Estados de hipercoagulabilidad

La hipercoagulabilidad representa una forma incrementada de hemostasia que predispone a trombosis y oclusin vascular.

Existen dos formas generales de estados de hipercoagulabilidad: Trastornos que aumentan la funcin plaquetaria Trastornos que inducen la actividad acelerada del sistema de coagulacin

Situaciones relacionadas con estados de hipercoagulabilidad

Aumento de la funcin plaquetaria

Actividad acelerada del sistema de coagulacin

Aumento del numero de plaquetas

Trastornos hereditarios primarios

-Trastorno reactivo( anemia por deficiencia

de hierro, esplenectoma, cncer, trastornos inflamatorios crnicos) -Trastornos mieloproliferativos(policitemia vera)

-Mutaciones del gen del factor V (factor V de Leiden) -Mutaciones del gen protrombina

Lesin endotelial

Adquiridos (secundarios)

-aterosclerosis -concentraciones altas de lpidos y colesterol en la sangre -tabaquismo

-reposo en cama o inmovilidad prolongados -Anticonceptivos orales y embarazo -Infarto de miocardio -Insuficiencia cardiaca -Cancer -Sindrome de anticuerpos antifosfolipidicos

Por lo general los trombos arteriales se deben a:

Turbulencias y se componen sobre todo de agregados plaquetarios

Los trombos venosos casi siempre se deben a:

Estasis del flujo y estan formados por agregados plaquetarios y complejos de fibrina, resultado de la activacion de la cascada de la coagulacion.

Aumento de la funcin plaquetaria

El aumento de la funcin plaquetaria predispone a: La adhesin de las plaquetas Formacin de cogulos de trombocitos Interrupcin de flujo sanguneo

Entre causas de la funcin plaquetaria incrementada estn:

Aumento de la cifra de plaquetas Trastornos del flujo sanguneo Lesin del endotelio vascular Mayor sensibilidad de las plaquetas a los factores que promueven la adhesividad y la agregacin

Trombosis es el incremento de la cifra de plaquetas superiores a 1000000

El aumento de recuento plaquetario es posible como trastorno reactivo relacionado con:
Anemia por deficiencia de hierro (sobre todo en nios) Esplenectoma Cncer Trastornos inflamatorios crnicos como artritis reumatoide y enfermedad de Crohn

Los trastornos meieloproliferativos como la policitemia vera, inducen la produccin de un exceso de plaquetas lo que predispone a: Trombosis O paradjicamente a hemorragia cuando las plaquetas que se producen con rapidez son defectuosas

Las placas ateroesclerticas alteran el flujo sanguneo, lo que causa lesin endotelial y favorece la adhesin plaquetaria. Las plaquetas que se adhieren a la pared vascular liberan factores de crecimiento que dan lugar a la proliferacin de musculo liso y contribuyen al desarrollo de ateroesclerosis.

El tabaquismo, las concentraciones altas de lpidos y colesterol en sangre, el estrs hemodinmico y la diabetes mellitus predisponen a Lesin vascular

Adhesin plaquetaria
Finalmente a trombosis

Aumento de la actividad coagulante

La formacin de un trombo por la activacin del sistema de coagulacin pueden ser consecuencia de: Trastornos primarios(geneticos) Trastornos secundarios (adquiridos) Que afectan a los componentes de la coagulacin del proceso hemosttico (aumento de los factores pre coagulantes o descenso de los factores anticoagulantes)

Trastornos hereditarios

De las causas heredadas las mas frecuentes son las mutaciones en el gen del factor V y el gen de la protrombina. Cerca del 2 a 5 % de los individuos caucsicos porta una mutacin especifica del factor V (conocida como mutacin de Leiden). Este defecto predispone a trombosis venosa. Es una de las causas mas comunes de tromboembolia primaria y recurrente en el embarazo; tambin se relaciona con desprendimiento placentario y alteracin del crecimiento fetal

El cambio en un solo gen de la protrombina que afecta al 1% a 2% de la poblacin se relaciona con concentraciones elevadas de protrombina y un aumento de casi el triple de la trombosis venosa.

Otro defecto hereditario genera concentraciones altas de homocisteina circulante lo que predispone a trombosis venosa y arterial por activacin de las plaquetas y alteracin de los mecanismos antitromboticos

Trastornos adquiridos

Las alteraciones que predisponen a trombosis adquirida o secundaria son a menudo mltiples. En algunas situaciones como el reposo en cama prolongado y la inmovilidad son muy frecuentes la estasis sangunea y la acumulacin de factores de coagulacin y de plaquetas Los sndromes de hiperviscosidad(p.ej-policitemia) y eritrocitos deformados de la depranosis acentan la resistencia al flujo y provocan xtasis de los vasos pequeos.

