gnero:
Hay datos contradictorios respecto a si el beneficio de la trombolisis intravenosa temprana del ictus isqumico agudo se diferencia por sexo

Hiperglucemia:
La hiperglucemia antes de la reperfusin en los pacientes con ictus isqumico agudo se ha asociado con una mejora neurolgica menor, mayor tamao del infarto, y una peor evolucin clnica a los tres meses despus del tratamiento con tPA IV.

Reoclusin
El ensayo NINDS no estudi de forma sistemtica la incidencia de reoclusin arterial. Sin embargo, el 13 por ciento de los pacientes se deterior clnicamente despus de una mejora inicial, algunos de este deterioro puede ser explicada por la reoclusin. La reoclusin documentada por el doppler transcraneal dentro de las dos horas de la despus terapia con tPA IV para la oclusin de la arteria cerebral media se ha descrito hasta en un 34 por ciento de los pacientes que han tenido una recanalizacin inicial.