La hipercoagulabilidad se relaciona con el consumo de anticonceptivos orales y con el estado hiperestrogenico del embarazo tal vez por aumento de la sntesis de factores de coagulacin y descenso de la sntesis de antitrombina III. La incidencia de ictus tromboembolia e infarto de miocardio es mayor en mujeres que consumen anticonceptivos orales sobre todo en las mayores de 35 aos y en las grandes fumadoras. En el cncer diseminado la liberacin de productos tumorales precoagulantes predispone a la trombosis. El tabaquismo y la obesidad promueve la hipercoagulabilidad

Sndrome antifosfolipidico
Es otra causa de la trombosis venosa y arterial. Es un trastorno que se debe a una familia de anticuerpos dirigidos contra varios fosfolpidos de carga negativa que aumenta la actividad coagulante. Entre las caractersticas mas frecuentes del trastorno destacan: -Trombosis recurrente -Perdida fetal repetida -Trombocitopenia

La trombosis venosa profunda sobre todo de las piernas se observa hasta en el 50% de las personas con el sndrome, la mitad de las cuales desarrolla embolia pulmonar. Las trombosis arteriales son menos frecuentes que las venosas y por lo general se manifiestan con signos de isquemia e infarto. En la mayora de los pacientes con sndrome antifosfolipidico, los fenmenos trombocitos aparecen en forma de episodios aislados. Este trastorno de inicio rpido se denomina sndrome antifosfolipidico catastrfico y posee una elevada tasa de mortalidad.

El tratamiento del sndrome se dirige a la eliminacin o reduccin de factores que predisponen a la trombosis incluida la recomendacin de abandonar el tabaquismo y anticonceptivos orales con estrgeno. El episodio trombotico agudo se trata con anticoagulantes (heparina y warfarina) y supresin inmunitaria en los casos resistentes. Puede administrarse acido acetilsaliclico y anticoagulantes para prevenir trombosis futuras

Trastornos hemorrgicos

Los trastornos hemorrgicos o la alteracin de la coagulacin puede ser el resultado de defectos en cualquiera de los factores que contribuyen a la hemostasia. Es posible que la hemorragia sea consecuencia de alteraciones en el numero de o funcin de las plaquetas, los factores de coagulacin y la integridad de los vasos sanguneos

Trastornos plaquetarios

La hemorragia por transtornos plaquetarios refleja la incapcidad de las plaquetas activadas para lograr hemostasia mediante la formacion de un tapon plaquetario en la pared vascular lesionada.

Trombocitopenia

Es el descenso anormal del numero de plaquetas circulantes a un nivel inferior de 1000000. Cuanto mayor sea la disminucin del recuento plaquetario mayor es el riesgo de hemorragia. La localizacin de la hemorragia en individuos con trombocitopenia son las uniones intercelulares en la vnulas poscapilares

Las localizaciones frecuentes de hemorragia espontanea por trastornos plaquetarios son: -La piel -Y las mucosas de la nariz, boca, tubo digestivo y cavidad uterina. La hemorragia cutnea aparece en forma de reas purpureas de equimosis (purpuras) y hemorragias punteadas (petequias) en zonas declive del cuerpo donde la presin capilar es mayor.

Las principales causas de la trombocitopenia son: -Disminucin de la produccin de plaquetas: es debido a la perdida de la funcin medular que puede ser consecuencia de una anemia congnita o adquirida, tambin se puede ser consecuencia de una infiltracin de la medula sea con clulas cancergenas o por depresin de la medula sea. -Acortamiento de la vida de las plaquetas: se debe a diversos mecanismos inmunitarios y no inmunitarios. -Secuestro esplnico: es posible que la produccin de plaquetas sea normal pero el bazo acumula una cantidad excesiva de ellas. -Dilucin: las transfusiones masivas de sangre o plasma puede ocasionar trombocitopenia por dilucin, ya que la sangre almacenada durante mas de 24hrs no tiene plaquetas viables.

Purpura trombocitopenica hereditaria

Es un trastorno en el cual se producen anticuerpos contra las plaquetas, con la destruccin de estas. El trastorno puede presentarse en ausencia de cualquier factor de riesgo conocido o como problema secuandario a una enfermedad subyacente y como transtorno agudo o cronico.

Casi la mitad de los casos se presenta en forma de trastorno primario agudo en nios y por lo general sigue una infeccin vrica. Se caracteriza por aparicin sbita de petequias y purpura habitualmente se resuelve espontneamente y no requiere tratamiento. Es a menudo un trastorno crnico de los adultos con inicio indicioso que pocas veces sigue a una infeccin. Es una enfermedad de personas jvenes, con una incidencia mxima entre los 18 Y 40 aos de edad con mayor frecuencia en mujeres. Manifestaciones: antecedentes de equimosis, hemorragia gingival, epistaxis, melena y sangrado menstrual anormal

Muchas personas evolucionan bien sin tratamiento. A menudo se administran corticoesteroides como tratamiento inicial, otro tambien es la administracion de inmunoglobulina por via intravenosa.

Trombocitopenia inducida por frmacos

Algunos frmacos como la quinina, la quinidina y ciertos antibiticos que contienen sulfa pueden inducir trombocitopenia. Estos compuestos actan como haptenos que inducen una reaccin antgeno-anticuerpo y la formacin de complejos inmunitarios que provocan destruccin plaquetaria mediante lisis mediada por complemento. En personas con trombocitopenia farmacolgica existe un descenso rpido del recuento de plaquetas. La cifra de plaquetas se eleva con rapidez despus de suspender el frmaco. Tratamiento suspensin inmediata.

Microangiopatas trombticas

Abarca un espectro de sndromes clnicos que incluyen purpura trombocitopenica trombtica (PTT)y sndrome hemoltico -urmico.(SHU) La PTT se relaciona con un conjunto de manifestaciones entre las que destaca fiebre trombocitopenia, anemia hemoltica, insuficiencia renal y alteraciones neurolgicas transitorias. El SHU se vincula con anemia hemoltica y trombocitopenia pero se distingue de la PTT por predominio de insuficiencia renal y ausencia de manifestaciones neurolgicas.

La PTT aparece a cualquier edad pero mas frecuente en mujeres de la cuarta y la quinta dcada. Puede ser crnica y recurrente. Las manifestaciones clnicas consisten en purpura, petequias, hemorragia vaginal y sntomas neurolgicos variables. El tratamiento de urgencia plasmaferesis (procedimiento en el que se retira plasma de la sangre extrada y se repone plasma fresco congelado)

La mayora de veces el SHU en nios y ancianos es consecuencia de una gastroenteritis infecciosa por E. coli La bacteria produce una toxina que lesiona las clulas endoteliales, lo que inicia la activacin y agregacin de las plaquetas. Las personas afectadas suelen presentarse con diarrea sanguinolenta. Con medidas de apoyo y plasmaferesis es posible la recuperacin, pero en casos graves puede haber lesin renal irreversible y muerte.

Disfuncin Plaquetaria

Tambin llamada trombocitopata puede ser el resultado de trastornos hereditarios de la adhesin (enf. De von Willebrand) o defectos adquiridos causados por frmacos, enfermedades u operaciones que incluyan circulacin extracorprea (derivacin cardiopulmonar). La funcin plaquetaria defectuosa tambin es frecuente en la uremia, por productos de desecho no excretados.

La administracin de acido acetilsaliclico y otros AINES es la causa mas frecuente de disfuncin plaquetaria. Ya que el acido acetilsaliclico produce acetilacin irreversible de la actividad de la ciclooxigenasa plaquetaria y por consiguiente afecta la sntesis del TXA2, necesario para la agregacin plaquetaria.

Trastornos de la coagulacin
Los defectos de la coagulacin sangunea pueden deberse a deficiencia o disfuncin de uno o mas factores de la coagulacin. Las deficiencias se deben a: -Enfermedades hereditarias -Sntesis defectuosa -O aumento del consumo de los factores de coagulacin

La hemorragia secundaria a deficiencia de los factores de coagulacin casi siempre se presentan despus de una lesin o un traumatismo. Son frecuentes las equimosis de gran tamao, los hematomas y hemorragias prolongadas en el tubo digestivo o las vas urinarias.

Transtornos hereditarios
Dos de los transtornos hemorragicos hereditarios mas frecuentes son: La hemofilia A Enfermedad de von Willebrand Se deben a defectos en el complejo factor VIII-FvW que se sintetiza en el endotelio y los megacariocitos, es necesario para la adhesion de las plaquetas a la matriz subendotelial del vaso sanguineo.

Enfermedad de von Willebrand

Es un trastorno hemorrgico hereditario relativamente frecuente. Las personas con la enfermedad tienen un defecto compuesto que afecta la funcin plaquetaria y va de coagulacin. Las manifestaciones clnicas incluyen: -Hemorragia espontanea de la nariz, boca y tubo digestivo, flujo menstrual excesivo y prolongacin del tiempo de sangrado en presencia de una cifra normal de plaquetas.

La hemorragia relacionada casi siempre es leve y no suele precisar tratamiento, nicamente evitar el acido acetilsaliclico. Tambin se suele utilizar el acetato de desmopresina se emplea para establecer hemostasia durante procedimientos quirrgicos.

Hemofilia A

Es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X que afecta en especial a los varones, es una enfermedad hereditaria surgi como mutacin del gen del factor VIII.